沈 霞，鄧 鑫，秦 平，王宇瀟

（南通市第二人民醫(yī)院，江蘇 南通 226002）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率不斷升高，且逐漸呈年輕化發(fā)展趨勢，嚴重影響女性身心健康?，F(xiàn)階段手術(shù)是乳腺癌常用治療方式的一種，也是最可能達到治愈的方法，而手術(shù)帶來的乳房殘缺、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后化療不良反應(yīng)、預(yù)后未知等可嚴重損害患者心理及生理功能，導致其術(shù)后生活質(zhì)量降低[1]。因此，臨床上不斷強調(diào)乳腺癌患者的術(shù)后護理干預(yù)，而以往臨床護理多強調(diào)術(shù)后觀察、康復活動指導、飲食等生理方面的護理，對患者心理方面的干預(yù)程度不夠，難以促進其順利完成創(chuàng)傷后成長[2]。接納與承諾療法（ACT）強調(diào)接觸當下、正念、接納等與認知之間的聯(lián)系，通過提升患者心理靈活性達到引導其投入有意義、有價值的生活的效果[3]。本院近年來將此療法應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者中，并以2021 年3 月—2023 年3月接收的78 例患者為對象探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021 年3 月—2023 年3 月在本院接受手術(shù)治療的乳腺癌患者中選取78 例，通過電腦數(shù)字表法進行隨機分組，分為對照組和觀察組。對照組39 例，均為女性，病灶部位：左側(cè)18 例，右側(cè)21 例；年齡42～65 歲，平均（53.50±6.53）歲；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期7 例。觀察組39 例，均為女性，病灶部位：左側(cè)17 例，右側(cè)22 例；年齡43～65 歲，平均（54.01±6.55）歲；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期8 例。納入標準：（1）符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021 年版）》[4]中的診斷標準與手術(shù)指征；（2）單側(cè)患?。唬?）同一組手術(shù)醫(yī)師行乳腺切除術(shù)；（4）配合知情同意書簽字。排除標準：（1）合并其他嚴重基礎(chǔ)性疾病、臟器功能障礙；（2）合并其他部位惡性腫瘤；（3）精神疾??；（4）認知、語言交流障礙。此次研究通過本院醫(yī)學倫理會審批，且兩組病灶部位、年齡、TNM 分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組展開常規(guī)術(shù)后護理，術(shù)后嚴密觀察患者，遵醫(yī)囑規(guī)范應(yīng)用相關(guān)藥物治療，并介紹乳腺癌預(yù)后、術(shù)后治療及功能鍛煉的相關(guān)知識，安撫患者不良情緒，予以日?；顒?、飲食等方面的指導。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施ACT 干預(yù)：（1）建立信任關(guān)系。全面了解患者病情檔案，與患者展開親切交流，耐心回答其關(guān)于病情的相關(guān)問題，通過開放式問題了解患者心理、情緒狀態(tài)，與患者討論其當前存在的心理問題，并表示會全力予以幫助，使患者對護理人員的信任感提升。（2）接納。引導患者正確、積極面對疾病，不逃避，可通過“流沙”隱喻引導患者冥想，想象深陷泥沙越掙扎越深陷的場景，使其意識到不良情緒對疾病康復的負面影響。同時，幫助患者回憶以往成功克服困難的經(jīng)歷，促進其正面感知建立，接納患病現(xiàn)實，并指導患者每天進行3 次呼吸放松訓練，5 min/次。（3）認知解離。讓患者意識到一些負面認知并非事實，了解患者產(chǎn)生不良情緒問題的根本原因，引導其將負性想法視作客觀事物，趁機詳細介紹乳腺癌術(shù)后康復、預(yù)后、自我管理的相關(guān)知識，使患者的錯誤、偏差認知解離。同時，引導患者冥想“落葉隨河流漂流”的場景，將負面想法想象為落葉，以平和的心態(tài)面對，不回避、不掙扎。（4）體驗當下，以己為景。引導患者專注此刻的心理活動、周圍環(huán)境，并嘗試平和接受，鼓勵患者接觸室外風景，觀察動、植物，感知美好，進行力所能及的自我照護，主動接受親朋好友的關(guān)心，享受親情、友情的美好。同時，將乳腺癌術(shù)后康復知識手冊發(fā)放給患者，介紹乳腺癌治療最新進展，促進患者抗病信心提升。（5）澄清價值觀。以“你內(nèi)心深處覺得最重要的是什么？”“假如未患乳腺癌，你最想做什么？”等問題為開端，了解患者想要實現(xiàn)的價值，發(fā)放“價值四欄表”，引導患者記錄生活中的積極改變，鼓勵其生活自理、參與力所能及的工作，患者取得一定進步時，及時予以肯定，使其感受到自身價值。（6）承諾行動。幫助患者制定個體化的飲食、運動計劃，與患者共同制定短期、中期及長期目標，引導患者養(yǎng)成正確的行為方式并堅持，為達到目標而努力。

