徐靜靜 施如意 程潔

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科,上海 200433)

肺癌是臨床常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤,其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占85.0%以上[1]。有研究[4]顯示,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,靶向治療、抗血管生成治療及免疫檢查點(diǎn)抑制劑的發(fā)現(xiàn)為NSCLC的治療提供了更多選擇,特別是免疫抑制劑治療使NSCLC患者獲得了更長(zhǎng)久的生存期,以及部分患者獲得持久的臨床療效。不過(guò)一些免疫治療方案可導(dǎo)致患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加,并且由于其驅(qū)動(dòng)基因突變罕見,部分患者在治療過(guò)程中容易出現(xiàn)低氧血癥、肺不張等情況,不利于患者預(yù)后的改善[3]。預(yù)防管理護(hù)理模式是一種新興的護(hù)理模式,其應(yīng)用目的是提高護(hù)理質(zhì)量與改善患者的護(hù)理結(jié)局,應(yīng)用措施通過(guò)集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施,加強(qiáng)對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析,從而促進(jìn)患者康復(fù)[4]。本文旨在探討預(yù)防管理護(hù)理模式對(duì)NSCLC免疫治療患者不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年5月至2022年11月我院收治的NSCLC患者100例,依據(jù)護(hù)理方式不同分為預(yù)防組與對(duì)照組,各50例。預(yù)防組男25例,女25例;年齡(59.87±1.68)歲;體重指數(shù)(20.11±1.19)kg/m2;臨床分期:ⅢB期25例,Ⅳ期25例;受教育年限(15.09±2.11)年。對(duì)照組男26例,女24例;年齡(59.22±2.09)歲;體重指數(shù)(20.48±1.47)kg/m2;臨床分期:ⅢB期26例,Ⅳ期24例;受教育年限(15.87±1.57)年。納入患者均為經(jīng)病理組織確診為NSCLC,具有免疫治療的指征;不具有手術(shù)治療指征;卡氏評(píng)分(KPS)>60分;臨床診斷為ⅢB期或Ⅳ期的NSCLC;意識(shí)清晰,預(yù)計(jì)存活期≥3個(gè)月。排除合并語(yǔ)言交流障礙、溝通障礙、精神障礙的患者;妊娠與哺乳期婦女;合并有高危感染性疾病的患者;臨終患者;失聯(lián)患者;本身有皮膚疾病和免疫聯(lián)合化療的患者;臨床資料大量缺失者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法所有患者均給予免疫治療,包括帕博麗珠單抗(批準(zhǔn)文號(hào):注冊(cè)證號(hào)S20180019,Merck Sharp &Dohme Corp公司)單藥治療,治療觀察2個(gè)周期(每個(gè)周期為4周),兩組的治療方案與治療藥物在整體上一致。對(duì)照組:實(shí)施常規(guī)護(hù)理。預(yù)防組:實(shí)施常規(guī)護(hù)理+預(yù)防管理護(hù)理,具體如下:(1)建立預(yù)防管理護(hù)理模式小組,其中2名循證護(hù)理導(dǎo)師負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo),1名醫(yī)生負(fù)責(zé)醫(yī)療指導(dǎo),1名護(hù)士組長(zhǎng)負(fù)責(zé)人員培訓(xùn),3名成員負(fù)責(zé)與患者及照顧者溝通,同時(shí)參與臨床審查與整改措施,2名成員負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中的質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)匯總與分析等。(2)教會(huì)患者使用自我監(jiān)測(cè)手冊(cè),積極對(duì)手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行宣教與培訓(xùn),在接受免疫治療前停止使用化妝品;積極進(jìn)行認(rèn)知干預(yù),并以小組形式進(jìn)行集體宣教,每周1次,每次30～60 min,干預(yù)內(nèi)容包括肺癌基礎(chǔ)知識(shí)、肺癌家庭護(hù)理、肺癌疼痛管理、免疫治療知識(shí)、心理護(hù)理等。(3)指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練,訓(xùn)練時(shí)要摘取佩戴物品、關(guān)閉通訊設(shè)備,在訓(xùn)練過(guò)程中積極進(jìn)行流程講述,督促檢查患者訓(xùn)練的效果,訓(xùn)練每天2次,每次45 min左右,從而獲得理想的放松效果。(4)積極進(jìn)行團(tuán)體心理干預(yù),每組8～12人,每次45 min左右,每次制定一個(gè)主題及詳細(xì)的計(jì)劃,促使建立良好的護(hù)患關(guān)系;患者介紹團(tuán)體心理干預(yù)的形式,與患者積極進(jìn)行溝通,以抗癌標(biāo)兵的實(shí)例向患者說(shuō)明不良的心理狀態(tài)對(duì)疾病的影響,并對(duì)患者的負(fù)性情緒給予充分理解。

