Research progress of postoperative self-image disorder in breast cancer patients

CHEN Haibin，WANG Ling，ZHEN Meixin，YAN Huang，LI HuiXiangya School of Nursing，Central South University，Hunan 410013 ChinaCorresponding Author WANG Ling，E-mail：1322788113@qq.com

Keywords breast cancer;self-image;assessment tools;influencing factors;interventions;review;nursing

摘要 對乳腺癌病人術(shù)后自我形象的概念、評估工具、研究現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施進行綜述，以期加強醫(yī)護人員對乳腺癌病人術(shù)后自我形象的關(guān)注，為臨床醫(yī)護人員開展相關(guān)預(yù)防和干預(yù)提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞 乳腺癌;自我形象;評估工具;影響因素;干預(yù)措施;綜述;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.013

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢［1］。隨著乳腺癌篩查的普及和診療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌病人的生存率逐年提高。據(jù)2022年最新癌癥生存統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌病人5年相對生存率已高達90%［2］。目前，手術(shù)、放化療以及激素治療仍是乳腺癌治療的主要方式［3］。但在治療過程中會導致乳房缺失、皮膚損傷、毛發(fā)脫落及患肢水腫等外觀改變，嚴重影響乳腺癌幸存者的自我形象，不僅使乳腺癌幸存者產(chǎn)生焦慮、抑郁、自信心下降、自我形象紊亂等負性情緒，還會影響其生活質(zhì)量、治療依從性及性功能等［4-6］。近年來，國內(nèi)外學者對乳腺癌病人術(shù)后自我形象紊亂的相關(guān)性研究不斷深入。本研究將對乳腺癌術(shù)后病人自我形象的概念、評估工具、現(xiàn)狀、影響因素以及干預(yù)措施進行綜述，以期加強醫(yī)護人員對乳腺癌病人術(shù)后自我形象的關(guān)注，并為臨床醫(yī)護人員開展相關(guān)預(yù)防和干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 自我形象的概念

自我形象又稱身體意象、體象或體像，由Schilder等［7］在1935年首次提出，并將其定義為個體在腦海中對身體外表和功能的整體感覺，且隨著與社會的持續(xù)互動而處于動態(tài)調(diào)節(jié)狀態(tài)。Rzeszutek等［8］認為自我形象是一個多維術(shù)語，包括與個體相關(guān)的思想、情感、行為和信仰。張春興［9］認為自我形象是個體對自我身體特征的主觀性、系統(tǒng)性、綜合性評價，不僅包括個體對自身外表的了解與看法，也包括感知他人對自身外貌的看法。雖然每位學者所理解的自我形象概念不同，但都認為自我形象具有多維性，是個體對自我外表的評價和看法，主要通過觀察他人對自己身體的反應(yīng)以及自我觀察建立。

2 乳腺癌病人術(shù)后自我形象的評估工具

2.1 乳腺癌病人身體意象量表（the Body Image after Breast Cancer Questionnaire，BIBCQ）

該量表由Baxter等［10］于2006年為評估乳腺癌病人身體意象而編制。包括疾病易感性、功能局限性、身體污名、外觀滿意度、透明度、患臂的關(guān)注問題6個維度，共53個條目，采用Likert 5級評分法，不同維度計分方式不同，分值越高表明乳腺癌病人的身體意象水平越低。張勁強等［11］在2014年將其漢化后在乳腺癌病人中進行驗證，測得量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90，6個維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.62～0.87，表明其具有良好的信效度，可用來有效評估乳腺癌術(shù)后病人的身體意象水平。

2.2 乳腺癌病人體像自評問卷（Body Image Self-rating Questionnaire for Breast Cancer，BISQ-BC）

該量表由中國學者Zhou等［12］在2018年基于中國文化背景編制，通過2輪專家函詢并通過橫斷面調(diào)查最終確定7個維度（心理變化、行為改變、手臂功能、性生活改變、角色改變、自我認知及社會變化）共33個條目。采用Likert 5級評分法，分值越高表明乳腺癌病人受自我形象困擾越嚴重。7個維度Cronbach′s α系數(shù)為0.62～0.88，具有較高的內(nèi)部一致性和可靠性。安靖華等［13］使用該量表在406例乳腺癌病人中進行調(diào)查，最終得出該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90，各維度與該量表的Spearman相關(guān)系數(shù)均gt;0.70，此量表具有良好的信效度，可用來多維度測量乳腺癌病人術(shù)后的體像水平。

