葉鑫,徐麗潔,田靜,江玉

西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,四川 瀘州 646000

血管性癡呆是各種腦血管疾病導(dǎo)致的后天獲得性認(rèn)知功能障礙綜合征,占所有癡呆病例的15%～25%[1-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該病屬“癡呆”“呆病”“善忘”“癡證”“愚癡”“中風(fēng)癡呆病”等范疇,合理配伍風(fēng)藥治療可有良好療效。風(fēng)藥作為開通玄府的核心藥物,具有輕揚(yáng)開泄、善行數(shù)動(dòng)的特性,或運(yùn)氣開郁,或發(fā)散通竅,對(duì)于玄府壅塞不通之證具有良好療效。筆者基于玄府理論,以腦玄府作為切入點(diǎn),分析玄府郁閉與血管性癡呆發(fā)生的相關(guān)性,探討風(fēng)藥在血管性癡呆中的應(yīng)用。

1 玄府概述

玄府一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·水熱穴論》曰：“所謂玄府者,汗空也?！睂⑿?jiǎn)單歸結(jié)于汗孔。后代醫(yī)家對(duì)其縱深發(fā)展,又創(chuàng)造性地提出了概念更為廣泛的“玄微府”“鬼門”“腠理”等。如金元醫(yī)家劉完素的“玄微府”之說,認(rèn)為“玄微府”乃“盡皆有之”,是氣液出入升降的道路門戶。將“汗空”玄府細(xì)化為具有微觀特性、分布更為廣泛的“玄微府”?，F(xiàn)代醫(yī)家王明杰教授認(rèn)為,玄府可有狹義與廣義之分,狹義之玄府,為皮膚之汗孔;廣義之玄府為分布極為廣泛、結(jié)構(gòu)極為細(xì)微的孔道狀結(jié)構(gòu),是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中孫絡(luò)的進(jìn)一步分化,是構(gòu)成人體最微小的結(jié)構(gòu)與功能單位[4]。常富業(yè)等[5]基于玄府既是機(jī)體廣泛存在的最細(xì)小孔道,也是氣、血、津、神機(jī)、液運(yùn)行的最基本通道,提出玄府道論,將玄府的實(shí)質(zhì)內(nèi)化為“孔隙-道-道路”。鄭國慶等[6]將玄府理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理解剖知識(shí)相結(jié)合,認(rèn)為玄府理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)離子通道、微循環(huán)理論存在共性內(nèi)涵。

玄府以通為用,貴開忌闔[7]。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中言：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí),能為用者,皆由升降出入之通利也?！闭Ｉ頎顟B(tài)下,玄府開闔有度,氣機(jī)升降有序,津液運(yùn)行通達(dá),物質(zhì)代謝輸布順利,神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)暢達(dá),從而維持機(jī)體正常生命活動(dòng)?！坝兴]塞者,不能為用也?！比粜铚]塞,郁結(jié)不通,機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)失衡,則氣血津液運(yùn)行緩滯失調(diào),物質(zhì)輸布出現(xiàn)障礙,病理產(chǎn)物不能被正常代謝,引起疾病的發(fā)生發(fā)展。王明杰[8]、羅再瓊等[9]學(xué)者提出,玄府是機(jī)體物質(zhì)信息交流、能量交換的通路,將玄府功能概括為：(1)運(yùn)行氣機(jī),輸布津液;(2)“內(nèi)灌臟腑,外濡腠理”,滲灌津血,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),充養(yǎng)機(jī)體;(3)協(xié)調(diào)機(jī)體物質(zhì)轉(zhuǎn)化,平衡陰陽;(4)“陰平陽秘,精神乃治”,促進(jìn)神機(jī)化生,暢達(dá)神機(jī)。

