文思敏 田原 魯欣羽 崔俊波 田春洪

*基金項目：國家重點研發(fā)計劃（2018YFC1704100）

第一作者簡介：文思敏（1998-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)老年病的防治研究。

△通信作者：田春洪，E-mail：Tch9001@163.com

摘要：探析國醫(yī)大師張震教授辨治老年病思路。張震教授認(rèn)為氣為人體生命之根，正氣虛損為老年病發(fā)病之關(guān)鍵，善用疏調(diào)氣機以促進自身正氣恢復(fù)；并強調(diào)寤寐有道，陰陽方能調(diào)和；飲食調(diào)攝，氣血方能自生，言明睡眠、飲食對人體，尤其對老年人的重要性。復(fù)因老年病具有起病隱匿、易延誤診斷，多病共存、易失治誤治及并發(fā)癥多、易顧此失彼的臨床特點，故辨治從疏調(diào)氣機、睡眠、飲食三個方面來入手，使氣機條暢、陰陽調(diào)和、氣血充盈，從而減少或延緩老年病之發(fā)生發(fā)展，以達延年益壽、長有天命之目的。

關(guān)鍵詞：張震；老年病；臨床特點；辨治思路

中圖分類號：R249??? 文獻標(biāo)志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）05-0001-04

老年病亦稱為老年疾病，指人在老年期所患或多發(fā)的具有自身特點的疾病，與衰老密切相關(guān)。隨著人類生活發(fā)展水平的不斷提高和醫(yī)療技術(shù)的日益完善，我國人口的平均壽命逐年提高，人口老齡化也成為當(dāng)今社會頗為關(guān)注的一個問題。據(jù)第七次全國人口普查結(jié)果顯示，中國60歲以上老人占總?cè)丝?8.7%，今后每年或增加千萬［1］，可見其發(fā)展態(tài)勢不容小覷，隨之劇增的老年病勢必成為將來的診治重點。

云南省首位國醫(yī)大師張震教授（以下尊稱張老）從事醫(yī)學(xué)臨床工作70余載，以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為基礎(chǔ)，堅持守正創(chuàng)新，形成了自己獨特的辨治思路：總以“疏調(diào)氣機”，分以針對不同病-證-癥特點以靈活施治；其認(rèn)為老年病發(fā)病與正氣漸衰關(guān)系密切，符合“生-長-壯-老-已”之規(guī)律，同時指出當(dāng)今社會大眾的飲食、睡眠狀態(tài)都不容樂觀，使得陰陽失衡、氣血弗生，加快了老年病發(fā)生發(fā)展之步伐，故教導(dǎo)吾輩除要重視老年病的辨證施治外，亦要重視其臨床發(fā)展規(guī)律和癥狀特點，同時側(cè)重于對老年患者睡眠、飲食的調(diào)養(yǎng)，做到病-證-癥相結(jié)合，方能有的放矢、療效滿意。筆者有幸曾侍診左右、聆聽教誨，并通過翻閱、整理相關(guān)書籍及其醫(yī)案后，結(jié)合相關(guān)臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將老年病的臨床特點和張震教授辨治老年病思路探析如下。

1? 臨床特點

1.1? 起病隱匿，易延誤診斷? 臨床上，許多老年人發(fā)病都比較隱匿，待其癥狀初現(xiàn)或明顯再行就診時，常已過數(shù)日、數(shù)月，甚至數(shù)年。且隨年齡增長，人體大部分組織、器官、系統(tǒng)結(jié)構(gòu)逐漸老化，功能亦漸失常，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)對疾病的敏感性下降，使老年人對許多疾病的感受能力降低，故存在患者患病后許多癥狀及體征不典型，出現(xiàn)診斷延誤，甚至漏診和誤診之況［2］。同時亦存在一種疾病掩蓋其他疾病的臨床表現(xiàn)，如老年人肺炎可無明顯不適，或僅有輕微脫水癥狀，又甚或突然出現(xiàn)意識障礙，而無明顯呼吸道感染的癥狀。因此在詢問病史后，也要積極全面的進行查體，對老年人來說，重視體溫、脈搏、血壓及意識這些方面的檢查尤其重要，病情需要時亦應(yīng)適當(dāng)完善一些實驗室檢查和較為特殊的輔助檢查以明確病情、排除相關(guān)的其他診斷從而進行正確的診治。