2.3 新身體意象量表（New Body Image Scale，BIS）

該量表由Biederman等［14］于2020年編制，用于評估乳腺癌病人術(shù)后自我形象變化對其身體、心理以及社會領(lǐng)域的長期影響，也可用于初級保健期間篩查乳腺癌幸存者是否存在自我形象問題。該量表具有較高的內(nèi)部一致性、可靠性以及結(jié)構(gòu)效度。該量表共包括7個條目，每個條目與總量表的Spearman相關(guān)系數(shù)范圍為0.37～0.83。

2.4 乳房切除術(shù)后身體形象量表（The Body Image after Mastectomy Scale，BIMS）

該量表是由Weingarden等［15］于2022年以身體變形障礙癥狀量表為模型編制。可用于全面評估維持和觸發(fā)乳腺癌病人乳房切除術(shù)后自我形象不滿、外觀適應(yīng)不良的相關(guān)信念和行為。該量表包括身體檢查行為、隱藏乳房/胸部外觀行為、體重和外形相關(guān)行為、回避行為、外觀相關(guān)的信念適應(yīng)不良5個維度，共54個條目。分別對每個條目對應(yīng)的癥狀嚴重程度（即頻率和痛苦）進行評分，從“沒問題”～“非常嚴重”分別計0～10分，得出每個癥狀的嚴重性評分，總分為0～54分；還可分別對5個維度癥狀的嚴重程度進行評分，從“非常嚴重～沒問題”分別計0～10分，總分0～50分；得分越高表示乳房切除術(shù)后病人自我形象紊亂癥狀越嚴重。

3 乳腺癌病人術(shù)后自我形象現(xiàn)狀

隨著乳腺癌病人生存期的延長，其對自我形象也越來越重視［6］。有研究顯示，82.86%的乳腺癌病人術(shù)后存在身體意象障礙，且該發(fā)生率略高于發(fā)達國家［16］。加拿大學者Brunet等［4］的一項扎根理論研究顯示，74.8%的乳腺癌病人術(shù)后報告了身體意象障礙，許多病人表示乳腺癌相關(guān)治療使她們變成了有缺陷但沒有吸引力的女人，甚至破壞了她們的身體功能及在社會工作中承擔的身份角色。摩洛哥學者對212例接受乳腺癌治療的病人進行隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，83.0%的乳腺癌病人術(shù)后存在明顯身體意象障礙，87.0%存在焦慮抑郁綜合征，甚至69.3%的病人存在明顯的睡眠障礙［17］。Yan等［18］對中國341例乳腺癌術(shù)后病人進行調(diào)查，結(jié)果顯示75.37%的病人存在性功能障礙、18.48%的病人存在性困擾。巴西學者研究發(fā)現(xiàn)，33%的乳腺癌幸存者在術(shù)后9年以來一直接受身體意象障礙的相關(guān)治療［19］。由此可見，乳腺癌術(shù)后病人自我形象問題在不同國家均面臨著嚴峻挑戰(zhàn)。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注乳腺癌術(shù)后病人的自我形象問題，幫助其積極面對并提高其自我形象。

4 乳腺癌病人術(shù)后自我形象的影響因素

4.1 社會人口學因素

4.1.1 年齡與婚姻狀態(tài)

多項研究顯示，老年乳腺癌病人比年輕乳腺癌病人對治療引起自我形象變化的接受度和自尊更高［20-23］?？赡苡捎谀贻p乳腺癌病人在家庭和社會工作中承擔的角色更多;且對于處在婚姻狀態(tài)、有配偶的年輕女性乳腺癌病人來說，其對自我形象更加看重［20］。因為她們擔心影響日后生育以及配偶不接受其手術(shù)后乳房缺失、有瘢痕的身體，進而影響夫妻感情等。因此，針對上述問題臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)不同年齡的乳腺癌病人給予針對性的心理疏導。同時，對乳腺癌病人的配偶進行相關(guān)教育指導，以達到改善乳腺癌病人自我形象的同時增進夫妻感情。