2 玄府郁閉與血管性癡呆

血管性癡呆為本虛標(biāo)實(shí)之證,病機(jī)為在虛、痰、瘀、風(fēng)、火五大病理因素作用下,腦玄府郁閉,神機(jī)失用[10]。虛則玄府衰竭自閉,神機(jī)生化乏源。玄府之開闔通利有賴于精微物質(zhì)的滲灌。若精、氣、血、津液虧損,則玄府失于濡養(yǎng),衰退萎閉?！拔迮K六腑皆有玄府”,腦亦有玄府?！把?dú)庹?人之神”,氣血經(jīng)腦玄府至髓海,化為元神,使人神識(shí)清明。若腦玄府因虛而滯,氣血宣行不利,髓海虛空,神機(jī)化生無源[11]。實(shí)邪阻滯玄府,神機(jī)交互失常。臟腑虛衰,氣血運(yùn)行失常,致水液蒸騰氣化不足,停留為痰,血液推動(dòng)乏力,阻滯成瘀。痰瘀互結(jié)而成窠囊之證,阻塞腦之玄府。若陰不濟(jì)陽內(nèi)生風(fēng)氣,氣機(jī)逆亂變動(dòng)于內(nèi),交夾痰瘀,來勢(shì)迅猛;若痰瘀形成日久,或又搏結(jié)化熱,玄府更郁[10]?！皻庋?則其中神自清利,而應(yīng)機(jī)能為用也”,腦玄府是神機(jī)交互之樞紐,氣血宣行,神志清利,才可以發(fā)揮主身之活動(dòng)的功用。若腦玄府被痰、瘀、風(fēng)、火類實(shí)邪阻滯,神機(jī)交互之樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)失常,大腦功能急轉(zhuǎn)直下,身之活動(dòng)不利,出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、言語蹇澀、肢體笨拙等表現(xiàn)。

3 風(fēng)藥開玄

風(fēng)藥為具有風(fēng)木屬性的一類藥物,所謂“在天為風(fēng)、在地為木”,此類藥味薄質(zhì)輕,其性升浮發(fā)散,猶如春氣之升發(fā),能夠助行藥勢(shì)?！夺t(yī)學(xué)啟源》以“風(fēng)升生”歸類,即言風(fēng)藥具有生長(zhǎng)、升發(fā)、條達(dá)、舒暢等特性,秉要執(zhí)本以暢通臟腑郁結(jié),調(diào)達(dá)氣血津液[12]。川南玄府學(xué)術(shù)流派立足于玄府學(xué)說,歸結(jié)風(fēng)藥具有“升、散、透、竄、通、燥、動(dòng)”七性[13],風(fēng)藥作用在氣、血、津液、神機(jī),對(duì)于玄府郁閉病證發(fā)揮良效,故有“風(fēng)藥未必盡祛風(fēng),升散透泄用無窮”之論[14]。

風(fēng)藥疏散腦玄府郁結(jié),開玄解郁,其作用機(jī)理有三：一是引經(jīng)報(bào)使。“高巔之上,唯風(fēng)可到?！憋L(fēng)藥質(zhì)地輕薄能引諸藥上行,直達(dá)病所,提高藥物療效。二是調(diào)節(jié)臟腑?！帮L(fēng)氣通于肝”,同氣相求,風(fēng)藥可暢通肝氣,助力于肝之疏泄,安定內(nèi)風(fēng);宣發(fā)汗孔,有助于肺之宣降,發(fā)散外風(fēng)。氣機(jī)疏泄與宣降得宜,脾升胃降,運(yùn)轉(zhuǎn)中焦樞紐,精微生化有源。同時(shí),風(fēng)類藥物與滋補(bǔ)藥物配伍通補(bǔ)兼施,補(bǔ)益虧虛之效更佳。三是祛瘀化痰?！皾駳獯髣?以所勝治之,助甲木上升是也”,風(fēng)藥升發(fā)陽氣,溫化濕邪;走竄之性可舒暢氣機(jī),推動(dòng)氣血運(yùn)行,解郁散結(jié),作用于血瘀根源,消除玄府阻滯。風(fēng)藥善動(dòng),祛邪兼以扶正,虛實(shí)共用,可起治風(fēng)開玄、補(bǔ)虛開玄、祛瘀開玄、化痰開玄的作用。

3.1 治風(fēng)開玄腦為清竅,病多兼風(fēng)邪,陳延之主張從風(fēng)論治腦病[15]。血管性癡呆患者以年老人居多,“年四十而陰氣自半也”,本身易陰不濟(jì)陽,陽亢于內(nèi),而生內(nèi)風(fēng)。內(nèi)風(fēng)又交夾痰瘀,蒙蔽清竅,阻塞腦內(nèi)玄府,認(rèn)知功能障礙加重[16]。

