高昕汝,江 瑞,黃馥菡

隨著全球人口老齡化趨勢不斷加劇,由增齡引起的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病正在嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量。血液透析是終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)病人腎臟替代治療的主要方式[1],透析時間超過3個月,每周規(guī)律透析2～3次為維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD),高齡是MHD病人的一大特征[2]。肌少癥是一種以肌肉質(zhì)量、力量或身體功能喪失為特征的退行性疾病[3],在老年MHD病人中的發(fā)病率可達(dá)20%～44%,遠(yuǎn)超年輕病人和普通老年群體[4-5]。肌肉減少不僅會嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,也會增加其跌倒、骨折、再次住院甚至死亡的風(fēng)險[6],而運動干預(yù)是病人應(yīng)對肌肉減少的核心方法[7]。因此,本文通過對老年MHD肌少癥病人的運動相關(guān)研究進(jìn)行綜述,旨在今后為病人提供更有效的運動治療提供參考。

1 影響因素

1.1 年齡

年齡是人體骨骼肌退化的關(guān)鍵生理學(xué)基礎(chǔ),從50歲開始,人體的肌力、肌量每年都有不同程度的下降[8]。世界范圍內(nèi)接受透析治療病人的平均年齡在60～70歲[9],我國MHD病人中肌少癥的總發(fā)生率為13.7%,60歲以上病人的發(fā)生率為33.3%。王亞美等[10]發(fā)現(xiàn)年齡大于60歲的MHD病人發(fā)生肌少癥的風(fēng)險是60歲以下病人的4.04倍,因此醫(yī)護(hù)人員需重點關(guān)注老年MHD病人的肌肉骨骼健康問題。

1.2 營養(yǎng)狀況

肌肉的合成代謝需要營養(yǎng)物質(zhì)的參與,營養(yǎng)缺乏是肌少癥發(fā)生的關(guān)鍵危險因素。Abdulan等[11]認(rèn)為,所有老年MHD病人均存在輕度/中度營養(yǎng)不良。韓曉麗等[12]研究表明,改良定量主觀評估量表評分每增加1分,病人發(fā)生肌少癥的風(fēng)險便增加1.478倍。老年MHD病人由于體力活動減少、胃腸道消化吸收功能減弱以及透析中營養(yǎng)成分不斷丟失,更易合并營養(yǎng)不良[13]。

1.3 活動減少

肌少癥的發(fā)生與活動的減少是雙向關(guān)系,活動的減少會加速機(jī)體骨骼肌肉的萎縮,機(jī)體骨骼肌肉的萎縮又會導(dǎo)致病人運動的缺乏。老年MHD病人普遍存在久坐行為[14],且并發(fā)肌少癥病人的體力活動明顯低于非肌少癥病人[15],這可能與體力活動缺乏導(dǎo)致肌纖維出現(xiàn)失用性萎縮,最終導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生有關(guān)。一項薈萃分析顯示,身體活動的加強(qiáng)可有效預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肌少癥的發(fā)生[16]。即醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)老年MHD肌少癥病人的運動教育,鼓勵其在保證安全的前提下進(jìn)行規(guī)律運動。

2 運動管理

2.1 運動形式

2.1.1 抗阻運動

抗阻運動是通過增加肌纖維的橫截面面積和肌肉質(zhì)量來增強(qiáng)肌肉功能[17],也稱力量訓(xùn)練,主要有自身運動、借助器械運動兩種運動方式。彈力帶已成為病人最常用的抗阻運動器械,這可能與其是一種柔韌性運動,且不易發(fā)生危險有關(guān)[18]。Bennett等[19]使用彩色彈力帶輔助病人訓(xùn)練,不同顏色的彈力帶代表遞進(jìn)的訓(xùn)練難度,以此來激勵病人盡快進(jìn)行每項運動,達(dá)到優(yōu)化運動速度和肌肉力量的目的。目前,老年MHD肌少癥病人最佳抗阻運動方法是自身運動與運動器材相結(jié)合。Gadelha等[20]指導(dǎo)病人借助彈力帶、啞鈴和沙袋進(jìn)行自身運動,最終減少了肌少癥病人數(shù)量。老年MHD肌少癥病人抗阻訓(xùn)練要充分考慮自身耐受以及透析的特殊情況,運動過程中要注意運動強(qiáng)度個性化調(diào)節(jié)和動靜脈瘺側(cè)肢體的保護(hù)。Dong等[21]在病人能耐受的前提下,指導(dǎo)其上肢未治療側(cè)進(jìn)行彈力球運動訓(xùn)練,結(jié)果顯示病人有較高的運動依從性。由此可見,老年MHD肌少癥病人抗阻訓(xùn)練方案要在保證病人安全的前提下合理制定。