4.1.2 文化程度

lvarez-Pardo等［23］研究表明，文化程度越低的乳腺癌病人對自我形象的滿意度越高。該結(jié)論與Rezaei等［22］研究結(jié)果不同，其認為女性乳腺癌病人通過文化教育學習到的知識會幫助她們預(yù)測將要面臨的挑戰(zhàn)，但對于文化程度低的女性乳腺癌病人來說，面臨身體形象的持續(xù)變化可能會出現(xiàn)否認或回避行為，甚至加重其心理負擔。因此，建議臨床醫(yī)護人員開展乳腺癌病人文化程度與自我形象之間的關(guān)聯(lián)性研究，旨為乳腺癌病人提供更優(yōu)質(zhì)化服務(wù)。

4.1.3 收入水平與醫(yī)療保險

家庭收入與醫(yī)療保險政策也是影響乳腺癌病人自我形象的重要因素。馬冬花等［16，24］的研究顯示，高收入的家庭以及完善的醫(yī)療保險政策可以幫助乳腺癌病人通過佩戴義乳、定制假發(fā)、乳房重建、接受化妝美容服務(wù)提高自我形象。但我國大部分乳腺癌病人生活在農(nóng)村，經(jīng)濟來源少［25］。Aquil等［21］研究顯示，86%的乳腺癌病人因家庭收入過低影響腫瘤治療進程。因此，建議政府以及更多的志愿者組織、慈善機構(gòu)關(guān)注低收入的乳腺癌病人家庭，并給予個體化幫助。同時，建議未來將義乳和乳房重建等自費項目納入醫(yī)保系統(tǒng)，為乳腺癌病人改善自我形象帶去福音。

4.2 疾病相關(guān)因素

手術(shù)方式是影響乳腺癌術(shù)后病人自我形象的主要因素［25］。多項研究顯示，采取保乳術(shù)治療的乳腺癌病人較接受非保乳術(shù)治療的病人具有更好的身體意象水平［20，25-26］。目前，我國乳腺癌手術(shù)治療多采用改良根治術(shù)［27］，國外則多采用保乳術(shù)，可能與病人意愿、文化背景及術(shù)前教育咨詢等有關(guān)［23］。因此，建議未來在提高醫(yī)療水平的同時，結(jié)合我國文化背景對接受手術(shù)治療的乳腺癌病人進行充分的術(shù)式方案教育指導。此外，放化療以及分子靶向治療等其他治療方式會導致乳腺癌病人出現(xiàn)脫發(fā)、體重增加或減輕的現(xiàn)象，并可能誘發(fā)皮膚毒性反應(yīng)，如皮膚色素沉著、指甲變色、毛囊炎等，此類不良后果均會影響乳腺癌術(shù)后病人的自我形象滿意度［22-23，25］。因此，在治療前應(yīng)對病人做好健康宣教，提前做好心理建設(shè)并指導其管理因治療所導致的自我形象變化。Aquil等［21］研究顯示，腫瘤分期越高的乳腺癌病人身體意象障礙和心理困擾越嚴重。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注晚期乳腺癌病人的自我形象和心理問題，及時給予心理支持，對于無法糾正自我形象的乳腺癌病人建議其及時轉(zhuǎn)診進行社會心理護理［28］。

4.3 社會支持

研究顯示，乳腺癌幸存者的社會支持水平與身體意象水平呈正相關(guān)［20，25］。社會支持是指從家庭成員、朋友、專業(yè)醫(yī)護人員以及社會組織等方面獲得的支持與幫助［20］。lvarez-Pardo等［23］對198例乳腺癌病人進行橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，獲得較多社會支持的乳腺癌病人常表現(xiàn)出較少的自我形象問題。當乳腺癌病人的親人、配偶、朋友對其進行支持鼓勵，并且表達理解時可以幫助其消除焦慮、抑郁情緒。同時，病友言語溝通也可以幫助其糾正錯誤觀念，改善其對自我形象的看法［20］。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)給予乳腺癌病人專業(yè)性、個體化且全面周到的照護，指導其親人、配偶、朋友為病人提供更高質(zhì)量的陪伴與支持，疏解其不良情緒。