1.3 觀察指標

（1）應(yīng)對方式。干預(yù)前后通過醫(yī)學應(yīng)對問卷（MCQM）了解兩組應(yīng)對方式，量表包括面對（8 個條目）、回避（7 個條目）、屈服（5 個條目）3 個維度，各條目均為1～4 分計分，得分越高，越傾向此應(yīng)對方式。（2）自我接納與創(chuàng)傷后成長水平[5]。干預(yù)前后采用自我接納問卷（SAQ）、簡易創(chuàng)傷后成長量表（PTGI-SF）了解兩組自我接納與創(chuàng)傷后成長水平。SAQ 包含16 個條目，各條目均為1～4 分計分，得分越高，自我接納程度越高[6]；PTGI-SF 共10 個條目，各條目均為0～5 分計分，得分越高，創(chuàng)傷后成長水平越高[7]。（3）負性情緒。干預(yù)前后采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁情緒測定問卷（HADS）了解兩組負性情緒，量表包括7 個抑郁評價項目（HADS-D）、7 個焦慮評價項目（HADS-A），各項目均為0～3分計分，得分越高，抑郁、焦慮程度也越高[8]。（4）生活質(zhì)量。干預(yù)前后采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（FACT-B）了解兩組生活質(zhì)量，量表包括生理狀況（7 個條目）、社會/家庭狀況（7 個條目）、情感狀況（6 個條目）、功能狀況（7 個條目）、附加關(guān)注（9 個條目），各條目均為0～4 分計分，得分越高，生活質(zhì)量越高[9]。（5）護理滿意度。完成干預(yù)后，向患者發(fā)放本院自制的護理滿意度調(diào)查表，指導其當場填寫并收回，統(tǒng)計其滿意情況。量表總分100 分，＞80 分表示非常滿意，60～80 分表示滿意，＜60 分表示不滿意。滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)對方式比較

干預(yù)前，兩組MCQM 各維度評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組面對維度評分均升高（P＜0.05），且觀察組更高（P＜0.05）；回避、屈服維度評分均降低（P＜0.05），且觀察組更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者應(yīng)對方式比較（±s，分）Table 1 Comparison of coping styles between two groups of patients（±s，score）

表1 兩組患者應(yīng)對方式比較（±s，分）Table 1 Comparison of coping styles between two groups of patients（±s，score）

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t P面對t干預(yù)前16.86±2.32 16.84±2.33 0.038 0.970干預(yù)后22.23±2.25 27.84±3.23 8.900 0.000 10.377 17.938--P 0.000 0.000--回避t干預(yù)前22.86±3.35 22.87±3.33 0.013 0.989干預(yù)后16.98±3.23 12.24±3.25 6.460 0.000 7.891 14.267--P 0.000 0.000--屈服t干預(yù)前16.45±2.33 16.43±2.35 0.038 0.970干預(yù)后11.95±2.21 8.68±2.22 6.519 0.000 8.751 14.971--P 0.000 0.000--

2.2 兩組患者自我接納與創(chuàng)傷后成長水平比較

干預(yù)前，兩組SAQ、PTGI-SF 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SAQ、PTGI-SF 評分均升高（P＜0.05），且觀察組更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者自我接納與創(chuàng)傷后成長水平比較（±s，分）Table 2 Comparison of self-acceptance and posttraumatic growth levels between two groups of patients（±s，score）

表2 兩組患者自我接納與創(chuàng)傷后成長水平比較（±s，分）Table 2 Comparison of self-acceptance and posttraumatic growth levels between two groups of patients（±s，score）

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t P干預(yù)前35.56±3.45 35.57±3.47 0.013 0.990 SAQt干預(yù)后46.28±3.37 50.22±3.23 5.284 0.000 13.881 19.312--P 0.000 0.000--干預(yù)前32.21±3.31 32.23±3.32 0.027 0.979 PTGI-SFt干預(yù)后36.68±3.35 42.36±3.33 7.510 0.000 5.528 13.453--P 0.000 0.000--

