汪洋　金花　袁蓓蓓　宦紅梅　楊輝　于德華　方海

【摘要】 本篇評(píng)論闡明了我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系相對(duì)于國(guó)際初級(jí)衛(wèi)生保健體系的兩個(gè)獨(dú)特特點(diǎn)：更狹窄的患者人群和業(yè)務(wù)范圍，以及更薄弱的基本醫(yī)療能力。以此為基礎(chǔ)，文章總結(jié)和對(duì)比了20世紀(jì)的兩種最具代表性的，且在全球產(chǎn)生了廣泛影響的兩種與醫(yī)防融合關(guān)系極為密切的整合基本醫(yī)療服務(wù)中的臨床和公共衛(wèi)生部分的理論-實(shí)踐模式：“社區(qū)導(dǎo)向的基本醫(yī)療”模式和“赤腳醫(yī)生”模式。在此基礎(chǔ)上，本文進(jìn)一步結(jié)合于2023年第四季度在上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中觀察到的多項(xiàng)實(shí)際案例，闡述了未來(lái)在我國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，轉(zhuǎn)化和實(shí)施這兩種醫(yī)防融合模式的可行路徑和對(duì)外部條件的需求，并提出了在不同地區(qū)實(shí)施上述模式的原則性建議。

【關(guān)鍵詞】 初級(jí)衛(wèi)生保?。换踞t(yī)療；醫(yī)防融合；赤腳醫(yī)生；社區(qū)導(dǎo)向

【中圖分類號(hào)】 R 161 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0060

Community-oriented Integration of Medicine and Prevention：an Analysis of Theoretical Basis and Contemporary Implementation Pathways

WANG Yang1，2，JIN Hua3，4，5，YUAN Beibei2，HUAN Hongmei6，YANG Hui7，YU Dehua3，4，5*，F(xiàn)ANG Hai2*

1.School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China

2.China Center for Health Development Studies，Peking University，Beijing 100191，China

3.Department of General Practice，Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200090，China

4.Research Center for General Practice，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200090，China

5.Research Center for General Practice and Community Health Development，Shanghai 200090，China

6.Gumei Community Health Center，Minhang District，Shanghai 200237，China

7.School of Public Health and Preventive Medicine，Monash University，Melbourne 3168，Australia

*Corresponding authors：FANG Hai，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：hfang@hsc.pku.edu.cn

YU Dehua，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：ydh1404@sina.com

WANG Yang and JIN Hua are co-first authors

【Abstract】 In this commentary，we elucidate two distinctive characteristics of China's primary health care system relative to the global primary health care framework：a more narrowly defined patient population and scope of services，along with a diminished clinical capacity in primary care. Building upon this foundation，we critically examine and juxtapose the two quintessential theoretical-practical models of the 20th century that are intimately linked with the integration of medication and prevention. They are the "Community-Oriented Primary Care" Model and the "Barefoot Doctor" Model. Additionally，leveraging a series of practical cases observed within Shanghai's primary care settings in the fourth quarter of 2023，we deliberate on viable approaches for adapting and applying these models in China's primary care infrastructure. We further delineate the requisite external conditions for such a transformation and offer targeted recommendations for the deployment of these models across diverse locales.

【Key words】 Primary health care；Primary care；Medication and prevention integration；Barefoot doctor；Community-oriented

迄今為止，醫(yī)防融合這一概念在我國(guó)社會(huì)和醫(yī)療衛(wèi)生體系中的定義、內(nèi)涵和實(shí)施策略仍相對(duì)模糊不清［1］。盡管在整體上，一些研究者已將其所涉及的核心內(nèi)涵初步定義為“醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防服務(wù)的銜接和整合”［2］。但在具體的基層實(shí)踐中，我國(guó)尚缺乏關(guān)于其在社區(qū)層級(jí)的實(shí)踐路徑的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。與之相關(guān)的工作，仍更多地表現(xiàn)為不同地區(qū)和背景下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自發(fā)性的、多樣化的本地探索和嘗試［1］。基于上述背景，本評(píng)論致力于介紹兩種在20世紀(jì)中最具代表性的，著重于在基本醫(yī)療環(huán)境中整合基本醫(yī)療、預(yù)防醫(yī)學(xué)和社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的理論-實(shí)施模式的特點(diǎn)和價(jià)值，并基于我國(guó)目前的實(shí)際情況，對(duì)其實(shí)施路徑和外部需求進(jìn)行分析和討論。

1 我國(guó)基本醫(yī)療體系的特殊背景及其對(duì)基層醫(yī)防融合的影響

醫(yī)防融合這一概念，既是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和發(fā)展中自然生成的一個(gè)前沿概念，也受到了國(guó)際上的“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整合”“初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的整合”等外部理論的潛在影響［3-4］。就基本醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部而言，在國(guó)際上，存在一個(gè)影響較為廣泛的，與之非常接近的鏡像概念，即“整合初級(jí)保健和公共衛(wèi)生”（Integrating Primary Care and Public Health）［3，5］。其理論淵源可以追溯到《阿拉木圖宣言》的主要倡議，即“初級(jí)衛(wèi)生保?。╬rimary health care）應(yīng)當(dāng)成為國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)部分，能夠針對(duì)社區(qū)中的主要醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，并提供全面的初級(jí)保健服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)”［6］。這強(qiáng)調(diào)在以成熟的初級(jí)衛(wèi)生保健體系作為主體的國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系中，與醫(yī)防融合類似的醫(yī)療衛(wèi)生整合服務(wù)應(yīng)由社區(qū)一級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為支點(diǎn)來(lái)開(kāi)展，并以鄰近的居民社區(qū)作為基本目標(biāo)單位。