風(fēng)藥祛外風(fēng)、治內(nèi)風(fēng)皆有良效。風(fēng)邪傷人,可分外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)兩端。《諸病源候論》中記載外風(fēng)致?。骸捌錇椴≌?藏于皮膚之間,內(nèi)不得通,外不得泄。其入經(jīng)脈,行于五臟者,各隨臟腑而生病焉。”在外之風(fēng)邪趁人體正氣虧虛,由腠理而入,可侵犯在表之皮膚,在里之經(jīng)絡(luò)、臟腑使人患百病。葉天士認(rèn)為,“火盛水衰,風(fēng)自內(nèi)起,其實(shí)陰虛陽亢為病也”“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動(dòng)”。即內(nèi)風(fēng)源于陰虛陽亢,內(nèi)生風(fēng)氣,致氣機(jī)逆亂。風(fēng)邪作亂,從部位和性質(zhì)來看,最易侵犯腦部。一方面風(fēng)性趨上,而頭為巔頂;另一方面風(fēng)為陽邪,易襲陽位,而頭乃諸陽之會(huì)。外風(fēng)以風(fēng)藥發(fā)散祛邪,由汗而解。風(fēng)藥治療內(nèi)風(fēng)機(jī)理如下,一者風(fēng)氣通于肝,暢達(dá)肝氣,使得逆亂之氣機(jī)上下內(nèi)外通行疏利,開通玄府郁滯,使得氣血暢行于腦玄府。二者蟲類風(fēng)藥治風(fēng)搜剔開玄效彰。如全蝎可“入肝搜風(fēng),走臟腑,行經(jīng)絡(luò)”(《本草便讀》),蜈蚣“其性搜風(fēng),內(nèi)治肝風(fēng)萌動(dòng)”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。王明杰教授在治療腦病時(shí)注重祛風(fēng)類風(fēng)藥與蟲類風(fēng)藥聯(lián)合,祛風(fēng)開玄與搜剔開玄相結(jié)合論治腦病[17],保留追風(fēng)散(《太平惠民和劑局方》)中全蝎、地龍、僵蠶、羌活、白芷、川芎、天麻此七味藥,組成七味追風(fēng)散,并加入麻黃、葛根、石菖蒲等治療血管性癡呆?！兜门浔静荨费匀骸耙磺酗L(fēng)木致病……無不療乎,且引風(fēng)藥達(dá)病所,以掃其根,入降藥暖腎氣,以止其痛?！比p浮之僵蠶上行,消風(fēng)散結(jié);配合下行之地龍,沉降入里,熄風(fēng)通絡(luò)。全方以蟲類風(fēng)藥搜風(fēng)開玄安定內(nèi)風(fēng),祛風(fēng)類風(fēng)藥開發(fā)在表之玄府,使邪有出路,從外而解。玄麗娜等[18]采用小續(xù)命湯治療中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙,有效率為93.5%,方中辛溫風(fēng)藥宣散開發(fā)腦玄府,祛除玄府風(fēng)邪,發(fā)表透里,使邪外出,與益氣溫陽之附子、桂心、人參、甘草,養(yǎng)血調(diào)血之川芎、白芍,清解郁熱之黃芩,共奏扶助正氣、祛除實(shí)邪之功。

3.2 補(bǔ)虛開玄腦玄府缺乏精氣血,衰竭自閉,需補(bǔ)益與開通配合,以恢復(fù)玄府暢通。雖虛則補(bǔ)之,但郁閉較重者,痰瘀凝滯,臟腑功能受損,氣血津液運(yùn)行通路受阻,單用補(bǔ)益之劑易滋膩壅滯不達(dá)效,需補(bǔ)益與開通配合,恢復(fù)玄府暢通。清代傷寒學(xué)家柯韻伯云：“補(bǔ)中之劑,得發(fā)表之品而中自安;益氣之劑,賴清氣之品而氣益倍?！薄蹲x醫(yī)隨筆·證治類》亦指出,調(diào)理、補(bǔ)益脾胃時(shí)宜配伍“發(fā)散表氣之品”,因其具有“運(yùn)補(bǔ)藥之力于周身”的作用。