1.2? 多病共存，易誤治失治? 按中醫(yī)學(xué)整體觀念所言，人體自身即是一個統(tǒng)一的整體，因此，任何一個組織、器官或系統(tǒng)出現(xiàn)問題勢必會影響到其他的組織、器官或系統(tǒng)。結(jié)合老年病在臨床上以慢性進展性疾病較為多見，常有兩種及以上疾病同時存在的情況，使得許多癥狀不典型，甚至錯綜復(fù)雜，造成臨床上診斷和鑒別診斷的困難，從而引起錯過正確的治療手段或?qū)е洛e誤的治療方案而產(chǎn)生更嚴(yán)重的后果。故醫(yī)者需積極培養(yǎng)全科意識，盡量對每一位患者的病情進行全面分析，以“多元論”來解釋病情，同時加強對衰老的評估學(xué)習(xí)和對老年病發(fā)病特點及機理研究［3］。張老倡導(dǎo)后輩要加強對疑似證候及循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)和研究，并強調(diào)這極有可能是大勢所趨，更是言明循證醫(yī)學(xué)不僅可以幫助我們更快的診治疾病，還可以驗證臨床療效，對當(dāng)代醫(yī)患而言都具顯著意義。

1.3? 并發(fā)癥多，易顧此失彼? 老年患者特殊的體質(zhì)及患病特點，有些是心理或者說是性格特點等，都是造成老年病并發(fā)癥繁多的主要原因［2］，當(dāng)面對各種紛沓而來的并發(fā)癥，在對病人的處理和對藥物的選擇上，就容易出現(xiàn)顧此失彼的情況。首當(dāng)其沖的便是各種感染性疾病，除可為并發(fā)癥外，亦可成為很多疾病的誘發(fā)或加重因素。所以面臨這些情況時，首先救急，抓主要，甚至是可能致命的癥狀，對那些不會威脅到生命安全的暫緩處理，亦中醫(yī)所推崇的“急則治其標(biāo)，緩則治其本”治療原則。

2? 氣機調(diào)暢，人即安和

2.1? 氣為萬物始? 早在中國古代哲學(xué)中就肯定了氣的無可比擬的巨大作用，認(rèn)為天地萬物皆本于氣，人亦因氣而生。故曰：“人之生，氣之聚也。聚則為生，散則為死?！嗜f物一也”（《莊子·知北游》）。從哲學(xué)范疇而言，氣既是天地萬物存在和統(tǒng)一的基礎(chǔ)，又是生成萬物的本原，是人類對世界物質(zhì)本質(zhì)及其現(xiàn)象的高度概括［4］。古代醫(yī)家們在總結(jié)自身實踐經(jīng)驗，提升認(rèn)識的同時，亦廣泛采納了當(dāng)時樸素的“氣一元論”的唯物思想和陰陽矛盾統(tǒng)一的思辨哲學(xué)理念，形成了一系列最基本的醫(yī)學(xué)概念，構(gòu)建了在當(dāng)時來說相對完整的中醫(yī)學(xué)理論體系。作為我國醫(yī)學(xué)界之瑰寶《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在其160篇內(nèi)容各異的論述中，竟有150篇都提到氣［5］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“善言氣者，必彰于物”，認(rèn)為氣和物是相互統(tǒng)一的，氣是一種肉眼難以相及的最為精微的物質(zhì)?！氨竞跆煺撸熘畾庖?。本乎地者，地之氣也……萬物化生矣”（《素問》）則說明，氣具有物質(zhì)性，可以說是構(gòu)成自然萬物的最基本元素。

張老對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的許多理論都十分推崇［6］，對“氣”的研究亦十分深入，他將“人體之氣”按“天、地、人”三個方面來劃分，因為人體之氣的來源與構(gòu)成主要有三條渠道：一是胚胎形成之初，由父母授給的先天精氣視為“人氣”，該氣儲存于新生的腎（命門）中，為個體生命之基礎(chǔ)的元氣、原氣或根氣；二為脾胃受納飲食后游溢散布出之水谷精氣，供機體營養(yǎng)、溫煦、防護等之用，是為“地氣”；三是來源于肺吸入的空氣中之精氣，亦是諸氣來源，是為“天氣”。后二者乃后天精氣，共同充養(yǎng)著腎中之先天精氣。由天氣、地氣、人氣三合一而成的人體之氣，在人體內(nèi)又分化為多種部位不同且各有職司的生理之氣，共同推動及維系著人體生命活動。