但在我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制中，鑒于其歷史和社會(huì)背景的獨(dú)特性，兩個(gè)高度凸顯的特殊情況，使得我國(guó)目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體系和國(guó)際上泛指的初級(jí)衛(wèi)生保健體系之間，存在不容忽視的現(xiàn)實(shí)背景差異，并可能對(duì)我國(guó)基層醫(yī)防融合工作的實(shí)施產(chǎn)生根本性的影響。這兩個(gè)特殊情況為：

（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所覆蓋的人群和業(yè)務(wù)較為狹窄。盡管我國(guó)擁有以規(guī)模而論在全世界首屈一指的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，但在我國(guó)目前的醫(yī)療管理體制中，在缺乏基層首診制和穩(wěn)定的上下轉(zhuǎn)診機(jī)制的情況下，大型綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)上是在一個(gè)全國(guó)范圍的開(kāi)放市場(chǎng)內(nèi)，對(duì)全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)進(jìn)行機(jī)構(gòu)間的平行競(jìng)爭(zhēng)和分配［7］。一項(xiàng)全國(guó)調(diào)查顯示，近年首選我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的居民比例最高不到全體居民的60%［8］。這意味著目前我國(guó)的綜合醫(yī)院科室實(shí)際上是以?？茩C(jī)構(gòu)的運(yùn)行形式承攬了至少1/3的基本醫(yī)療服務(wù)，且多是救治社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相對(duì)較高、病情相對(duì)較重的患者的業(yè)務(wù)。這使得我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)在所服務(wù)的人群范圍，以及所服務(wù)人群的臨床需求的范圍上，都較歐美基本醫(yī)療和全科醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)更為狹窄。

（2）基本醫(yī)療服務(wù)資源及能力較為薄弱。與此同時(shí)，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在提供基本醫(yī)療服務(wù)所需的醫(yī)藥資源上也面臨嚴(yán)重限制，不僅表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員（尤其是全科醫(yī)生）的數(shù)量、質(zhì)量和臨床能力的不足，也表現(xiàn)為醫(yī)療設(shè)備、藥品等資源的數(shù)量與質(zhì)量相較綜合醫(yī)院存在顯著差距，進(jìn)而導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床服務(wù)供給范圍同樣顯著窄于歐美全科醫(yī)學(xué)診療機(jī)構(gòu)［9-10］。盡管隨著醫(yī)療改革的持續(xù)進(jìn)行，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源和臨床能力已呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)［11］，但在目前階段，我國(guó)的大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際上仍無(wú)法做到如美國(guó)的以患者為中心的健康之家（Patient Centered Medical Home，PCMH）模式，可滿足當(dāng)?shù)鼐用?5%以上的醫(yī)療衛(wèi)生需求，為患者和居民提供足夠全面和優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)［9，12-13］。

上述兩個(gè)背景情況，使得自上而下的醫(yī)防融合理論在與自下而上的我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體系的現(xiàn)實(shí)情況交匯時(shí)，產(chǎn)生了兩個(gè)不容忽視的復(fù)合性問(wèn)題：

第一，擴(kuò)大醫(yī)防融合服務(wù)的覆蓋人口必然會(huì)面臨急劇增加的資源需求。在我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所服務(wù)的患者人群僅占社會(huì)總患者人群約半數(shù)，且被開(kāi)放的就醫(yī)市場(chǎng)選擇機(jī)制直接剜去了很大一部分重癥、急癥、健康水平較差、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平較高的患者的情況下，基層醫(yī)務(wù)人員較易觸及和為之提供服務(wù)的患者人群（primary care patients）是遠(yuǎn)小于社區(qū)全體居民（community residents）這一最大理論人群的。

例如，盡管近年的各省市公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒等數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)在冊(cè)高血壓患者和糖尿病患者的規(guī)范管理率至2019年已分別上升到74.48%和73.55%，管理人群的高血壓和糖尿病控制率則分別上升到67.72%和63.55%［14］，但就社會(huì)的角度來(lái)看，多項(xiàng)于近年在不同地區(qū)對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行的調(diào)查均顯示，社區(qū)居民反饋其知曉基本公共衛(wèi)生服務(wù)的比例普遍不超過(guò)30%［15-18］。這反映了目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所能觸及的社區(qū)居民依然相對(duì)有限。在該背景下，當(dāng)以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為支點(diǎn)開(kāi)展的、具有醫(yī)防融合特點(diǎn)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)試圖將基本醫(yī)療服務(wù)的理論覆蓋人群由此前的機(jī)構(gòu)患者擴(kuò)大到社區(qū)全體居民時(shí)，必然會(huì)產(chǎn)生隨之而來(lái)的對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源需求的急劇

增加［19-20］。

第二，范圍和質(zhì)量有限的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不足以滿足基層居民的健康需求。從以人為本的全科醫(yī)學(xué)理論視角來(lái)看，就實(shí)現(xiàn)改善健康這一目的而言，在實(shí)踐中，無(wú)論是基于基層還是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都很難僅通過(guò)資源有限的、碎片化的、定向針對(duì)少數(shù)單一疾病的臨床和預(yù)防醫(yī)學(xué)干預(yù)來(lái)有效實(shí)現(xiàn)［21-22］。

如美國(guó)的全科醫(yī)學(xué)要求高績(jī)效的基本醫(yī)療服務(wù)必須具備醫(yī)患合作、團(tuán)隊(duì)合理配置、服務(wù)具有連續(xù)性和全面性等特點(diǎn)，且美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（The U.S. Preventive Services Task Force）推薦的，在美國(guó)的公共醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中強(qiáng)制覆蓋的循證預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)（推薦等級(jí)為A或B）高達(dá)47項(xiàng)［23］。而在我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，目前僅納入了糖尿病、高血壓、肺結(jié)核等少數(shù)疾病的社區(qū)預(yù)防管理［24］，且面臨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源和服務(wù)能力不足的問(wèn)題。