5 乳腺癌病人術(shù)后自我形象的干預(yù)措施

5.1 化妝美容

化妝美容是以美學為指導對個體的五官和身體外在進行修飾，目的是給自己及他人帶來愉快體驗的同時獲得滿意的視覺效果和健康身心［29］。侯勝群等［29］研究表明，化妝美容可以提高乳腺癌病人自我形象滿意度，激活大腦額前葉以緩解抑郁情緒。張青月等［30］的研究對乳腺癌病人實施化妝美容干預(yù)，包括化療所致脫發(fā)方面的教育指導、邀請專業(yè)化妝美容師開展化妝美容實踐課、康復病友親身交流體驗及拍攝最美瞬間，結(jié)果顯示化妝美容干預(yù)可以提高乳腺癌病人的身體意象水平，改善化療所致脫發(fā)的困擾，并且可以提高乳腺癌病人積極應(yīng)對水平。我國學者Hou等［31］開展了一項關(guān)于美容護理干預(yù)對我國年輕乳腺癌化療病人身體意象影響的前瞻性試驗研究，對38例接受化療的年輕乳腺癌病人進行化妝品護理干預(yù)，其由專業(yè)化妝美容師、假發(fā)顧問以及康復咨詢師組成，針對性提供包括面部基礎(chǔ)保濕、化妝、佩戴義乳和假發(fā)等的美容活動，結(jié)果顯示可以提高年輕乳腺癌化療病人自己及他人對其自我形象的滿意度，甚至有利于改善其社交能力?；瘖y美容護理干預(yù)對我國年輕乳腺癌化療病人自我形象有積極影響，但目前較少關(guān)注其是否可以改善老年乳腺癌病人的自我形象水平。因此，未來應(yīng)開展化妝美容干預(yù)對老年乳腺癌病人自我形象影響的相關(guān)性研究，為臨床醫(yī)護人員更好地照護所有年齡段的乳腺癌病人提供參考依據(jù)。

5.2 紋身技術(shù)

乳房重建具有提高乳房切除術(shù)后病人自我形象的作用，但通常乳房重建在美學上并未達到理想效果，如存在乳房不對稱或嚴重瘢痕等問題［32］。國外多項研究表明，乳腺癌病人多采用乳房切除術(shù)后紋身作為乳房重建的替代方案，發(fā)現(xiàn)乳房個性化紋身具有增強乳腺癌病人自信、增強美感、改善自我形象的作用［33-34］。Reid-De Jong等［35］研究結(jié)果顯示，紋身除了可以增強乳房切除術(shù)病人的自我形象，還具有促進病人表達自我和治療的作用。表達自我即乳腺癌病人將紋身賦予特定含義，將其融入個人生命意義中;治療作用即紋身可以通過修飾身體使乳腺癌幸存者在經(jīng)歷因治療所導致的身體和心理創(chuàng)傷后重新定義美麗，獲得身體形象的控制權(quán)。雖然紋身技術(shù)在國外已被證明可以改善乳腺癌病人自我形象，但我國仍未有相關(guān)研究。原因可能是文化背景不同及擔心紋身技術(shù)會帶來并發(fā)癥等。因此，未來可結(jié)合我國文化背景開展醫(yī)學紋身技術(shù)對乳腺癌病人自我形象影響的研究，為改善乳腺癌病人自我形象開創(chuàng)新路徑。

5.3 心理干預(yù)

