【摘要】 目的：研究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石同時合并膽總管結(jié)石的效果，同時探討安全性及有效性。方法：選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肝膽胰外科2018年1月—2022年12月收治的左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者180例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（90例）和對照組（90例）。觀察組的患者使用腹腔鏡左肝切除及膽道鏡取石，對照組的患者采取常規(guī)開腹左肝切除及膽道鏡取石，比較兩組患者相關手術時間、術中出血量、術后患者結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率，比較兩組患者術后下地時間、胃腸道功能恢復時間、術后住院時間及肝功能變化等指標。結(jié)果：觀察組的手術時間長于對照組，其術中出血量少于對照組，術后下地時間、術后胃腸道功能恢復時間、術后住院時間均明顯短于對照組（Plt;0.05）。觀察組術后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和總膽紅素（TBIL）的水平均明顯低于對照組（Plt;0.05）。觀察組圍手術期切口感染、膽漏、膽道出血及肺部感染的發(fā)生率為6.67%（6/90），顯著低于對照組的16.67%（15/90）（Plt;0.05）。術后隨訪顯示，觀察組結(jié)石殘留率為3.33%（3/90），對照組為2.22%（2/90），兩組間結(jié)石殘留率差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡取石治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石可減少手術創(chuàng)傷，加快患者康復，改善肝功能，減少術后并發(fā)癥，取石效果好，安全可靠。

【關鍵詞】 腹腔鏡 膽道鏡 肝內(nèi)膽管結(jié)石 膽總管結(jié)石

Analysis of the Safety and Effectiveness of Laparoscopy Combined with Choledochoscope in the Treatment of Left Intrahepatic Bile Duct Stones with Choledocholithiasis/YE Guohua， JIANG Jihao， YANG Yang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（06）： 018-022

[Abstract] Objective： To study the effect of laparoscopy combined with choledochoscope in the treatment of left intrahepatic bile duct stones with choledocholithiasis， and to explore the safety and effectiveness. Method： A total of 180 patients with left intrahepatic bile duct stones with choledocholithiasis in Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery of Pingxiang People's Hospital from January 2018 to December 2022 were selected for the study and divided into an observation group （90 cases） and a control group （90 cases） according to the random number table method. Patients in the observation group were treated with laparoscopic left hepatectomy combined with choledochoscopy exploration and stone removal， while patients in the control group were treated with conventional open left hepatectomy combined with choledochoscopy exploration. The relevant surgical time， intraoperative blood loss， postoperative stone residue rate， and incidence of complications between two groups of patients were compared. The postoperative time to the ground， gastrointestinal function recovery time， postoperative hospital stay and liver function changes between the two groups of patients were compared. Result： Surgery time in the observation group was longer than that in the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the postoperative time to the ground， recovery time of gastrointestinal function and hospitalization time were significantly shorter than those of the control group （Plt;0.05）. The postoperative levels of alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST） and total bilirubin （TBIL） in the observation group were significantly lower than those in the control group （Plt;0.05）. The incidence of perioperative incision infection， bile leakage， biliary bleeding and pulmonary infection in the observation group was 6.67% （6/90）， significantly lower than 16.67% （15/90） in the control group （Plt;0.05）. Postoperative follow-up showed that the residual rate of stones in the observation group was 3.33% （3/90）， while in the control group it was 2.22% （2/90）. There was no statistically significant difference in the residual rate of stones between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Laparoscopic hepatectomy combined with choledochoscope exploration and lithotomy in the treatment of left intrahepatic bile duct stones with choledocholithiasis can reduce the surgical trauma， promote the rehabilitation of patients， improve the liver function of patients， reduce the occurrence of postoperative complications， and the lithotomy effect and safety are reliable.