盡管從社會(huì)和政府的角度，上述問(wèn)題可以歸因于我國(guó)和美國(guó)巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距，以及醫(yī)療衛(wèi)生體系傾向于優(yōu)先保障公平性的頂層設(shè)計(jì)，致使我國(guó)社會(huì)和居民無(wú)力負(fù)擔(dān)過(guò)于全面和昂貴的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但是，從患者和居民需求的角度來(lái)看，該情況卻決定了依托我國(guó)目前的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目展開(kāi)的基層醫(yī)防融合服務(wù)，因機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、范圍、資源的限制，而存在很大的可能，在一個(gè)時(shí)期內(nèi)無(wú)法充分地滿足當(dāng)?shù)鼐用竦膶?shí)際看病就醫(yī)需求。這就意味著對(duì)于在這一范圍之外的醫(yī)防融合服務(wù)，必須依賴當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)生和居民自發(fā)的、具有區(qū)域自助性質(zhì)的醫(yī)患協(xié)作去填補(bǔ)。如果缺失了這一部分，則不免會(huì)使矛盾轉(zhuǎn)化為基層臨床服務(wù)和預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)的虛化，基層醫(yī)務(wù)人員在繁冗的業(yè)務(wù)之間的顧此失彼，社區(qū)患者的持續(xù)流失以及整體健康干預(yù)效果的弱化［19-20］。

因此，有別于歐美國(guó)家的“初級(jí)保健-公共衛(wèi)生整合”，在目前階段，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)防融合探索所肩負(fù)的任務(wù)，除表面的“整合服務(wù)”之外，實(shí)質(zhì)上還包含著最為底層和基礎(chǔ)的，促使我國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系向著成熟的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系（即國(guó)際上的初級(jí)衛(wèi)生保健體系）發(fā)展和轉(zhuǎn)化的“奠基”工作，涉及基本醫(yī)療服務(wù)人群的擴(kuò)大，臨床和預(yù)防醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)范圍的擴(kuò)大和能力的提升，以及醫(yī)患協(xié)作的深化和居民參與度的提升。

由此出發(fā)，則對(duì)與之相關(guān)實(shí)踐的理解，既不應(yīng)局限于少數(shù)狹義的、固化的行動(dòng)——如兩慢病的基層臨床診療和社區(qū)預(yù)防、管理的一體化實(shí)踐，也不應(yīng)將其空想為一個(gè)廣義的、脫離實(shí)際情況的理想圖景——如僅依靠資源有限、覆蓋面有限的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)針對(duì)全部的健康風(fēng)險(xiǎn)因素的全面、有效干預(yù)。更現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識(shí)，應(yīng)是將其理解為一系列基于中國(guó)社會(huì)和醫(yī)療衛(wèi)生體制的實(shí)際情況，為滿足居民的健康發(fā)展需求而持續(xù)實(shí)施的，在增強(qiáng)基本醫(yī)療衛(wèi)生體系及其機(jī)能的同時(shí)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中不同層級(jí)的多種資源和機(jī)制進(jìn)行整合性再設(shè)計(jì)，以形成更合理、有效、高效、可復(fù)制的醫(yī)療-衛(wèi)生服務(wù)路徑的實(shí)踐探索，即一張隨著社會(huì)的發(fā)展和時(shí)間的流變，而不斷發(fā)展完善的縱向路線圖。

2 可借鑒的兩種社區(qū)導(dǎo)向的醫(yī)防融合模式

盡管我國(guó)的基層醫(yī)防融合概念，其內(nèi)涵與國(guó)際上的類似概念有所區(qū)別，但若將目標(biāo)聚焦于“增強(qiáng)社區(qū)層級(jí)的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系和機(jī)能”“整合社區(qū)層級(jí)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)”這兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，回顧過(guò)往，確實(shí)可以在此前出現(xiàn)過(guò)的初級(jí)保健和公共衛(wèi)生的諸多整合模式［3］，包括近年不同國(guó)家實(shí)施過(guò)的一些經(jīng)典項(xiàng)目，如澳大利亞的預(yù)防慢性病戰(zhàn)略框架（Preventing Chronic Disease：A Strategic Framework）、荷蘭的林堡心跳項(xiàng)目（Limburg Heartbeat Program）中，找到兩種產(chǎn)生的最早且對(duì)后續(xù)全球不同國(guó)家，尤其是中低收入國(guó)家的此類項(xiàng)目產(chǎn)生過(guò)廣泛影響的理論-實(shí)施模式。

第一種模式，名為“社區(qū)導(dǎo)向的基本醫(yī)療”［25］，其誕生于20世紀(jì)40年代，兩位南非醫(yī)生在一個(gè)貧困部落的醫(yī)療和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的長(zhǎng)年實(shí)踐中，該模式的其特點(diǎn)是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員的日常工作中，將基本醫(yī)療服務(wù)（Primary Care）和公共衛(wèi)生實(shí)踐（Public Health）緊密結(jié)合，并基于社區(qū)和居民首要、實(shí)際的醫(yī)療衛(wèi)生需求，持續(xù)向其提供此類服務(wù)［26］。在此后的半個(gè)世紀(jì)里，這兩位醫(yī)生通過(guò)在南非和以色列的一系列全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)健康臨床和教學(xué)工作，將其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)逐步總結(jié)為系統(tǒng)的理論路徑（表1），并引發(fā)了歐美從業(yè)者普遍的效仿、學(xué)習(xí)和本地應(yīng)用-轉(zhuǎn)化［3，27-28］。