2.1.2 有氧運動

有氧運動又稱“心肺功能訓(xùn)練”,是通過有氧代謝提供運動中所需的能量[22],如步行、快走、八段錦、太極拳等[23]。Manfredini等[24]對病人進(jìn)行了基于家庭、簡單、個性化的居家步行訓(xùn)練,指導(dǎo)病人每天2次從低到中等速度步行20 min,并逐漸增加運動強(qiáng)度,結(jié)果病人的步行耐力和生活質(zhì)量均得到明顯改善。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的不斷發(fā)展,移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)嵌入康復(fù)護(hù)理走進(jìn)人們視野。目前研究中多使用計步器鼓勵運動的方式來對病人進(jìn)行干預(yù)。Sheshadri等[25]要求病人佩戴計步器進(jìn)行3個月的每日步行記錄,并且每周根據(jù)前1周的步數(shù)日記制訂下周目標(biāo),指導(dǎo)參與者如何增加每日步數(shù),最終明顯提升了病人的平均日步數(shù)。結(jié)合我國傳統(tǒng)運動的有氧運動也被廣泛應(yīng)用于病人的運動管理。Wang等[26]指導(dǎo)病人在非透析日餐后2 h進(jìn)行八段錦運動,最終病人的身體狀況和生活質(zhì)量均有所改善。綜上所述,單純有氧運動通常是在非透析期間進(jìn)行中低強(qiáng)度運動,是改善老年MHD肌少癥病人的有效措施之一,病人也多可耐受,所以非常適合做老年MHD肌少癥病人的長期訓(xùn)練措施。

2.1.3 混合運動

混合運動訓(xùn)練是阻力、有氧、血流限制和其他類型訓(xùn)練的組合運動。多項研究建議采用混合運動療法來改善老年人的肌肉質(zhì)量、力量和身體表現(xiàn)[27-28]。此運動一般聯(lián)合2種及以上的運動對病人進(jìn)行全身性的訓(xùn)練。方孟等[29]指導(dǎo)病人依次進(jìn)行上肢未透析側(cè)手掌借助彈力球的漸進(jìn)性握力加壓訓(xùn)練、下肢空中踩腳踏車訓(xùn)練以及借助不同重力彩色彈力帶的小腿膝關(guān)節(jié)伸展等練習(xí),使病人的肌肉力量得到明顯改善。有研究為了避免運動過程的單調(diào),鼓勵病人在訓(xùn)練的過程中同時進(jìn)行多種運動訓(xùn)練方案。Frih等[30]指導(dǎo)病人在透析結(jié)束后的18～24 h后依托綜合健身房進(jìn)行特定肌群的抗阻訓(xùn)練,借助騎自行車和跑步機(jī)進(jìn)行有氧練習(xí),并在運動的過程中鼓勵病人盡可能多地進(jìn)行各種各樣的練習(xí),以增加運動過程的趣味性。日本的一項研究為了允許臨時的血管導(dǎo)管進(jìn)入,只要求病人在臥位的狀態(tài)下進(jìn)行下肢自行車有氧運動訓(xùn)練[31]。綜上可知,混合運動方案多樣,實施起來也比較靈活,更容易根據(jù)個人情況制訂個性化的干預(yù)方案。

2.2 運動干預(yù)注意事項

2.2.1 運動干預(yù)時機(jī)