[Key words] Laparoscopy Choledochoscope Intrahepatic bile duct stones Choledocholithiasis

First-author's address： Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Pingxiang People's Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.06.005

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科常見的一類疾病，其中以肝左葉膽管結(jié)石最為常見，近年來隨著人們生活方式的變化其發(fā)病率逐漸增加，患者臨床上多表現(xiàn)為明顯的上腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸和胰腺炎等，如果不及時處理，病情進展會出現(xiàn)感染性休克，危及患者生命，目前關于該類疾病的發(fā)病機制尚未完全闡明[1-2]。臨床上左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常同時合并膽總管結(jié)石，既往治療該類疾病多采用開腹肝左葉切除聯(lián)合膽道鏡探查T管引流術，雖然效果確切，但仍存在創(chuàng)傷大、術后恢復慢等缺點[3-4]。目前微創(chuàng)操作技術可用于治療各種臨床疾病，同時效果良好，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應用目前可用于治療各種形式的復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病，臨床研究表明其能夠有效減少患者膽管結(jié)石的殘留[5-6]。然而該技術對術者操作要求較高，圍手術期風險及安全性仍待臨床進一步研究。本次研究主要評估腹腔鏡與膽道鏡技術聯(lián)合用于治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果，分析其臨床療效及安全性，以期提高該類患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中所選取的研究對象為2018年1月—2022年12月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肝膽胰外科收治的左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者共180例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組90例和對照組90例。納入的患者多合并有明顯的上腹痛、梗阻性黃疸病史。納入標準：（1）患者均符合左肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石的診斷標準，并經(jīng)腹部CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查確診；（2）所有患者肝功能分級為正常水平；（3）精神狀態(tài)正常，能順利配合手術相關治療。排除標準：（1）合并明顯手術禁忌證；（2）術后肝內(nèi)膽石癥復發(fā)，肝門旋轉(zhuǎn)強烈，肝門解剖不清，肝門膽道狹窄，肝硬化和門靜脈高壓癥；（3）右肝內(nèi)膽石癥或右肝實質(zhì)萎縮；（4）術后病理證實為膽管惡性病變患者，妊娠期、哺乳期女性。本次研究得到了醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的支持?；颊邔Ρ狙芯恐橥?。

1.2 治療方案

所有患者入院后均完善相關檢查，進一步明確診斷，排除手術禁忌證，由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生進行手術治療。觀察組患者采用腹腔鏡下左肝切除聯(lián)合膽總管切開和膽道鏡探查取石術，患者取頭高腳低仰臥位，麻醉成功后建立CO2氣腹，壓力控制在12～14 mmHg，于臍部建立觀察孔，對于合并膽囊結(jié)石患者首先行腹腔鏡下膽囊切除。如患者結(jié)石主要局限在左肝外葉及膽總管可行腹腔鏡下左肝外葉切除聯(lián)合膽總管切開取石及探查術。逐步離斷肝圓韌帶、左三角韌帶、冠狀韌帶及肝鐮狀韌帶，充分游離暴露肝左葉，采用由前向后、由淺入深的方式逐層離斷肝實質(zhì)，分離至左肝膽管后，用超聲刀切開膽管壁，取出其內(nèi)結(jié)石，遇其他管道予結(jié)扎離斷，充分顯露左肝靜脈并離斷，移除肝組織，創(chuàng)面電凝徹底止血。如結(jié)石廣泛分布于左半肝內(nèi)膽管，則行左半肝切除。對于同時合并膽總管結(jié)石或者肝左葉內(nèi)結(jié)石數(shù)量小于3個、直徑小于1.5 cm的患者采用膽道鏡取石術，腹腔鏡下于膽總管前壁做一長約2 cm縱向切口，置入膽道鏡后使用取石籃取出結(jié)石，反復沖洗取石，直至膽道鏡再次探查確認肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留后縫合肝斷面膽管殘端，膽總管留置適當大小T管后可吸收線縫合固定，術后予以預防感染、補液等對癥治療。對照組患者行開腹肝左葉切除及膽總管切開和膽道鏡探查取石術，對照組患者取仰臥位，麻醉顯效后在肋緣下兩橫指處作反“L”型斜切口，逐層切開皮膚和皮下組織，暴露肝臟。對于合并膽囊結(jié)石患者首先行膽囊切除。如患者結(jié)石主要局限在左肝外葉及膽總管可行左肝外葉切除聯(lián)合膽總管切開取石及探查術。逐步離斷肝圓韌帶、左三角韌帶、冠狀韌帶及肝鐮狀韌帶，充分游離暴露肝左葉，采用由前向后、由淺入深的方式逐層離斷肝實質(zhì)，分離至左肝膽管后，用超聲刀切開膽管壁，取出其內(nèi)結(jié)石，遇其他管道予結(jié)扎離斷，充分顯露左肝靜脈并離斷，移除肝組織，創(chuàng)面電凝徹底止血。如結(jié)石廣泛分布于左半肝內(nèi)膽管，則行左半肝切除。對于同時合并膽總管結(jié)石或者肝左葉內(nèi)結(jié)石數(shù)量小于3個、直徑小于1.5 cm的患者采用膽道鏡取石術，于膽總管前壁做一長約2 cm縱向切口，置入膽道鏡后使用取石籃取出結(jié)石，反復沖洗取石，直至膽道鏡再次探查確認肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留后縫合肝斷面膽管殘端，膽總管留置適當大小T管后可吸收線縫合固定，術后予以預防感染、補液等對癥治療。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 手術指標 記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后下地時間、術后胃腸道功能恢復時間及術后住院時間。