該模式有三個(gè)核心特點(diǎn)：第一，服務(wù)的對(duì)象是雙重的，既包含單一患者，也包含社區(qū)居民整體的健康問(wèn)題和面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素；第二，干預(yù)的方式是雙重的和具有針對(duì)性的，既包含對(duì)個(gè)人的臨床診療，也包含對(duì)社區(qū)主要健康問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)因素的探索和整體干預(yù)；第三，其依靠三種科學(xué)方法實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合，分別是社區(qū)級(jí)別的流行病學(xué)調(diào)查、對(duì)社區(qū)健康問(wèn)題重要程度的優(yōu)先排序方法以及對(duì)主要健康問(wèn)題的可持續(xù)多周期循環(huán)干預(yù)。一言概之：該模式的核心路徑，是通過(guò)自上而下的科學(xué)、系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，將傳統(tǒng)基層醫(yī)生（或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）的工作范圍擴(kuò)大到社區(qū)健康范圍，借助持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的思想［29］，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在社區(qū)級(jí)別所生產(chǎn)的健康效益的額外增值。

第二種模式則于20世紀(jì)60年代誕生于我國(guó)，即“赤腳醫(yī)生”模式其是誕生于中低收入國(guó)家的代表性醫(yī)防融合模式之一，與當(dāng)時(shí)的很多后發(fā)的社會(huì)主義國(guó)家，如蘇聯(lián)、古巴的醫(yī)療服務(wù)模式具有共通之處，又因我國(guó)人口數(shù)量極為龐大，居民極為貧困，且農(nóng)村居民占比高達(dá)80%的獨(dú)特社會(huì)背景，而極具針對(duì)此類環(huán)境的獨(dú)創(chuàng)性和適用性［30-33］。該模式所積累的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，最終在1978年的阿拉木圖會(huì)議上，與其他情況類似的中低收入國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)一道，成為《阿拉木圖宣言》的第七部分，即發(fā)展初級(jí)衛(wèi)生保健的倡議的基礎(chǔ)養(yǎng)分［32，34］。其核心設(shè)計(jì)，可以被概括為迅速地、大量地培養(yǎng)“與人民為一體的醫(yī)生”，并使之與當(dāng)?shù)厝嗣竦纳a(chǎn)實(shí)踐結(jié)合。這些醫(yī)生在普及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主的同時(shí)，也為滿足人民的大部分健康需求而持續(xù)提高醫(yī)療技術(shù)。其所運(yùn)用的很多實(shí)踐設(shè)計(jì)，同樣具有跨越時(shí)代的先進(jìn)性［12，35-38］。在表2中，本文使用了第三次斯塔菲爾德峰會(huì)（Starfield Summit Ⅲ）上提出的“基本醫(yī)療服務(wù)要素框架”［39］對(duì)一些代表性的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了歸納整理，并列出了描述相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐的引文［40-44］。

該模式同樣具有三個(gè)特點(diǎn)：第一，該模式提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)對(duì)象是“貧下中農(nóng)”，在當(dāng)時(shí)，這一概念兼具“大多數(shù)人”（公共衛(wèi)生）和“弱勢(shì)人群”（醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平等）的雙重特點(diǎn)，且個(gè)體和集體（人群）之間的界限較為模糊；第二，其健康干預(yù)的路徑同時(shí)包括便捷、經(jīng)濟(jì)、有效的基本醫(yī)療服務(wù)，以及在基層組織的領(lǐng)導(dǎo)下和當(dāng)?shù)鼐用窆餐_(kāi)展的公共衛(wèi)生活動(dòng)；第三，其整合醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防服務(wù)的方法，主要依賴從當(dāng)?shù)鼐用裰信囵B(yǎng)熱愛(ài)社會(huì)主義事業(yè)和人民群眾的“赤腳醫(yī)生”和衛(wèi)生員，并使其和當(dāng)?shù)鼐用褚煌?，為改善本地的鄉(xiāng)村和居民健康而緊密協(xié)作。因此，該模式所涉及的“融合”概念，重點(diǎn)著落在大量培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員，并構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員和居民的緊密聯(lián)系和彼此互信，通過(guò)促使醫(yī)務(wù)人員和其所服務(wù)的居民在立場(chǎng)、情感、目標(biāo)上趨同，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間以人為本的無(wú)隙協(xié)作，以借助生產(chǎn)關(guān)系上的變革，在社區(qū)和社會(huì)的整體層級(jí)上釋放出足以改善群眾健康的力量。

在表3中，本文在多個(gè)方面對(duì)比了這兩種模式的差異［3，40-44］。從中可以發(fā)現(xiàn)，其設(shè)計(jì)思想存在一定的差異：“社區(qū)導(dǎo)向的基本醫(yī)療”模式更側(cè)重于醫(yī)療衛(wèi)生人員自上而下地改善社區(qū)居民健康的技術(shù)，“赤腳醫(yī)生”模式則更趨近于社區(qū)居民自下而上的，獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的路徑。但過(guò)往的大量歷史事實(shí)確已證明，上述兩種不同的模式都具有在醫(yī)療人力和資源相對(duì)有限、技術(shù)手段相對(duì)不足的社會(huì)環(huán)境和醫(yī)療體系中持續(xù)運(yùn)行并產(chǎn)生顯著的人群健康績(jī)效的潛力和價(jià)值［25-28，40-44］。