2.2? 氣機之為動? 天地運動一氣，轂萬物而生?！秲?nèi)經(jīng)》中實際上并無明言“氣機”二字，但從“物之生，從乎化；物之極，由乎變……成敗之所由也”（《素問·六微旨大論》）中，可窺見“變”“化”二字便代表了氣的運動，即為“氣機”之義，亦體現(xiàn)了氣機之重要性：自然界萬物的生、長、化、收、藏都離不開氣的運動。

依中醫(yī)學(xué)中所言，“氣機”意為人體內(nèi)氣的運動，而人體氣化運動的基本形式表現(xiàn)為升、降、出、入四個方面，這四個方面亦通過臟腑功能活動來實現(xiàn)，故有臟腑氣機升降出入之說。在張老看來，氣機為人體諸氣的相互聯(lián)系與運行機制，因“機”具事物發(fā)展變化的樞紐或者核心之義，“機制”即為人體組織器官與其功能相互聯(lián)系之運行規(guī)律，所以人體氣機可概括或者總稱為臟腑經(jīng)絡(luò)諸氣之聯(lián)系與運行活動規(guī)律。但目前而言欲給人體氣機一個確切而完整的定義還有一定難度，所以張老建議目前不妨作如下表述［5］：“中醫(yī)學(xué)的氣機是一個多元性的共同維系著人體生理活動的重要功能系統(tǒng)，包括臟腑、經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)之氣等的出入、升降、循環(huán)、轉(zhuǎn)化等規(guī)律性的運行活動?！彼^氣機之出入指的是人體與自然界進行物質(zhì)交換以維持新陳代謝的過程；而氣機之升降則是維持體內(nèi)陰陽平衡的重要條件。

2.3? 氣病需調(diào)暢? 相對年輕人而言，老年人由于自身特殊的生理、病理及心理特點等則更易受到由外邪侵襲、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等因素導(dǎo)致的氣病，亦可能會成為現(xiàn)患疾病的加重因素或其他疾病的誘發(fā)因素，乃致病情反復(fù)，甚至遷延不愈，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。依張老所言［6］，在生理狀況下，人體體內(nèi)環(huán)境中動態(tài)平衡的關(guān)鍵靠的是氣機周而復(fù)始的運行，且有賴于自身的天然調(diào)節(jié)和調(diào)控機制，然而這樣的調(diào)節(jié)作用是有限的，一旦受到病原因子的干擾破壞，自控失靈，則氣機紊亂、常態(tài)喪失，“氣病”由生。氣病可以說是導(dǎo)致氣機失常的病理根源，人體氣病不外虛實兩類，虛者如氣虛、氣脫等，實者如氣滯、氣逆、氣閉等，氣厥之證則有虛有實。氣病治療原則在于氣機之調(diào)暢，氣虛者補之，實者泄之，虛實夾雜則按其標(biāo)本虛實緩急，主次先后，從患者實際出發(fā)，靈活遣藥、組方給予針對性的合理治療。綜合來說，氣虛諸證用藥宜補益扶正為主，常用藥有人參、黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、山藥、甘草等，同時張老教導(dǎo)吾輩，要注意補氣之藥多甘且特點是“守而不走”，服用后或有滋膩礙胃之弊，故可酌加少量之陳皮、木香、枳殼等理氣之品可致療效更佳；氣實諸證，只要正氣未虛，用藥宜以攻逐邪氣為主，治以行氣導(dǎo)滯，藥物可選木香、香附、佛手、烏藥、郁金等類，此外需注意此類藥多為辛香溫通、宣散走竄，長期大量使用此類藥物易耗氣傷陰，因此氣陰不足之患者應(yīng)當(dāng)慎用；當(dāng)臨床診療過程中出現(xiàn)兼夾證候時，如陽虛證、陰虛證、血虛證、瘀血證、痰濕證等，治宜分清標(biāo)本主次，權(quán)衡輕重緩急，在疏調(diào)氣機的基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)地協(xié)同或聯(lián)合選用針對性藥物來對證治療，且在攻逐邪實時不忘使邪有出路，在補益正氣之時不忘清解一二。而這無疑是為中醫(yī)臨證醫(yī)療又拓寬了一條治療思路及提供了寶貴的借鑒意義。