自我形象問題是乳腺癌術(shù)后病人的心理健康問題，多項研究顯示認知行為療法是解決乳腺癌病人身體意象障礙最具證據(jù)支持的干預(yù)措施之一［36-37］。認知行為療法主要通過增強病人應(yīng)對因診斷和治療而帶來的壓力的能力，以解決或弱化病人的絕望和無助感。Skrabal等［37］研究顯示基于網(wǎng)絡(luò)的自我同情寫作表達和基于正念療法的在線減壓訓練可以緩解乳腺癌病人的焦慮、抑郁情緒，提高其自我形象水平，增強自我欣賞能力。乳腺癌又被稱為“關(guān)系癌癥”，病人在診斷后情感上通常是脆弱的，需要親密伴侶的支持，但此時伴侶的心理狀態(tài)也會受到影響。Saita等［38］研究顯示基于夫妻的積極二元應(yīng)對策略（即二元心理社會干預(yù)）能提高乳腺癌病人的自我形象水平，改善夫妻雙方心理狀態(tài)，最終達到改善夫妻關(guān)系、提升幸福感的目的。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，基于網(wǎng)絡(luò)的心理干預(yù)逐漸興起，作為臨床醫(yī)護人員應(yīng)具備敏銳的鑒別能力，為乳腺癌病人提供量身定制的、最佳的個體化心理干預(yù)方案。

5.4 運動干預(yù)

運動干預(yù)不僅可以減少乳腺癌病人因治療所帶來的副作用，改善預(yù)后，還可以給病人帶來積極的自我感知［39］。Boing等［40］的研究將74例乳腺癌病人隨機分配到普拉提組、肚皮舞組和對照組，分配到普拉提組和肚皮舞組的病人接受為期16周的運動課程干預(yù)，每周3 d，每次60 min;對照組則接受3次教育指導，結(jié)果顯示肚皮舞可有效改善乳腺癌病人自我形象。有監(jiān)督的阻力訓練和瑜伽鍛煉也有益于乳腺癌病人的心理健康，但由于乳腺癌幸存者在運動干預(yù)過程中面臨各種生理和心理障礙，可能降低其運動積極性，且如術(shù)后相關(guān)淋巴水腫導致的手臂及肩部功能受損而限制了其運動鍛煉。Chu等［39］提出步行是一種便于實施且靈活可行的運動項目，步行鍛煉可以使乳腺癌病人重新恢復對自我力量的了解，使其克服身體和心理障礙獲得成就感，并逐漸適應(yīng)、接受身體變化，從而減少焦慮、抑郁情緒，獲得更積極的身體意象。此外，乳腺癌病人通常會因為治療而導致體重增加，不僅會增加乳腺癌病人自我形象困擾，還會增加其疾病復發(fā)的風險［41］，F(xiàn)iser等［41］研究顯示，運動干預(yù)可以在有效預(yù)防和管理乳腺癌病人體重增加的同時提高其自我形象滿意度。目前，國內(nèi)外開展乳腺癌病人身體形象相關(guān)運動干預(yù)研究逐漸增多，對于乳腺癌病人這一特殊群體，臨床醫(yī)護人員應(yīng)邀請乳腺癌病人共同參與其運動干預(yù)方案的制定，為病人提供最有效、最適合的運動方案。

6 小結(jié)

綜上所述，乳腺癌病人因手術(shù)治療導致的自我形象紊亂嚴重影響其心理狀態(tài)和健康結(jié)局。目前，我國在乳腺癌病人自我形象方面仍處于探索階段，國內(nèi)研究尚未對BIS與BIMS進行漢化與信效度檢驗，且缺少化妝美容干預(yù)對老年乳腺癌病人自我形象水平的影響，以及醫(yī)學紋身技術(shù)對乳腺癌病人自我形象影響的研究。今后可結(jié)合文化背景在乳腺癌病人中開展醫(yī)學紋身技術(shù)的應(yīng)用繼續(xù)探索不同角度的高質(zhì)量延續(xù)性護理對乳腺癌病人自我形象的影響，為醫(yī)護人員實施干預(yù)、改善其臨床結(jié)局提供參考。

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（收稿日期：2023-11-01;修回日期：2024-03-26）

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

基金項目 湖南省中醫(yī)藥科研計劃項目，編號：D2022072

作者簡介 陳海兵，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者 王玲，E-mail：1322788113@qq.com

引用信息 陳海兵，王玲，甄美心，等.乳腺癌病人術(shù)后自我形象紊亂的研究進展［J］.循證護理，2024，10（8）：1393-1397.