3 在基層實(shí)施“社區(qū)導(dǎo)向的基本醫(yī)療”模式的路徑和外部需求

“社區(qū)導(dǎo)向的基本醫(yī)療”的實(shí)施要素，可以被概括為三點(diǎn)：基于為社區(qū)居民服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展社區(qū)醫(yī)防融合工作，通過(guò)以社區(qū)為中心的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究獲得關(guān)鍵證據(jù)和信息，以及基于全面、及時(shí)、準(zhǔn)確的證據(jù)和信息針對(duì)社區(qū)居民的首要健康風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行有效干預(yù)。上述要素與我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的以下三項(xiàng)工作關(guān)系較為緊密：

第一，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目。相較于由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生向簽約居民提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有更強(qiáng)的以社區(qū)為導(dǎo)向而非以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為導(dǎo)向的性質(zhì)［45］。在近年的社區(qū)衛(wèi)生研究中，作者觀察到上海市的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，普遍和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)的一個(gè)特定社區(qū)/村落存在長(zhǎng)期的責(zé)任制服務(wù)關(guān)系。這意味著，只要保證相關(guān)資源充分供給，并在目前的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的職能范圍、工作方式和考核標(biāo)準(zhǔn)上做出適度調(diào)整，在理論上就可以較為順暢地將社區(qū)居民的人群健康、社區(qū)診斷、社區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題干預(yù)等內(nèi)容納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)中。

第二，家庭醫(yī)生和社區(qū)組織、居民的合作。在不久前，對(duì)上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查研究的過(guò)程中，作者注意到一個(gè)積極的萌芽：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生在為所負(fù)責(zé)的社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)，并受到當(dāng)?shù)鼐用裾J(rèn)可的同時(shí)，也被社區(qū)居委會(huì)邀請(qǐng)擔(dān)任了社區(qū)健康委員會(huì)的副主任，并組織當(dāng)?shù)氐木用窈蜕鐓^(qū)醫(yī)務(wù)志愿者在社區(qū)中開(kāi)展了多次公共衛(wèi)生服務(wù)。這反映了在我國(guó)的部分基層社區(qū)，在獲得社區(qū)組織的支持和居民信任的基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是具有和社區(qū)深度結(jié)合，開(kāi)展醫(yī)防融合工作的可能性和潛力的。在此基礎(chǔ)上，“社區(qū)導(dǎo)向的基本醫(yī)療”模式的作用，實(shí)質(zhì)上則是為其提供了一條可能更加科學(xué)的可以提升其改善社區(qū)居民健康效果的可借鑒的路徑。

第三，全科醫(yī)生對(duì)循證實(shí)踐和科學(xué)研究的學(xué)習(xí)?！吧鐓^(qū)導(dǎo)向的基本醫(yī)療”所涉及的社區(qū)診斷、多方集策和可持續(xù)干預(yù)等業(yè)務(wù)內(nèi)容，實(shí)質(zhì)上和醫(yī)學(xué)科研中的循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine）、基于實(shí)踐的研究（practice-based research）、社區(qū)參與式研究（community-based participatory research）等理論，以及橫斷面調(diào)查、定性研究、混合方法研究、小規(guī)模干預(yù)研究、共識(shí)方法等方法是緊密相關(guān)、彼此互補(bǔ)的。從有利于實(shí)踐的角度，上述理論和方法的應(yīng)用，實(shí)質(zhì)上支持了社區(qū)醫(yī)防融合工作的開(kāi)展，使社區(qū)醫(yī)防融合工作可以在情報(bào)信息充分、居民支持配合、干預(yù)流程清晰穩(wěn)健的情況下進(jìn)行，從而增強(qiáng)了實(shí)踐工作的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性［46］。并促使基層醫(yī)務(wù)人員將辯證性思考（critical thinking）、質(zhì)量改進(jìn)理論（quality improvement theory）、循證醫(yī)學(xué)等科學(xué)思維與其日常實(shí)踐深度融合，從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的綜合能力的培養(yǎng)。反之，此類實(shí)踐工作也同樣為科研工作找到了值得研究的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題、研究對(duì)象和內(nèi)容，提升了科研工作的社會(huì)價(jià)值。

但需要強(qiáng)調(diào)的是，實(shí)施該模式也需要具備相應(yīng)的外部條件基礎(chǔ)。該模式在南非的后續(xù)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)顯示，政府的支持是促使該項(xiàng)目成功和可持續(xù)的關(guān)鍵因素，自上而下地驅(qū)使醫(yī)護(hù)人員將上級(jí)問(wèn)責(zé)置于社區(qū)需求之前的管理模式，則是該模式實(shí)施的最主要的阻礙之一［47-48］。此外，就國(guó)際性的歷史經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)而言，VERMEULEN等［49］對(duì)全歐洲全科醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示，在全歐洲范圍內(nèi)，支持該模式實(shí)施的有利條件，包括強(qiáng)有力的國(guó)家醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)生對(duì)固定居民/患者人群的包干（名單）制、醫(yī)生以自營(yíng)為主、醫(yī)生更注重預(yù)防業(yè)務(wù)、處于中低收入國(guó)家、付費(fèi)制度為人頭費(fèi)、擁有電子病歷記錄系統(tǒng)的支持以及處于農(nóng)村或少數(shù)族裔密集的地區(qū)等。MASH等［50］對(duì)該模式在撒哈拉以南非洲地區(qū)的實(shí)施證據(jù)的綜述則顯示，該模式在非洲的實(shí)施曾受到了不同層級(jí)的政府和不同部門之間的配合情況、衛(wèi)生財(cái)政和其他資源對(duì)該模式的支持情況、社區(qū)衛(wèi)生工作者的崗位和薪酬穩(wěn)定性、醫(yī)生對(duì)增加額外工作量的抵制態(tài)度、本地社區(qū)對(duì)該模式的參與度以及信息監(jiān)測(cè)技術(shù)的支持情況等因素的影響。GERVITS等［51］對(duì)該模式在西班牙巴塞羅那的多個(gè)社區(qū)的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，則強(qiáng)調(diào)政府和衛(wèi)生管理部門對(duì)社區(qū)健康事業(yè)的支持力度不足，醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)健康的熱情不足，以及該模式較為漫長(zhǎng)的見(jiàn)效時(shí)間，都可能阻礙該模式的實(shí)施。英國(guó)國(guó)王基金在21世紀(jì)初實(shí)施的一系列試點(diǎn)研究則進(jìn)一步證實(shí)了該模式對(duì)少數(shù)人群的短期健康結(jié)局改善效果可能仍不夠顯著［52］。