以風(fēng)藥治療腦玄府虧虛,取“補(bǔ)中以通,以通寓補(bǔ),補(bǔ)虛開玄”之意。載于《東垣試效方》的益氣聰明湯,著眼于益氣健脾,補(bǔ)腎益精填髓。《醫(yī)方集解》言柴胡、葛根、蔓荊子能“入陽明,鼓舞胃氣,上行頭目”。此三味風(fēng)藥秉風(fēng)輕揚(yáng)升發(fā)之性,一者,資助肝脾之氣升浮上行,使得精微物質(zhì)生生不息、運(yùn)轉(zhuǎn)周流,增加黃芪、人參的補(bǔ)益之力;二者,攜領(lǐng)新生之中氣、陰精上行向外布散。風(fēng)藥性升散,恐升發(fā)太過,陽亢而陰不及,故用白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血;濕邪蘊(yùn)久易化熱,郁結(jié)腦玄府,即以黃柏清泄郁熱。風(fēng)藥具有益氣升陽,開玄達(dá)神之功用,暢通衰竭自閉之玄府,使人神清氣爽,耳聰目明。白雪等[19]基于玄府理論,利用風(fēng)藥清輕宣散之性,在益氣聰明湯基礎(chǔ)上加用補(bǔ)氣藥,以葛根、水蛭、石菖蒲等風(fēng)藥為輔,引藥上行,行氣活血,疏通腦絡(luò),使精微物質(zhì)運(yùn)輸條達(dá),補(bǔ)虛營(yíng)腦,開玄醒腦,恢復(fù)腦內(nèi)神機(jī),改善血管性癡呆相關(guān)癥狀。

3.3 祛瘀開玄腦病的發(fā)生與氣血瘀滯緊密相關(guān)。張介賓在《景岳全書》中言：“其人喜忘者,必有蓄血?！鼻迦颂迫荽ㄔ凇堆C論》指出：“心有瘀血,亦令健忘,血在上則濁敝而不明?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸笆杵溲?dú)?令其調(diào)達(dá),而致和平”,又因氣血一體,活血時(shí)注重行氣,行氣活血同施方可祛瘀[20]。瘀血祛除,則氣血條達(dá)。

風(fēng)藥輕揚(yáng)開泄,發(fā)散走竄,開玄府郁結(jié)。王清任創(chuàng)立通竅活血湯,言本方可療“皮里膜外,血瘀阻塞血路”之疾。方中川芎為代表性風(fēng)藥,風(fēng)藥輕揚(yáng)開泄,具有發(fā)散走竄行郁之性,善于祛風(fēng)止痛、行氣活血,“其力上升、下降、外達(dá)、內(nèi)透無所不至”,被譽(yù)為“血中氣藥”,能使行血之品上達(dá)腦之玄府,走而不守也,行瘀以開竅[21]。麝香走竄之性極強(qiáng),不僅可以引藥直入血絡(luò),現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為,其能迅速透過大腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),減輕腦水腫,減少神經(jīng)細(xì)胞凋零,改善缺血缺氧狀態(tài)[22]。赤芍、桃仁、紅花活血通絡(luò),養(yǎng)血而不傷血;黃酒、老蔥、生姜通達(dá)內(nèi)外[23]。王玉麗等[24]遵循化瘀通絡(luò)、益氣活血、開竅醒神的原則,針對(duì)痰瘀導(dǎo)致的腦病,采用通竅活血湯聯(lián)合茴拉西坦進(jìn)行治療,有效率為90.38%。

3.4 化痰開玄痰的產(chǎn)生和阻滯是血管性癡呆發(fā)生的重要因素,陳士鐸在《石室秘錄》中言：“治呆無奇法,治痰即治呆?！薄疤禋庾钍?呆氣最深。”李中梓又在《證治匯補(bǔ)·痰證》中進(jìn)一步指出痰證形成與脾胃有關(guān)[25]。脾胃失調(diào),氣血津液運(yùn)行失司,水濕浸淫玄府,神機(jī)郁閉。

風(fēng)藥辛溫,水濕乃陰邪,得溫則消,辛溫可散濕化痰,調(diào)暢情志;走竄之性又能解閉郁之證,推動(dòng)氣血津液運(yùn)行;又因脾為后天之本,芳香之味可入于脾,芳香醒脾,可開竅通閉,固本培元。清代《醫(yī)學(xué)心悟》言：“有濕痰壅遏者……半夏白術(shù)天麻湯主之?！壁w陽陽[26]以加味半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合多奈哌齊片治療血管性癡呆,在半夏白術(shù)天麻湯原方基礎(chǔ)上,加入石菖蒲、葛根、川芎,有效率為94.29%。

4 結(jié)語

綜上,血管性癡呆發(fā)病多與素體虛弱、風(fēng)火痰瘀入侵有關(guān),屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證,風(fēng)藥可通過補(bǔ)虛、治風(fēng)、祛痰、化瘀治療血管性癡呆,臨床應(yīng)用時(shí)仍需注意血管性癡呆的分型,因人而異,據(jù)證施治。