1.3.2 肝功能 兩組患者術前及術后3 d清晨采集空腹肘靜脈血3 mL置于真空試管內(nèi)，于3 000 r/min的離心機內(nèi)離心15 min，收集上層血清1 mL用全自動生化分析儀進行檢測。檢測兩組患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及總膽紅素（TBIL）水平。

1.3.3 并發(fā)癥 兩組均觀察并報告圍手術期并發(fā)癥，主要為切口感染、膽漏、膽道出血和肺部感染。

1.3.4 術后隨訪 兩組患者術后均接受為期3個月的嚴密隨訪，患者在拔除T管前需進行T管造影檢查膽總管及肝內(nèi)膽管內(nèi)有無結(jié)石殘留，記錄所有患者的結(jié)石殘留率。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究中使用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對于呈正態(tài)分布的計量資料，可采用均數(shù)±標準差（x±s）進行表示，使用t檢驗比較其差異性，計數(shù)資料使用率（%）進行描述，采用字2檢驗進行差異分析。Plt;0.05被認為是差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男28例，女62例；年齡范圍45～75歲，平均（51.29±11.09）歲；結(jié)石直徑0.7～1.4 cm，平均（1.04±0.47）cm。對照組男28例，女62例；年齡范圍42～75歲，平均（52.71±12.14）歲；結(jié)石直徑0.8～1.5 cm，平均（1.06±0.51）cm。兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

2.2 兩組手術指標比較

觀察組患者手術時間長于對照組（Plt;0.05），術中出血量少于對照組，術后下地時間、術后胃腸道功能恢復時間及術后住院時間均明顯短于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組肝功能比較

兩組患者術后3 d肝功能指標均明顯降低，同時觀察組患者術后肝功能指標均明顯優(yōu)于對照組患者（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者圍手術期并發(fā)癥以切口感染、膽漏、膽道出血、肺部感染為主，其中切口感染通過加強換藥、膽漏通過引流、肺部感染通過加強排痰抗感染治療、膽道出血通過輸血止血等對癥治療均痊愈。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者（字2=3.628，P=0.035），見表3。