由于病人疾病的特殊性,嚴(yán)格把握最佳干預(yù)時機(jī),是保證病人安全及干預(yù)效果的關(guān)鍵。目前對于老年MHD肌少癥病人最佳運動干預(yù)時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。干預(yù)時機(jī)分為透析期間運動和非透析日居家運動。老年MHD肌少癥病人每周需進(jìn)行2次或3次醫(yī)院透析治療,為臨床規(guī)律運動提供了良好條件[32]。Dong等[21]在研究中選擇透析前1～2 h對病人進(jìn)行運動指導(dǎo),Yabe等[31]是在透析過程中的前2 h完成針對下肢的混合運動訓(xùn)練,以上均報道了較低的運動風(fēng)險發(fā)生率。非透析期間干預(yù)的有效性、依從性和病人安全性會受到極大挑戰(zhàn),但有助于擴(kuò)大這些項目應(yīng)用和增加社區(qū)賦權(quán)[33],即非透析日的運動訓(xùn)練開展也不容忽視。此干預(yù)時機(jī)一般采用運動強(qiáng)度較小的有氧運動,或根據(jù)病人自身情況合理規(guī)律進(jìn)行,干預(yù)方案選擇有很好的靈活性。臨床常借助微信小程序、監(jiān)控手環(huán)及電子跟蹤器等來對病人運動進(jìn)行監(jiān)督和管理[34]。綜上所述,老年MHD肌少癥病人運動干預(yù)時機(jī)建議以透析期間為主,在保證病人安全的前提下,幫助病人建立積極、規(guī)律的運動習(xí)慣。且在充分考慮病人的個體情況和各運動干預(yù)特點的前提下輔以居家運動,鼓勵病人進(jìn)行長期運動。

2.2.2 運動干預(yù)頻率和周期

研究發(fā)現(xiàn),肌少癥發(fā)生率隨著運動時長的增加有降低趨勢[35]。但老年MHD肌少癥病人身體較弱,運動干預(yù)頻率和周期要以病人的安全和耐受程度為前提。不同的運動干預(yù)方法有不同的頻率和周期,大多為每周2～4次,每次20～60 min,干預(yù)12～36周。Moura等[36]開展了一項透析內(nèi)的抗阻運動,病人每周進(jìn)行3次訓(xùn)練,共24周,有效降低了病人的炎癥反應(yīng),增加機(jī)體對鐵的利用度。同樣,Dong等[21]對病人進(jìn)行12周的透析內(nèi)抗阻運動訓(xùn)練,指導(dǎo)病人每周進(jìn)行3次中、高強(qiáng)度的漸進(jìn)式抗阻運動,最終改善了機(jī)體透析充分性(Kt/V)、提高了病人體力活動能力并減輕了全身微炎癥反應(yīng)。相關(guān)循證結(jié)果顯示,建議老年肌少癥病人應(yīng)每天進(jìn)行累計40～60 min運動訓(xùn)練,抗阻運動20～30 min,有氧運動30 min,每周2～3 d,單獨進(jìn)行有氧運動每周5 d,運動時間至少持續(xù)12周,并鼓勵病人保持長期規(guī)律運動[37-38]。方孟等[29]制訂的聯(lián)合運動訓(xùn)練中,每次時長40～60 min,其中抗阻運動18 min,有氧運動15～20 min,12周后病人的肌肉質(zhì)量和營養(yǎng)狀況得到明顯改善。一般認(rèn)為,在病人能夠耐受的情況下,實施運動干預(yù)周期越長,預(yù)期效果越理想。Baggetta等[39]對一項為期6個月的居家步行鍛煉進(jìn)行二次分析發(fā)現(xiàn),當(dāng)試驗周期延長至3.3年,病人步行能力的增加與住院風(fēng)險和死亡率的降低明顯相關(guān)。由此可見,老年MHD肌少癥病人應(yīng)根據(jù)個體情況、運動方式和預(yù)期效果合理選擇干預(yù)頻率,同時鼓勵病人建立長期運動習(xí)慣。