2.3 兩組患者負性情緒比較

干預(yù)前，兩組HADS 中HADS-D、HADS-A 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組HADS 中HADS-D、HADS-A 評分均降低（P＜0.05），且觀察組更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者負性情緒比較（±s，分）Table 3 Comparison of negative emotions between two groups of patients（±s，score）

表3 兩組患者負性情緒比較（±s，分）Table 3 Comparison of negative emotions between two groups of patients（±s，score）

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t P干預(yù)前17.38±2.19 17.40±2.17 0.041 0.968 HADS-Dt干預(yù)后14.33±2.67 10.43±2.48 6.684 0.000 5.516 13.209--P 0.000 0.000--干預(yù)前16.78±2.51 16.76±2.52 0.035 0.972 HADS-At干預(yù)后12.49±2.27 10.72±2.53 3.252 0.002 7.916 10.563--P 0.000 0.000--

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組FACT-B 各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組FACT-B 各維度評分均升高（P＜0.05），且觀察組更高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）Table 4 Comparison of life quality between two groups of patients（±s，score）

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）Table 4 Comparison of life quality between two groups of patients（±s，score）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與干預(yù)后對照組比較，bP＜0.05。

組別生理狀況時間社會/家庭狀況情感狀況功能狀況附加關(guān)注對照組（n=39）觀察組（n=39）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后16.78±3.22 20.32±3.56a 16.80±3.24 23.45±2.71ab 17.02±2.89 20.43±3.26a 16.99±2.90 22.98±2.78ab 12.34±2.55 15.32±2.45a 12.32±2.57 18.21±2.58ab 14.52±2.55 18.72±3.42a 14.54±2.53 20.36±2.64ab 18.92±3.77 24.52±3.42a 18.94±3.75 29.82±3.42ab

2.5 兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理滿意度是97.44%，比對照組的76.92%高（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理滿意度比較[n（%）]Table 5 Comparison of nursing satisfaction between two groups of patients[n（%）]

3 討論

3.1 乳腺癌患者護理需求與現(xiàn)狀

乳腺癌在女性惡性腫瘤中居首位，近年來此病治療技術(shù)水平不斷提升，患者生存期限也隨之延長。手術(shù)是現(xiàn)階段乳腺癌患者常用且較為有效的一種治療方式，其中常用的為乳腺癌根治術(shù)，可有效切除腫瘤病灶，但術(shù)中操作可對上肢的神經(jīng)、腋窩的淋巴管等產(chǎn)生損傷，致使患者術(shù)后明顯出現(xiàn)上肢活動功能障礙，嚴重降低其生存質(zhì)量。不僅如此，接受乳腺癌根治術(shù)治療后，患者乳房缺損，且需接受后續(xù)的術(shù)后治療，加之擔憂預(yù)后，可導致其產(chǎn)生嚴重的心理負擔，失去疾病管理、自理生活的信心與能力，降低其生活質(zhì)量[10-11]。大量臨床研究均顯示，乳腺癌術(shù)后患者存在明顯的心理障礙，希望水平明顯下降，消極應(yīng)對臨床干預(yù)，不利于術(shù)后康復。因此，臨床上應(yīng)不斷提升對乳腺癌術(shù)后患者心理干預(yù)的重視程度，而以往臨床護理僅給予此類患者基礎(chǔ)性護理及常規(guī)的心理干預(yù)，對患者負性情緒的改善效果不夠理想。以往臨床上對乳腺癌患者實施護理干預(yù)，多從常規(guī)性健康宣教、用藥指導、活動與飲食指導等方面入手，對患者心理的關(guān)注程度不夠，難以有效改善其心理狀態(tài)，總體護理效果不夠理想，因此需進一步探尋針對乳腺癌術(shù)后患者有效的心理干預(yù)方案。