3? 重視睡眠，寤寐有道

3.1? 陰陽調(diào)和，寤寐有常? 人體能夠維持正常睡眠離不開陰陽之調(diào)和，正如《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“日入陽盡而陰受氣矣夜半而大會……與天地同紀(jì)”；《靈樞·口問》：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑”、“陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，說明陰陽盛衰主導(dǎo)著我們的睡眠與否［7］，因陰主靜、陽主動，故陽衰陰盛，人即入睡；陽盛陰衰，人即醒來。且晝屬陽、夜屬陰，陰陽的消長變化亦影響晝夜規(guī)律，而人體陰陽之氣亦隨晝夜交替而消長，故陰陽調(diào)和有律是寤寐有常的基本條件。

3.2? 陰陽失和，寤寐失常? 人體陰陽失于調(diào)和則易導(dǎo)致正常睡眠的機制運行遭受到破壞，中醫(yī)稱之為不寐，俗稱失眠。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》便認(rèn)識到人的睡眠活動是天人相應(yīng)的表現(xiàn)［8］，亦是人適應(yīng)自然界晝夜陰陽變化的結(jié)果，即《靈樞·邪客》所云“天有晝夜，人有臥起……此人與天地相應(yīng)者也。”說明人的睡眠活動深受著自然界陰陽交替的影響，若人體陰陽失調(diào)，則晝夜難分，寤寐失常，所以人類應(yīng)該自覺主動地順應(yīng)自然規(guī)律，使人體陰陽能正常交替、各司其職，從而保證一個良好的睡眠。

3.3? 養(yǎng)生當(dāng)以睡眠為先? 盡人皆知，睡眠是人體生命所必須經(jīng)歷的過程，是機體復(fù)原、休整和鞏固記憶的重要環(huán)節(jié)，亦是評估一個人是否健康的重要因素。因為人的一生中，在睡眠過程中所花的時間約占1/3左右。而在我國，社會大眾的睡眠狀況不容樂觀，主要表現(xiàn)為：青少年睡眠不足、中年人睡眠障礙、老年人入睡困難。其中，老年人由于生理、心理、患病等綜合因素的作用，更易發(fā)生睡眠問題［9］。與此同時，睡眠質(zhì)量差可反作用于老年人的生理、心理功能和生活方面，造成不利影響。睡眠障礙患病率的調(diào)查，目前在老年人群中已有不少報道，每一項都不能小視。

早在《內(nèi)經(jīng)》中便言道：“人臥血歸于肝……指受血而能攝?！薄澳堋闭撸芰恳?。反映了人許多生命活動的能量都是先通過睡眠的蓄積，再通過肝的作用來滿足的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實［10］：睡眠時肝臟的血流量是站立時的7倍；肝臟血流量增多，有利于增強肝細胞的功能，使解毒能力提高及蛋白質(zhì)、糖類、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)代謝加快，進而維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。同時研究表明［11］，在正常人體內(nèi)，生長激素多于慢波睡眠期分泌，所以當(dāng)睡眠不足時，生長激素分泌明顯減少，不利于兒童和青少年的生長發(fā)育、中老年的新陳代謝及衰老延緩。故當(dāng)代每一個人都應(yīng)注意科學(xué)睡眠，不應(yīng)為了一時愉悅而忽視乃至破壞正常的睡眠周期，方能達正確養(yǎng)生的基本要求。

