胡以恒,伊力努爾·哈力甫,康曉靜,沈曉峰

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)相關(guān)性血管炎是一組以血清中能檢測(cè)到ANCA為最突出特點(diǎn)的系統(tǒng)性小血管炎,主要累及小血管,但亦可有中等大小動(dòng)脈受累,是臨床最常見(jiàn)的一類(lèi)系統(tǒng)性小血管炎[1]。該病可累及多個(gè)系統(tǒng),包括皮膚、黏膜、眼、耳鼻喉及呼吸、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)等,其中以肺和腎損傷最常見(jiàn),易誤診為呼吸系統(tǒng)疾病[2]。其肺部X線或CT檢查可表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、空洞,少數(shù)患者可伴有胸腔積液,與肺腫瘤、肺結(jié)核易混淆[3]。本文報(bào)告1例ANCA相關(guān)性血管炎,曾于外院誤診為肺結(jié)核瘤,并予以抗結(jié)核治療。本文對(duì)該例臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)ANCA相關(guān)性血管炎的認(rèn)識(shí),以減少誤漏診。

1 病例資料

男,45歲。因下肢紅疹伴潰瘍10 d就診。患者10 d前無(wú)明顯誘因雙側(cè)腳踝處出現(xiàn)散在分布綠豆至黃豆大小紅色丘疹,伴瘙癢不適,搔抓后丘疹頂部破潰、結(jié)痂,皮損面積逐漸擴(kuò)大,累及雙下肢、臀部及雙側(cè)肘部,瘙癢不適較前加重,擬診“血管炎”收入院。患者1年前于外院行“鼻竇炎”手術(shù),術(shù)后病理考慮“不排除肉芽腫樣改變”,見(jiàn)圖1;因術(shù)前篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部腫物于外院行“肺部腫物切除術(shù)”,術(shù)后病理提示肺結(jié)核瘤,見(jiàn)圖2,患者規(guī)律四聯(lián)抗結(jié)核治療至此次入院。有雙眼角膜潰瘍病史2月余。查體:一般狀況可。心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。雙眼結(jié)膜充血,右眼結(jié)膜溶解,左眼周邊角膜可見(jiàn)點(diǎn)狀渾濁,右眼角膜中央可見(jiàn)大面積白色渾濁,角膜潰瘍。皮膚科查體:雙側(cè)肘部、臀部及雙下肢可見(jiàn)密集分布綠豆至黃豆大小丘疹、斑塊,其上可見(jiàn)散在粟粒大小局限性丘疹、丘皰疹,境界欠清,突出皮膚表面,觸之皮溫高于正常,局部皮損上可見(jiàn)血痂及抓痕。入院后查血白細(xì)胞12.19×109/L,中性粒細(xì)胞8.34×109/L,單核細(xì)胞0.86×109/L,嗜酸粒細(xì)胞0.67×109/L;尿蛋白(++),尿酮體(±),尿膽原(+++),尿隱血(++),尿鏡檢紅細(xì)胞20～25/HP;24 h尿蛋白定量1.85 g;抗核抗體(+),顆粒型,抗體效價(jià)1∶320;ANCA(+),抗蛋白酶3抗體IgG型>200.00 RU/mL,抗蛋白酶3抗體(免疫印跡)(+++);結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常。胸腹部CT:肺結(jié)核瘤切除術(shù)后改變,雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊,部分病變內(nèi)厚壁空洞;雙側(cè)腋窩及縱隔內(nèi)多發(fā)增大淋巴結(jié)。頭顱MRI:鼻竇炎術(shù)后改變,全組副鼻竇黏膜增厚;雙側(cè)乳突炎。全身淺表淋巴結(jié)彩色多普勒超聲:左側(cè)頸部、左腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性增生;右側(cè)頸部、右腋窩及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可見(jiàn)。雙膝關(guān)節(jié)X線:雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。皮膚病理檢查提示(右側(cè)肘部)角化過(guò)度,中央潰瘍形成伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),邊緣表皮呈衣領(lǐng)狀,可見(jiàn)膠原纖維經(jīng)表皮穿出,真皮淺深層較多的上皮樣細(xì)胞并見(jiàn)數(shù)個(gè)上皮細(xì)胞肉芽腫,伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),周?chē)梢?jiàn)多核巨細(xì)胞,見(jiàn)圖3。(右側(cè)小腿上)角化過(guò)度,中央潰瘍形成,邊緣表皮呈假上皮瘤樣增生,潰瘍底部可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),見(jiàn)圖4a。免疫組織化學(xué):CD68(+),CD34(-);(右側(cè)小腿下)表皮呈假上皮瘤樣增生,周?chē)梢?jiàn)梭形上皮樣細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞、個(gè)別嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn),見(jiàn)圖4b。腎穿刺病理檢查:光鏡下可見(jiàn)21個(gè)腎小球;2個(gè)小球缺血硬化,其中1個(gè)硬化小球內(nèi)見(jiàn)纖維細(xì)胞新月體;2個(gè)小球內(nèi)見(jiàn)大細(xì)胞新月體,其中1個(gè)小球包氏囊消失;2個(gè)小球內(nèi)見(jiàn)小細(xì)胞新月體;2個(gè)小球內(nèi)見(jiàn)小纖維-細(xì)胞新月體;1個(gè)小球節(jié)段硬化;4個(gè)小球包氏囊擴(kuò)張;腎小球毛細(xì)血管襻開(kāi)放欠佳,彌漫性腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性,小灶狀腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落,可見(jiàn)裸基底膜,部分小管管腔擴(kuò)張,可見(jiàn)少量紅細(xì)胞管型,間質(zhì)片狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并灶狀加重,可見(jiàn)少量嗜酸粒細(xì)胞,小灶狀腎小管萎縮,間質(zhì)纖維化,間質(zhì)水腫,間質(zhì)小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚,見(jiàn)圖5。免疫熒光:IgM(+),毛細(xì)血管襻節(jié)段沉積,λ(+),系膜區(qū)沉積。病理診斷:符合ANCA相關(guān)性腎炎[4-5]。予甲潑尼龍琥珀酸鈉、環(huán)磷酰胺靜脈滴注及調(diào)節(jié)免疫等對(duì)癥治療[2,6],停止抗結(jié)核治療。1個(gè)月后復(fù)診,患者皮疹面積減小,顏色轉(zhuǎn)淡,自覺(jué)雙下肢疼痛及皮疹瘙癢好轉(zhuǎn)。視力較前恢復(fù),可視物,右眼角膜結(jié)膜化,可見(jiàn)白斑及血管翳;左眼瞼無(wú)水腫,結(jié)膜無(wú)充血,角膜透明,周?chē)梢?jiàn)結(jié)膜侵入,角膜邊緣可見(jiàn)白色渾濁及溶解灶,瞳孔圓,對(duì)光反射可。胸部CT:雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊,部分病變內(nèi)厚壁空洞,較前部分縮小;雙側(cè)腋窩及縱隔內(nèi)多發(fā)增大淋巴結(jié),較前部分縮小。