2.5 兩組結(jié)石殘留情況比較

觀察組患者術后經(jīng)T管造影檢查表明有3例患者膽總管內(nèi)有結(jié)石殘留，對照組患者術后經(jīng)T管造影檢查顯示有1例患者膽總管內(nèi)有結(jié)石殘留，1例患者肝內(nèi)膽管有結(jié)石殘留。使用膽道鏡取出剩余結(jié)石。觀察組患者結(jié)石殘留率3.33%（3/90）與對照組2.22%（2/90）比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.528，P=0.309）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指位于左右膽管分叉處上方的膽管結(jié)石，其是我國目前常見的一類膽道系統(tǒng)疾病，隨著病情的進展會出現(xiàn)膽道感染，肝功能損害甚至膽管癌變。有關流行病學統(tǒng)計分析顯示，肝內(nèi)膽管結(jié)石主要存在于左肝，同時該部分患者通常合并有膽總管結(jié)石[7-8]。手術去除病灶是治療該部分患者最有效的方法之一，治療原則是清除病灶、取盡結(jié)石、解除梗阻、糾正狹窄、引流通暢、防止復發(fā)。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石沿受累肝內(nèi)膽管樹呈節(jié)段性分布，且多數(shù)結(jié)石伴有不同程度的肝膽管狹窄，因此患者術后并發(fā)癥的風險較高，同時結(jié)石殘留率和復發(fā)率均較高，相關研究報道顯示患者術后殘石率接近30%[9-10]，因此如何降低患者術后結(jié)石殘留是困擾肝膽外科醫(yī)師的難題。目前微創(chuàng)操作技術可用于治療各種臨床疾病，同時效果良好，腹腔鏡與膽道鏡技術聯(lián)合應用目前可用于治療各種形式的復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病，臨床研究表明其能夠有效減少患者膽管結(jié)石殘留。同時，結(jié)合膽道鏡的應用，克服了手術盲區(qū)，顯著降低肝內(nèi)結(jié)石殘留率[11-12]。

唐彪等[13]采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復雜肝膽管結(jié)石，結(jié)果顯示其能夠促進患者術后康復，減少結(jié)石殘留及復發(fā)。本次研究表明，對左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡下肝切除聯(lián)合膽總管切開及膽道鏡取石，其術后下地時間、術后胃腸道功能恢復時間、術后住院時間均顯著短于對照組，觀察組患者手術時間長于對照組，觀察組術后3 d ALT、AST、TBIL水平均明顯低于對照組。這表明采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術雖然延長了手術時間，但能夠促進患者術后康復和肝功能的恢復。本研究進一步統(tǒng)計患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果表明患者術后并發(fā)癥主要以切口感染、膽漏、膽道出血、肺部感染等為主，觀察組發(fā)生率6.67%低于對照組的16.67%，表明該手術方案有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率。主要是因為降低了手術創(chuàng)傷，患者術后能夠早期下床活動，加速了患者康復，減少了術后住院時間[14-15]。

筆者分析認為，目前治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石所用的方案中，膽道鏡能夠清晰地展示肝內(nèi)外膽管的詳細病變狀態(tài)，其有助于區(qū)分膽管內(nèi)的結(jié)石、腫瘤和異物，觀察膽管黏膜的變化，對可疑病變?nèi)』罱M織或脫落細胞進行病理檢查。在膽道鏡下，使用取石籃、碎石器械、球囊導管克服了常規(guī)設備的盲區(qū)，可提高取石效率，減少了結(jié)石殘留[16-18]。本研究觀察組結(jié)石殘留率為3.33%，對照組為2.22%，兩組間結(jié)石殘留率比較無明顯差異。因此腹腔鏡下行膽道鏡取石術能夠達到與開腹手術相當?shù)男Ч?，雖然腹腔鏡下操作膽道鏡沒有開腹情況下靈活，但選用合適的方法可以達到事半功倍的效果[19-20]，筆者團隊總結(jié)相關經(jīng)驗，對于直徑小于0.5 cm的結(jié)石術中可采用導尿管進行持續(xù)沖洗，直徑0.5～1.5 cm的結(jié)石，可用取石籃提高成功率。對于較大或較難結(jié)石，需使用液電碎石器將結(jié)石粉碎，然后通過沖洗或取石籃取出結(jié)石，以減少殘留結(jié)石。

綜上所述，臨床上對于左肝內(nèi)膽管結(jié)石同時合并膽總管結(jié)石的患者，采用腹腔鏡下肝葉切除聯(lián)合膽道鏡探查取石術能夠減輕手術對患者造成的損傷，加快患者康復，改善肝功能，減少術后并發(fā)癥，取石效果及安全性可靠。

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（收稿日期：2024-01-19） （本文編輯：占匯娟）