2.2.3 運動干預(yù)強(qiáng)度

指單位時間內(nèi)身體承受的物理或體力負(fù)荷的大小。一般認(rèn)為,運動強(qiáng)度與健康結(jié)果之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系[40-41],與低運動強(qiáng)度相比高運動強(qiáng)度更有助于改善病人的一般狀況。Lopes等[42]通過比較高負(fù)荷和中負(fù)荷的透析內(nèi)阻力訓(xùn)練對病人的影響,發(fā)現(xiàn)高負(fù)荷運動對病人疼痛和身體功能領(lǐng)域的改善效果更好、對降低肌少癥的患病率更有效。中國最新老年骨骼肌減少癥干預(yù)共識[43]提出,進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻運動干預(yù)時,前2周進(jìn)行低強(qiáng)度阻力訓(xùn)練(40%～60% 1RM),若博格感知消耗(RPE)量表得分達(dá)12～14分則單次阻力逐漸增加5%～10% 1RM,最終以中、高強(qiáng)度維持運動計劃;有氧運動訓(xùn)練時運動心率維持在中等強(qiáng)度(最大心率的50%～80%)。但考慮老年MHD肌少癥病人衰弱程度高于一般老年肌少癥病人,為避免高強(qiáng)度鍛煉導(dǎo)致疼痛、害怕受傷、疲勞等一系列運動障礙的出現(xiàn),建議以中、低強(qiáng)度運動對老年MHD肌少癥病人進(jìn)行干預(yù)。研究顯示,血流限制聯(lián)合低強(qiáng)度運動可達(dá)到傳統(tǒng)高強(qiáng)度抗阻運動類似的訓(xùn)練效果,非常適合不建議進(jìn)行高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練的老年MHD肌少癥病人[44]。但相關(guān)研究尚未在老年MHD肌少癥人群開展,其有效性還需進(jìn)一步驗證。老年MHD肌少癥病人常并存多種疾病,合理運動強(qiáng)度的選擇對于病人來說至關(guān)重要。今后研究中,醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師應(yīng)進(jìn)一步探索老年MHD肌少癥病人最有效的運動干預(yù)強(qiáng)度,以助力運動改善效果最大化。

2.3 運動干預(yù)的效果

2.3.1 對軀體功能的影響

老年MHD肌少癥病人軀體功能下降明顯,肌力減退、跌倒會直接影響病人疾病的進(jìn)展,也是透析死亡率增加的主要危險因素。握力、簡易體能狀況量表(SPPB)評分、6 min步行距離等都是評估軀體功能的關(guān)鍵指標(biāo),也是運動干預(yù)有效的直觀指標(biāo)。Moriyama等[45]對病人進(jìn)行了6個月透析內(nèi)阻力訓(xùn)練,作為主要觀察指標(biāo)的SPPB評分得到明顯改善。同樣,Manfredini等[24]在對病人進(jìn)行6個月的居家步行鍛煉后,其6 min步行距離明顯改善,5次坐立時間減少。此外,一項薈萃分析結(jié)果顯示,阻力訓(xùn)練、聯(lián)合訓(xùn)練以及低強(qiáng)度的血流限制訓(xùn)練都足以誘導(dǎo)病人肌肉力量的增加和軀體功能的改善[28]。

2.3.2 對透析充分性的影響

Kt/V是評價透析效率的一個重要指標(biāo),與老年病人長期生存率直接相關(guān)[46]。1998年,Smye等[47]率先發(fā)表了運動對于Kt/V的有益影響。Vogiatzaki等[48]通過6個月透析內(nèi)運動使病人Kt/V明顯提高19%。但García Testal等[49]則表示,運動不能明顯改善病人Kt/V的相關(guān)參數(shù),這可能與研究納入的樣本量有限有關(guān)。未來研究需進(jìn)一步探討老年MHD肌少癥病人進(jìn)行運動干預(yù)對Kt/V的影響,以幫助臨床制訂科學(xué)可行的運動干預(yù)方案。

2.3.3 對生活質(zhì)量的影響

較差的生活質(zhì)量會增加老年MHD肌少癥病人的住院風(fēng)險和死亡風(fēng)險,而運動對于病人身體和心理狀況的有益影響則早已被證實[50]。Chen等[51]通過4周的運動訓(xùn)練明顯改善了病人的健康狀況和日常活動能力,并降低了病人的致殘率。一項系統(tǒng)綜述也表明,有監(jiān)督的運動訓(xùn)練對病人生活質(zhì)量的改善有明顯影響[52]。

3 小結(jié)

老年MHD肌少癥患病率高,高齡、低營養(yǎng)狀況和活動減少等都嚴(yán)重影響病人的肌肉狀況和生活質(zhì)量。隨著全球老齡化進(jìn)程的加快,這將成為該類人群一大健康挑戰(zhàn)。運動康復(fù)不僅可以提高病人生活質(zhì)量,預(yù)防疾病惡化,對運動功能的改善也效果明顯,且病人身體和心理的不良狀況也會有所減輕。國內(nèi)外指南都積極推薦運動康復(fù)作為肌少癥病人治療的首選,相關(guān)研究也證實了運動療法的重要性。目前,關(guān)于老年MHD肌少癥病人的最佳治療策略尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。未來還需要開展更多大樣本、多中心的研究,規(guī)范老年MHD肌少癥病人運動治療方案。