有鑒于此，未來(lái)在我國(guó)實(shí)施該模式，在以下方面獲得本地政府、居民和合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分的支持，可能對(duì)其取得成功是至關(guān)重要的：第一，實(shí)施“社區(qū)導(dǎo)向的基本醫(yī)療”模式，實(shí)質(zhì)上是對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象、業(yè)務(wù)和內(nèi)容的范圍擴(kuò)張，因此，其不可避免地會(huì)增加家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)人力、財(cái)務(wù)等資源的需求，這需要獲得當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生管理部門和居民額外的資源支持，并希望通過(guò)未來(lái)當(dāng)?shù)鼐用窦膊∝?fù)擔(dān)的降低加以補(bǔ)償［53］；第二，有效實(shí)施“社區(qū)導(dǎo)向的基本醫(yī)療”的基礎(chǔ)是當(dāng)?shù)鼐用窀叨刃湃魏椭С旨彝メt(yī)生團(tuán)隊(duì)，并有意愿被組織、參與和共同開(kāi)展相關(guān)工作，若非如此，醫(yī)防融合則如“潑水澆沙”，必然事倍功半［5］；第三、該模式對(duì)臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生和管理學(xué)領(lǐng)域的科研技術(shù)和設(shè)備存在客觀需求，因此，需要通過(guò)引入科研人員攜帶相關(guān)設(shè)備參與社區(qū)工作，為其進(jìn)行技術(shù)賦能，如對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展相關(guān)教育培訓(xùn)、開(kāi)發(fā)相關(guān)學(xué)習(xí)資料和直接參加到社區(qū)診斷和干預(yù)工作當(dāng)中。在表4中，本文展示了更多的相關(guān)信息。

4 在基層實(shí)施“赤腳醫(yī)生”模式的路徑和外部需求

相較“社區(qū)導(dǎo)向的基本醫(yī)療”“赤腳醫(yī)生”模式具有更強(qiáng)的社會(huì)醫(yī)學(xué)性質(zhì)。雖然尚未形成一種整體性的理論，但相關(guān)的歷史經(jīng)驗(yàn)已清晰指出，其實(shí)質(zhì)上是一種將貝弗里奇制醫(yī)療體系推向極致的公平性的探索，是對(duì)專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，但福利性、公平性較弱的醫(yī)療衛(wèi)生體系的一種顛覆性的改革和再平衡［40-44］。其實(shí)施路徑可概括為三點(diǎn)：第一，是從技術(shù)和資源富集、服務(wù)人群較窄的醫(yī)療部門向技術(shù)和資源稀缺、服務(wù)人群較寬的醫(yī)療部門轉(zhuǎn)移部分醫(yī)療衛(wèi)生資源，如醫(yī)生、設(shè)備、藥品供應(yīng)下沉；第二，是從基層社會(huì)單位和居民中產(chǎn)生全新的、民本的醫(yī)療資源，如發(fā)展“赤腳醫(yī)生”、衛(wèi)生員和中醫(yī)藥資源；第三，是促使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從被動(dòng)、機(jī)械、滯后的形式向主動(dòng)、人文、預(yù)防的形式轉(zhuǎn)變，從而節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，如“治未病”。

因此，就當(dāng)前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，與跨部門資源轉(zhuǎn)移關(guān)系最為密切的，應(yīng)是通過(guò)醫(yī)聯(lián)體模式促使醫(yī)藥衛(wèi)生資源下沉，并拓展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的基本醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍，以提升基層臨床能力。其表面上雖與醫(yī)防融合聯(lián)系不緊密，但在我國(guó)缺乏“真正的”首診制，致使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要和大型綜合醫(yī)院進(jìn)行基本醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)的平行市場(chǎng)業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)的背景下，卻會(huì)作為“樞紐”和“杠桿”，而首要的影響居民這一醫(yī)療衛(wèi)生體系中的基礎(chǔ)資源，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大型綜合醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)移——在現(xiàn)實(shí)中，如果一位居民根本不相信身邊的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力看好自己的病，那么其就會(huì)減少與該機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，更不太可能參加該機(jī)構(gòu)組織的一些“效果未知”的公共衛(wèi)生活動(dòng)［54］。因此，只有首先提升基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和質(zhì)量，才可能進(jìn)而改善社區(qū)居民和患者對(duì)本地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的依賴和信任，逐步提升其選擇基層首診和參與公共衛(wèi)生服務(wù)的意愿，從而擴(kuò)大社區(qū)醫(yī)防融合服務(wù)的居民覆蓋面并增強(qiáng)其實(shí)施效果。