1a.(左側(cè)鼻腔)病灶組織慢性化膿性肉芽腫性炎伴壞死;1b.(左側(cè)鼻甲)病灶組織慢性化膿性肉芽腫性炎伴壞死,間質(zhì)少量肉芽腫形成;ANCA為抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體。

肉芽腫性病變伴壞死,形態(tài)學(xué)符合結(jié)核,周?chē)谓M織機(jī)化,炎細(xì)胞及纖維組織灶片狀增生,肺泡內(nèi)滲出性炎,滲出物以纖維素及中性粒細(xì)胞為主,肺泡上皮反應(yīng)性增生;ANCA為抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體。

ANCA為抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體。

4a.右側(cè)小腿上;4b.右側(cè)小腿下;ANCA為抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體。

ANCA為抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體。

2 討論

2.1 疾病概述

經(jīng)典的ANCA相關(guān)性血管炎包括肉芽腫性多血管炎(GPA)、顯微鏡下多血管炎(MPA)和嗜酸性肉芽腫性多血管炎[7]。但此3種ANCA相關(guān)性血管炎臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制存在一定差異,其中GPA和MPA發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療的相似度較高[8]。ANCA相關(guān)性血管炎臨床表現(xiàn)多樣,皮膚表現(xiàn)有口腔潰瘍、皮疹、紫癜、網(wǎng)狀青斑、潰瘍和壞疽等,常見(jiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、食欲減退、體質(zhì)量下降、關(guān)節(jié)腫痛、肌痛、結(jié)膜炎、神經(jīng)感應(yīng)性或傳導(dǎo)性耳聾、持續(xù)咳嗽、咳痰、周?chē)窠?jīng)病變、血尿和蛋白尿等,心臟及消化道受累較少見(jiàn)[9-10]。

2.2 診斷依據(jù)

臨床上ANCA相關(guān)性血管炎常根據(jù)以下幾方面進(jìn)行診斷:1)軀干及四肢密集分布以潰瘍?yōu)橹鞯钠ふ?皮膚病理表現(xiàn)為上皮細(xì)胞肉芽腫伴中性粒細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。2)多系統(tǒng)受累,a.雙膝關(guān)節(jié)腫痛;b.雙眼角膜潰瘍伴視力下降;c.腎穿刺病理檢查符合ANCA相關(guān)性腎炎,尿蛋白異常;d.CT檢查提示肺部結(jié)節(jié);e.ANCA抗體陽(yáng)性;f.有“鼻息肉”手術(shù)史;g.結(jié)核相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常[11]。