3.2 ACT 干預(yù)在乳腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果

3.2.1 可有效改善患者應(yīng)對方式，促進其自我接納與創(chuàng)傷后成長 本次研究結(jié)果顯示，觀察組MCQM 評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），且觀察組SAQ、PTGI-SF 評分比對照組高（P＜0.05），與蔣維連等[12]的研究相似。提示予以乳腺癌術(shù)后患者ACT 干預(yù)可有效改善其應(yīng)對方式，促進其自我接納與創(chuàng)傷后成長。ACT 干預(yù)由心理學教授海耶斯提出，屬于認知療法的一種，以功能性語境主義為背景，理論基礎(chǔ)為關(guān)系框架理論，強調(diào)情景、癥狀之間的關(guān)聯(lián)性，通過提升心理靈活性改變個體與消極事件間的關(guān)系。對乳腺癌術(shù)后患者實施ACT 干預(yù)時，通過全面了解患者、與其進行交流建立護患信任關(guān)系后，對患者實施多方面干預(yù)，其中接納方面的干預(yù)通過冥想、介紹不良情緒負面影響、回顧克服困難的經(jīng)歷等措施，可引導患者積極面對疾病，不逃避、不屈服；認知解離方面的干預(yù)通過介紹乳腺癌術(shù)后康復知識、引導其平和面對情緒等措施，可促進患者錯誤及偏差認知解離，構(gòu)建正確認知行為；體驗當下方面的干預(yù)通過指導患者親近自我、體驗周圍環(huán)境等措施，可使患者感受到生活的美好，促進其抗病信心提升；澄清價值觀方面的干預(yù)引導患者尋找人生價值，可幫助其樹立新的生活希望；承諾行動通過幫助患者樹立自我管理目標，并引導其為之努力，可使其積極客服障礙。通過以上各方面干預(yù)措施的實施，可使患者正確、積極地面對疾病，順利完成積極心理轉(zhuǎn)變，自我接納病情及現(xiàn)實，促進創(chuàng)傷后成長水平進一步提升。

3.2.2 可有效改善患者負性情緒與生活質(zhì)量 本次研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后HADS 中HADS-D、HADS-A 評分比對照組低（P＜0.05），且觀察組干預(yù)后FACT-B 各維度評分比對照組高（P＜0.05），與肖瑾等[13]的研究相似。提示ACT 干預(yù)應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者可有效改善其負性情緒與生活質(zhì)量。對于乳腺癌患者而言，術(shù)后恢復是一個漫長的過程，此過程中患者面對乳房殘缺、后續(xù)治療副作用、預(yù)后未知等痛苦體驗，長期存在焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重降低其生活質(zhì)量[14-15]。ACT 干預(yù)是與患者建立信任關(guān)系后，在接納方面的干預(yù)注重引導患者接納患病現(xiàn)實，促進其疾病正確感知；在認知解離方面的干預(yù)注重引導患者以平和的心態(tài)面對負面想法，可對其心態(tài)進行調(diào)整、克服負面情緒；在體驗當下方面的干預(yù)注重引導患者感知身邊的美好，促進其心理彈性、抗病信心提升；在澄清價值觀方面的干預(yù)可幫助患者認清自身價值、樹立希望；在承諾行動方面的干預(yù)可使患者主動構(gòu)建并實施自我管理目標，減輕疾病不適癥狀。通過以上各方面干預(yù)措施的實施，可使焦慮、抑郁等負性情緒產(chǎn)生的情感內(nèi)耗、痛苦體驗減少，主動、正確進行病情管理，減輕不良心理、不適癥狀對其生理健康及日常生活的影響，從而達到改善其生活質(zhì)量的效果[16-17]。

3.2.3 可提升患者護理滿意度 本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者護理滿意度是97.44%，比對照組的76.92%高（P＜0.05），提示對乳腺癌術(shù)后患者實施干預(yù)時，應(yīng)用ACT 干預(yù)有助于進一步提升其護理滿意度。大量臨床研究均顯示，乳腺癌術(shù)后患者多處于低落心境中，極易出現(xiàn)恐懼、擔憂等負面情緒，在臨床干預(yù)過程中容易煩躁、發(fā)怒等，極易引發(fā)護患糾紛，致使不良社會影響產(chǎn)生[18-19]。而ACT 干預(yù)充分關(guān)注患者的心理狀態(tài)，強調(diào)護患之間信任關(guān)系的建立，給予患者全面的人文關(guān)懷、認知引導等，可使患者的負面情緒得到有效改善，使其能夠正確配合臨床干預(yù)，進一步提升其對護理人員工作的滿意程度[20]。不僅如此，乳腺癌術(shù)后患者接受ACT 干預(yù)后，其應(yīng)對方式、自我接納與創(chuàng)傷后成長、負面情緒、生活質(zhì)量均得到了明顯的改善，可使其充分感受到此護理方案的獲益程度，進而達到促進其滿意度有效提升的效果。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后患者實施ACT 干預(yù)可有效改善其應(yīng)對方式，促進其自我接納與創(chuàng)傷后成長，并改善其負性情緒及生活質(zhì)量，進一步提高護理滿意度。但此次研究存在樣本量少、未納入相關(guān)客觀性指標等不足，后續(xù)仍需實施進一步研究，以更為客觀地探討乳腺癌術(shù)后患者實施ACT 干預(yù)的臨床價值。