與產(chǎn)生新的醫(yī)療衛(wèi)生資源關(guān)系較密切的，則是培養(yǎng)本地的社區(qū)衛(wèi)生工作者。作者在上海實(shí)地觀察到，很多家庭醫(yī)生已在其所負(fù)責(zé)的社區(qū)發(fā)展了多名長(zhǎng)期在日常工作中為其提供支持的本地居民志愿者。這反映了在我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)和保留數(shù)量仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的當(dāng)下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是具有通過(guò)建立和完善培養(yǎng)本地社區(qū)衛(wèi)生工作者的機(jī)制，將社區(qū)中有意愿積極參加社區(qū)醫(yī)防融合工作的居民志愿者進(jìn)一步培養(yǎng)為可以穩(wěn)定參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作，且成本相對(duì)可控的兼職社區(qū)衛(wèi)生工作者的可能性的。價(jià)值和意義在于其可以從繁冗的流程工作和文書工作中解放臨床醫(yī)生的一部分時(shí)間，使其更多地投入到對(duì)專業(yè)技術(shù)需求較高的醫(yī)療衛(wèi)生工作當(dāng)中，從而緩解因開(kāi)展醫(yī)防融合工作而引發(fā)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人力資源不足的困境。

與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的轉(zhuǎn)型關(guān)系較為密切的，則是高度重視居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的地位和作用，并提升其健康素養(yǎng)和對(duì)健康管理等健康維持-改善活動(dòng)的參與度。相比注重定向診治疑難重癥的?？漆t(yī)學(xué)，以維護(hù)和改善居民健康為中心的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其最本質(zhì)的特點(diǎn)之一，是其對(duì)醫(yī)學(xué)專家、技術(shù)和設(shè)備的依賴相對(duì)略低，但對(duì)患者和居民自身的生活和行為方式的選擇和暴露的依賴卻很高［55］。這意味著在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，尤其是其預(yù)防干預(yù)部分，改善健康的主要力量更多的蘊(yùn)藏在居民自身的意愿和行動(dòng)當(dāng)中，醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)只是一種間接的外部助力。因此，要以有限的資源和人力成功實(shí)施基層醫(yī)防融合工作，則必然要將實(shí)施此類服務(wù)的主導(dǎo)性和評(píng)價(jià)此類服務(wù)的權(quán)力向社區(qū)/鄉(xiāng)村居民適度轉(zhuǎn)移，從而釋放居民通過(guò)參與和改進(jìn)本地基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐以改善自身健康的意愿和行動(dòng)力，從而促使基層醫(yī)務(wù)人員和基本醫(yī)療體系提供的支持性服務(wù)能夠向居民“自下而上”的實(shí)際健康需求和行為去協(xié)調(diào)和匹配，而非堅(jiān)持傳統(tǒng)專家醫(yī)學(xué)“自上而下”的傳統(tǒng)，在自由就醫(yī)的開(kāi)放市場(chǎng)中，“削足適履”般的一味要求居民和患者服從專家的指導(dǎo)和干預(yù)［56］。

但從歷史經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，該模式也存在三個(gè)主要的“系統(tǒng)瓶頸”：首先，是該模式在人群健康、衛(wèi)生服務(wù)公平的思維下，對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行區(qū)域平衡的努力，可能會(huì)首先對(duì)醫(yī)療資源富集地區(qū)的狹義的、個(gè)人視角的“臨床質(zhì)量”體驗(yàn)產(chǎn)生一定的沖擊和負(fù)面影響；其次，是該模式即便得以成功運(yùn)行，其所能應(yīng)對(duì)的健康-醫(yī)療問(wèn)題，仍以公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)和常見(jiàn)病為主，這可能會(huì)導(dǎo)致在開(kāi)放的自由市場(chǎng)中，很多患者會(huì)因?yàn)閷?duì)基層全科醫(yī)生的臨床技術(shù)不信任，或是具有更加復(fù)雜的就醫(yī)需求，而直接放棄參與到該模式之中；最后，是該模式本身只是一種“上層建筑”，是建立在政府支持下的居民合作醫(yī)保和以社區(qū)為單位的混合付費(fèi)制，以及社區(qū)居民對(duì)該模式的積極擁護(hù)和參與的基礎(chǔ)上的，當(dāng)政府不再支持該模式，且本地居民的參與比很低時(shí)，其經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)便將消滅，并會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系這一“上層建筑”因缺乏“底層支持”而崩塌［40-42］。

因此，如果說(shuō)“社區(qū)導(dǎo)向的基本醫(yī)療”模式更像是一種技術(shù)性的“招式”，旨在拓展社區(qū)醫(yī)防融合服務(wù)的范圍并增強(qiáng)其改善社區(qū)人群健康的能力；“赤腳醫(yī)生”模式則更像是一種增強(qiáng)基本能力的“內(nèi)功”：其需要以政府、社會(huì)和居民對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的支持為基礎(chǔ)，并將外部支持持續(xù)轉(zhuǎn)化為特定區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)在臨床能力、人力資源和居民參與度上的增強(qiáng)，并形成正向循環(huán)。在表5中，本文展示了更多的關(guān)于實(shí)施該模式的相關(guān)信息。