2.3 鑒別診斷

1)抗磷脂抗體綜合征:該病由體內(nèi)抗磷脂抗體介導(dǎo)血栓形成引起,好發(fā)于女性,常見(jiàn)皮膚表現(xiàn)有紫癜、網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、肢端壞疽等,系統(tǒng)癥狀包括深靜脈血栓形成、肺栓塞、病態(tài)妊娠等;皮膚病理表現(xiàn)為小血管血栓形成,后期可出現(xiàn)壞死和繼發(fā)性血管炎。本例為中年男性,實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)抗磷脂抗體,故可排除該病[11]。2)類(lèi)風(fēng)濕性血管炎:該病是一種少見(jiàn)的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期并發(fā)癥,常伴有高效價(jià)類(lèi)風(fēng)濕因子(RF),可累及不同大小血管,根據(jù)受累血管直徑不同可表現(xiàn)為紫癜、網(wǎng)狀青斑潰瘍、肢端壞疽,消化道、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)亦可受累。本例RF及抗環(huán)瓜氨酸肽均陰性,暫不考慮該病。3)青斑性血管病:目前,臨床認(rèn)為該病是一種血管栓塞性皮膚病而非血管炎,好發(fā)于女性,典型癥狀為下肢尤其是踝部的網(wǎng)狀青斑、紫癜、疼痛性潰瘍及愈合后遺留的白色星狀萎縮,典型病理表現(xiàn)為真皮淺層小血管腔內(nèi)透明血栓形成。本例皮疹范圍較大且病理表現(xiàn)與之不符[12]。4)過(guò)敏性紫癜:該病是臨床上相對(duì)常見(jiàn)的一種皮膚小血管炎,好發(fā)于兒童;典型皮膚表現(xiàn)為可觸及性紫癜,最常見(jiàn)于臀部及下肢,可伴有關(guān)節(jié)疼痛、腹痛、消化道出血、腎炎等系統(tǒng)表現(xiàn)。該病病理表現(xiàn)為白細(xì)胞碎裂性血管炎伴管壁IgA、C3沉積。本例皮損范圍大、程度重,既往外院病理檢查未發(fā)現(xiàn)IgA、C3沉積,故排除該病[13]。

2.4 治療及預(yù)后

目前,ANCA相關(guān)性血管炎臨床治療首選糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酸酰胺等聯(lián)合治療,患者預(yù)后多取決于臟器損傷程度[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì),經(jīng)積極早期控制,ANCA相關(guān)性血管炎患者5年生存率約為70%,但其仍然是一種難治愈且易復(fù)發(fā)、病死的疾病[14-15],需要臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,以控制疾病進(jìn)展[16]。

2.5 誤診原因分析及防范措施

1)本例早期僅有呼吸不暢,系統(tǒng)累及癥狀不明顯,加之既往外院就診時(shí)肺部腫物病理抗酸染色陰性,未完善相關(guān)檢查排除結(jié)核感染相關(guān)性疾病,導(dǎo)致誤診。很多呼吸系統(tǒng)疾病患者早期也僅有咳嗽和咳痰等表現(xiàn),故ANCA相關(guān)性血管炎臨床上很難與肺炎和肺結(jié)核相區(qū)分,臨床醫(yī)生如果對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,僅局限在呼吸系統(tǒng)癥狀,便會(huì)按肺炎或肺結(jié)核制訂治療方案,從而造成誤診誤治,甚至對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響,臨床需引起警惕。2)ANCA相關(guān)性血管炎腎臟受累表現(xiàn)為肌酐、尿素進(jìn)行性升高,可見(jiàn)鏡下血尿、蛋白尿、管型尿,少數(shù)患者可因進(jìn)行性腎臟病變導(dǎo)致腎衰竭[17],若接診醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不足,易導(dǎo)致誤診。本例在外院按照“肺結(jié)核瘤”行切除術(shù)后給予抗結(jié)核治療無(wú)效,但結(jié)合患者多系統(tǒng)受累表現(xiàn),應(yīng)高度懷疑ANCA相關(guān)性血管炎[14]。3)本例入院時(shí)皮膚病理無(wú)明顯ANCA相關(guān)性血管炎表現(xiàn),這也是導(dǎo)致其誤診的原因之一,考慮與患者皮膚病理取材陳舊或肉芽腫性改變破壞血管結(jié)構(gòu)有關(guān)[3]。提示臨床遇及ANCA相關(guān)性血管炎患者應(yīng)及時(shí)完善皮膚病理檢查以明確診斷,取材應(yīng)盡量選取患者24 h內(nèi)的新發(fā)皮損。4)由于ANCA相關(guān)性血管炎早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性,病程中多表現(xiàn)為序貫性多系統(tǒng)損傷,如把各系統(tǒng)癥狀分開(kāi)考慮會(huì)造成早期不能及時(shí)做出準(zhǔn)確診斷[4],且部分臨床醫(yī)生診斷思維局限于本科常見(jiàn)疾病,從而忽視對(duì)患者多系統(tǒng)整體病情的考量,易導(dǎo)致誤診[2]。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)ANCA相關(guān)性血管炎的認(rèn)識(shí),對(duì)于既定治療方案,如患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)病情進(jìn)展或其他系統(tǒng)受累癥狀應(yīng)給予高度警惕。

總之,ANCA相關(guān)性血管炎可全身受累,臨床表現(xiàn)不典型,易誤診。臨床如遇可疑該病患者應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)抗體譜檢測(cè),必要時(shí)行病理檢查,以避免或減少其誤診誤治。