1.3 觀察指標(biāo)護(hù)理后對(duì)患者進(jìn)行總體療效評(píng)價(jià),客觀有效率=[(完全緩解+部分緩解)/總病例數(shù)]×100.0%。在護(hù)理期間記錄患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括皮疹、皮炎、瘙癢、免疫性肺炎等。在護(hù)理期間采用自制依從性量表對(duì)患者進(jìn)行依從性調(diào)查與計(jì)算,依從性=(完全依從+一般依從)/組內(nèi)例數(shù)×100.0%。在護(hù)理前后采用歐洲癌癥研究和治療組織的QLQ-C30生活質(zhì)量核心問(wèn)卷進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià),包括認(rèn)知功能、社會(huì)功能、軀體功能、情緒功能、角色功能等維度,每個(gè)維度分?jǐn)?shù)越高,生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1 客觀有效率對(duì)比預(yù)防組患者完全緩解30例、部分緩解12例、疾病穩(wěn)定5例、疾病進(jìn)展3例,客觀有效率為84.0%;對(duì)照組患者完全緩解20例、部分緩解12例、疾病穩(wěn)定10例、疾病進(jìn)展8例,客觀有效率為64.0%。護(hù)理后,相比對(duì)照組,預(yù)防組的客觀有效率更高(χ2=5.198,P<0.05)。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比預(yù)防組患者出現(xiàn)皮炎1例、瘙癢1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%;對(duì)照組患者出現(xiàn)皮疹2例、皮炎3例、瘙癢2例、免疫性肺炎2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為18.0%。預(yù)防組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.005,P<0.05)。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分變化對(duì)比兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分均高于護(hù)理前,且預(yù)防組更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分,n=50]

2.4 依從性對(duì)比預(yù)防組患者非常依從40例、一般依從10例、不依從0例,依從性為100.0%;對(duì)照組患者非常依從30例、一般依從11例、不依從9例,依從性為82.0%。護(hù)理期間預(yù)防組的護(hù)理依從性顯著高于對(duì)照組(χ2=9.890,P<0.05)。

3 討 論

腫瘤的免疫循環(huán)包括腫瘤細(xì)胞釋放特異性抗原、抗原提呈細(xì)胞提呈抗原、激活T細(xì)胞、T細(xì)胞識(shí)別并殺死腫瘤細(xì)胞,有許多免疫檢查點(diǎn)參與這些過(guò)程。免疫檢查點(diǎn)抑制劑可以阻斷上訴通路,激活特異性T細(xì)胞免疫應(yīng)答,從而發(fā)揮抑癌作用[5]。但是免疫治療的周期比較長(zhǎng),治療費(fèi)用比較貴,且受眾人群也會(huì)得到限制,為此對(duì)于護(hù)理的要求比較高。本文結(jié)果顯示,護(hù)理后預(yù)防組的客觀有效率高于對(duì)照組(P<0.05);護(hù)理期間預(yù)防組的護(hù)理依從性高于對(duì)照組(P<0.05)。表明預(yù)防管理護(hù)理模式在NSCLC免疫治療患者的應(yīng)用能提高客觀有效率,改善患者的護(hù)理依從性。從機(jī)制上分析,預(yù)防管理護(hù)理模式能對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估,然后根據(jù)實(shí)際情況完善護(hù)理方案,從而阻止患者病情進(jìn)展,可在早期對(duì)患者病情的發(fā)展進(jìn)行阻止,從而提高護(hù)理質(zhì)量[6]。

預(yù)防管理護(hù)理模式是臨床比較現(xiàn)代的護(hù)理模式,通過(guò)對(duì)患者護(hù)理期間,給予患者針對(duì)性的護(hù)理措施,加強(qiáng)對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析,對(duì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的預(yù)防,從而減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)NSCLC免疫治療效果的重要指標(biāo),也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要預(yù)后標(biāo)志物。預(yù)防管理護(hù)理模式能夠從患者的需求與實(shí)際情況出發(fā),降低內(nèi)外在負(fù)面因素對(duì)患者造成的負(fù)面刺激,持續(xù)改善患者的生活質(zhì)量[8]。本文結(jié)果顯示,預(yù)防組護(hù)理期間不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05);兩組護(hù)理后的生活質(zhì)量評(píng)分均高于護(hù)理前,且預(yù)防組生活質(zhì)量評(píng)分更高(P<0.05)。預(yù)防管理護(hù)理模式以加強(qiáng)分析患者危險(xiǎn)因素為主,可給予患者針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施,能有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,預(yù)防管理護(hù)理模式在NSCLC免疫治療患者的應(yīng)用能有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生,提高患者的護(hù)理依從性,提高患者的客觀有效率,改善患者的生活質(zhì)量。

利益沖突說(shuō)明/Conflict of Intetests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準(zhǔn)及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通過(guò)同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情同意。