在本篇評(píng)論中，基于我國(guó)基本醫(yī)療體系目前的實(shí)際情況，回顧了歷史上較具借鑒價(jià)值的兩種“醫(yī)防融合模式”的作用和特征，并對(duì)其可能在實(shí)踐中實(shí)施的路徑和條件需求進(jìn)行了闡述。但需要強(qiáng)調(diào)的是，上述內(nèi)容實(shí)質(zhì)上僅是可能支持我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在社區(qū)層級(jí)通過(guò)實(shí)施醫(yī)防融合服務(wù)而改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效的理論路徑和策略。在具備成熟的外部條件的情況下，其可能會(huì)在增加基層醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)的人力資源，擴(kuò)大醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)范圍和改善服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)居民基層首診意愿和對(duì)社區(qū)醫(yī)防融合活動(dòng)的參與度，以及改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿足本地社區(qū)居民實(shí)際需求的能力等方面產(chǎn)生一定的效果和價(jià)值。但是，保證本地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以獲得所需的人力、物力和知識(shí)資源，本地政府醫(yī)療部門和社區(qū)管理機(jī)構(gòu)在管理和組織機(jī)制上為此類服務(wù)提供政策支持，以及可以獲得本地社區(qū)居民的信任和合作等外部條件，仍是支持上述模式在實(shí)踐中產(chǎn)生顯著效果的必要基礎(chǔ)。

就總體而言，相較“社區(qū)導(dǎo)向的基本醫(yī)療”模式和“赤腳醫(yī)生”模式在我國(guó)目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中應(yīng)更易于發(fā)展，因?yàn)楹笳叩膶?shí)施更側(cè)重于對(duì)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人力資源、醫(yī)療服務(wù)的導(dǎo)向和質(zhì)量，以及醫(yī)患合作關(guān)系上進(jìn)行賦能，以改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供以社區(qū)健康為導(dǎo)向的、更加全面和可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生整合服務(wù)的能力。在此基礎(chǔ)之上，前者則可以以社區(qū)/鄉(xiāng)村為單位，進(jìn)一步的通過(guò)將科研技術(shù)、居民參與和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐科學(xué)的結(jié)合，提升基層醫(yī)防融合工作的覆蓋面、有效性、實(shí)用性，以及資源利用效率。二者在實(shí)質(zhì)上，是可以彼此促進(jìn)，并在增強(qiáng)基本醫(yī)療衛(wèi)生體系及其質(zhì)量、擴(kuò)大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍并改善其質(zhì)量，以及提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體績(jī)效等共同目的上實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)的。

有鑒于此，對(duì)于未來(lái)可能開(kāi)展的，基于上述模式的實(shí)踐探索工作，本文提出以下三條原則性建議，以供同行在未來(lái)的相關(guān)工作中參考：

（1）鑒于我國(guó)幅員遼闊，不同地區(qū)的社會(huì)環(huán)境、醫(yī)療資源常存在一定的差異，未來(lái)的探索工作并非一定要“照搬”原始設(shè)計(jì)和流程。相反，汲取這兩種模式中的具有先進(jìn)性的全科醫(yī)學(xué)科學(xué)和人文思想，如優(yōu)先確保開(kāi)展工作所必需的外部資源、著重聯(lián)合和依靠本地社區(qū)居民、對(duì)干預(yù)工作進(jìn)行科學(xué)的設(shè)計(jì)和管理、重視相關(guān)工作對(duì)于本地醫(yī)生和居民而言的實(shí)際可行性和成效等，并將上述思想與本地基本醫(yī)療體系的實(shí)際情況有效結(jié)合，可能更為關(guān)鍵。

（2）對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)較為完善和成熟，資源相對(duì)充裕，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)已深入社區(qū)/鄉(xiāng)村服務(wù)多年，醫(yī)患關(guān)系穩(wěn)定、良好的地區(qū)，可以優(yōu)先嘗試實(shí)施“社區(qū)導(dǎo)向的基本醫(yī)療”模式，以通過(guò)科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)，提升將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源和勞動(dòng)轉(zhuǎn)化為提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各方面的績(jī)效，以及改善社區(qū)居民總體健康水平的效率，并通過(guò)促使基本醫(yī)療體系與社區(qū)居民結(jié)合，基本醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)健康干預(yù)結(jié)合，進(jìn)一步增強(qiáng)本地基本醫(yī)療衛(wèi)生體系及其機(jī)能。

（3）對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生體系仍有待建設(shè)，在資源供給，尤其是人力資源供給上相對(duì)匱乏，或社區(qū)醫(yī)患關(guān)系相對(duì)薄弱的地區(qū)，首先參考“赤腳醫(yī)生”模式的整體或部分路徑，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力、物力和醫(yī)療資源，并爭(zhēng)取當(dāng)?shù)卣途用竦男湃魏椭С?，可能是更加?wù)實(shí)的策略。可以待到本地的基本醫(yī)療體系發(fā)展和成熟到一定程度后，再逐步將醫(yī)防融合的實(shí)施模式向著“社區(qū)導(dǎo)向的基本醫(yī)療”模式調(diào)整和轉(zhuǎn)化。

致謝：作者感謝陳慶奇博士作為同行評(píng)議專家之一為本文提出了多項(xiàng)重要的修改建議和意見(jiàn)，其有效的提升了本文的最終質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：汪洋負(fù)責(zé)文章最初版本的構(gòu)思與設(shè)計(jì)和論文撰寫，并收集與整理了部分研究資料；金花參與了文章最初版本的構(gòu)思，并收集了部分研究資料；袁蓓蓓、楊輝參與了論文的修訂工作，并提出了重要的理論修改建議；宦紅梅參與了研究資料收集工作，并從一線實(shí)踐者的角度為論文提出了基于社區(qū)實(shí)際情況的反饋；于德華、方海負(fù)責(zé)論文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2024-03-12；修回日期：2024-04-26）

（本文編輯：王世越）

*通信作者：方海，教授/博士生導(dǎo)師；E-mail：hfang@hsc.pku.edu.cn

于德華，主任醫(yī)師/博士生導(dǎo)師；E-mail：ydh1404@sina.com

汪洋和金花為共同第一作者