4? 飲食調(diào)攝，氣血自生

4.1? 氣血之源，生命之本? 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！?、“食氣入胃，散精于肝，……權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生?！奔啊叭耸軞庥诠?，谷入于胃……營在脈中，衛(wèi)在脈外?！钡葻o一不是說明了飲食對我們?nèi)梭w的重要性。胃主受納，脾主運化，指飲食進入胃里后，經(jīng)過其的受納腐熟作用，再由脾來消化、吸收，將其中的精微物質(zhì)用以充溢五臟六腑、榮養(yǎng)四肢百骸，所以若把飲食比作能量，那脾胃就是管能量的吸收和分配的管家。亦有言論稱“脾胃者，五臟之根本；飲食者，性命之大原。”再次肯定了飲食調(diào)攝正常對我們的巨大作用；且自古以來，一直把調(diào)理脾胃作為養(yǎng)生、治病的一大重點［12］，甚至可以稱之為醫(yī)中之王道，因為脾胃健則氣血化，氣血化則百病弗害。再考慮到老年人平素多胃口欠佳、食物攝入不足，易致機體營養(yǎng)不良、免疫力下降等，更應(yīng)注重老年人的飲食調(diào)養(yǎng)，逢《養(yǎng)老奉親書》“高年之人真氣耗竭，五臟衰弱，全仰飲食以資氣血?！彼匀缡?。

4.2? 調(diào)攝有度，無擾氣機? 張老在繼承中醫(yī)所說的肝、脾、腎等藏象之間的功能緊密聯(lián)系的理論后，結(jié)合自己長期臨證診療的心悟成果，逐步形成了一套充滿個人特色的理論學(xué)說，即以肝為主體、脾腎為兩翼之“一體兩翼”的疏調(diào)氣機這一基本治療理念：在疏肝理氣的同時，不忘補腎健脾以顧護先后天之本［13］。而健脾作為其中的一個重要組成部分，其作用主要是益氣之源，所以脾胃功能受到干擾時，必然會在一定程度上擾亂氣機的正常運行，從而導(dǎo)致一系列的“氣病”。而飲食失節(jié)就是其中一個重要危險因素，況老年人正氣本就較為虛弱，一旦不注意調(diào)控飲食，日久必成大患。誠如《素問·生氣通天論》道：“陰之所生……傷在五味?！笨偠灾龅绞筹嬘泄?jié)，不光要考慮到進食時間和量的問題，還要注意因時（主要是指一天當(dāng)中的時辰和一年四季的變化）、因地（如南北方、相對干燥和濕潤之地、相對炎熱和寒冷之地等）及因人（主要考慮人的體質(zhì)、年齡等方面的因素）制宜，此外，再考慮飲食衛(wèi)生及相關(guān)食物之間禁忌關(guān)系即可。若考慮周全，飲食調(diào)攝得當(dāng)，不但有助于養(yǎng)生，還有助于氣機的進一步調(diào)暢，促進疾病的康復(fù)；對老年人來說，嚴(yán)格的飲食調(diào)攝更有助于氣機的調(diào)暢，減少疾病的發(fā)生發(fā)展。

4.3? 謹(jǐn)和五味，長有天命? 最初的五味理論或源于春秋戰(zhàn)國時期，當(dāng)時將食物的滋味歸納為：酸、苦、甘、辛、咸五種，統(tǒng)稱為“五味”；后《本經(jīng)》中以五味配合四氣共同標(biāo)明了各藥藥性特點，奠定五味理論研制之本。因五味性質(zhì)不等，對人體產(chǎn)生的的作用自然有所區(qū)別。然五味調(diào)和，有助于保持甚至促進人體健康。然《素問·五臟生成》有言：“多食苦，則皮槁而毛拔……則骨痛而發(fā)落，此五味之所傷也”，從食味偏嗜過度有損健康的角度，側(cè)面強調(diào)了五味調(diào)和對人體健康的重要性［14］。而“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔……謹(jǐn)?shù)廊绶?，長有天命”之言論則從正面說明了：若飲食調(diào)配得當(dāng)，五味調(diào)和，有助機體消化吸收，可進一步滋養(yǎng)筋骨、氣血、腠理、臟腑，共同營造一個強健的體魄，以增進健康，甚則延年益壽、順應(yīng)天命。

5? 小結(jié)

通過總結(jié)國醫(yī)大師張震教授對老年病防治要點，從調(diào)暢氣機、調(diào)節(jié)睡眠、調(diào)攝飲食三個方面立論，言明氣機條暢、寤寐有道、五味調(diào)和之重要性，并結(jié)合老年病起病隱匿、多病共存、并發(fā)癥多等臨床特點進行論述。以期為老年病的辨治、調(diào)養(yǎng)方面提供一些參考。

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（收稿日期：2024-02-29）