肖玲花 何運勝 王靜茹 任璐梅 劉洋

*基金項目：四川省中醫(yī)藥管理局科學(xué)技術(shù)研究專項面上項目（2021MS213）

第一作者簡介：肖玲花：（1996-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)臨床及理論研究。

△通信作者：何運勝，E-mail：hys2520856@163.com

摘要：通過唐容川《血證論》對三焦瘀血的相關(guān)論治，結(jié)合歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，臨床實踐，總結(jié)歸納出上焦瘀血證的臨床表現(xiàn)、相關(guān)鑒別及從病機論治。鑒別：肝著病中肝郁氣滯證、胸痹病中心血瘀阻證。治療：在活血的基礎(chǔ)上，分為調(diào)和肝胃祛瘀、調(diào)理肺氣祛瘀、二便分消祛瘀、扶正祛瘀四大類。豐富和拓展上焦瘀血證的相關(guān)論治。

關(guān)鍵詞：血證論；唐容川；三焦；瘀血；祛瘀

中圖分類號：R241.8??? 文獻標(biāo)志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）05-0015-04

唐容川為晚清醫(yī)學(xué)大家，所著的《血證論》是我國第一部有關(guān)血證治療的專著，彌補了此前血證的理論和臨床的診治［1］。同時提出了三焦焦膜為遍布人身胸腹腔的有形之腑，奠定了后世醫(yī)家對三焦焦膜的認(rèn)識基礎(chǔ)［2］。其中唐容川談到經(jīng)脈中已動之血，有不能復(fù)還故道者，著留在三焦焦膜的有關(guān)三焦瘀血的論治思想，頗為獨特，為瘀血留于焦膜的論治提供了思路。本文試從唐容川對瘀血著留三焦為病的思想出發(fā)，結(jié)合歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，臨床實踐，總結(jié)歸納出上焦瘀血證的臨床表現(xiàn)、相關(guān)鑒別及從病機論治，發(fā)揮和補充唐容川的瘀血理論，為上焦瘀血的治療提供參考和借鑒。

1? 上焦瘀血的認(rèn)識

“瘀血”這一病名由張仲景提出后逐漸發(fā)展，歷經(jīng)幾千年的醫(yī)療實踐，瘀血學(xué)說至明清而成熟。唐容川精研前人瘀血之論，總結(jié)并創(chuàng)新臨證治血經(jīng)驗，認(rèn)為血運不暢阻滯于經(jīng)脈、臟腑及其他部位，包括離經(jīng)之血積存于體內(nèi)，均稱為瘀血。瘀血既是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，也是某些疾病的病理因素。唐氏認(rèn)為瘀血一旦產(chǎn)生，可著血液流動流入三焦焦膜，著而為病。［3-5］

歷代對三焦的論述眾多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首論三焦，認(rèn)為三焦為六腑之一［6］?！秲?nèi)經(jīng)》言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，說明三焦疏通水液，通行營衛(wèi)氣?！峨y經(jīng)·二十五難》謂：“心主與三焦為表里，俱有名而無形”［7］。而唐容川在《血證論》中首次記載：“三焦，古作膲，即人身上下內(nèi)外相連之油膜也”［8］，認(rèn)為三焦有名有形且是膜。又在《中西醫(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義》中說道：“三焦之根出于腎中……從此系發(fā)生板油，連胸前之膈，以上循胸中，入心包絡(luò)，連肺系上咽，其外出為手背胸前之腠理，是為上焦；……上生隔膜，是為上焦”［9］，認(rèn)為三焦起源于腎。腎化元氣，元氣經(jīng)三焦而行。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中也曰：“三焦即是膜，發(fā)源于命門，……上焦為心下隔膜及心肺一系相連之膜”［10］。后世醫(yī)家姚國美道：“三焦為人周身之油膜，內(nèi)以包裹臟腑，外則達于皮里肉外，謂之腠理，其布于心肺間之脂，謂之上焦”［11］。現(xiàn)代醫(yī)家姚荷生提出“焦膜理論”，認(rèn)為三焦為體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等）；所有臟腑都分居在它上、中、下三個地帶，受著它的包裹與保衛(wèi)，心包絡(luò)與它相為表里，肌腠（腠理）為它的外應(yīng)，三焦的功能主要是行水，主宣通氣、血、津液［12-13］。故此瘀血著留于焦膜發(fā)病雖有上、中、下的側(cè)重不同，但每每相互牽涉。上焦的病變多來自于心肺，也可來自焦膜連裹關(guān)系的中、下焦臟腑（肝、胃等）相累及。因瘀血首先阻礙血脈的暢行，故治療上，唐氏認(rèn)為當(dāng)以活血使脈道不壅塞為前提，在此基礎(chǔ)上，又有調(diào)和肝胃祛瘀、宣降肺氣祛瘀、二便分消祛瘀、扶正祛瘀四法。

2? 上焦瘀血證

2.1? 臨床表現(xiàn)? 瘀血產(chǎn)生后隨血液流行，著于上焦，瘀阻氣血，即葉天士［14］謂“瘀傷宿血在胸膈中”，表現(xiàn)為“側(cè)旁氣痹，連胸背皆拘束不遂”，王清任謂“胸不任物”或“胸任重物”，即胸脅連背部憋悶不暢感，如穿緊身衣般拘束，或露胸而眠，不能以布壓，甚則胸部刺痛感，痛有定處，常于情緒不佳時或夜間發(fā)作，身重，口燥，但欲漱水不欲咽，唇形干癟偏縮，唇色青紫，舌多紫暗不鮮，以手捫之濕，舌上散在紫點或條片狀斑點者亦多，舌下絡(luò)脈粗脹，呈青紫或紫黑或迂曲，甚則結(jié)節(jié)如珠，或早期僅為舌底瘀絲，色青或紫，在絡(luò)脈之間有紫色瘀點，脈多沉澀而弱，脈體可細(xì)可大，脈率可遲可數(shù)。辨證以局部不適感與舌脈為要。因肺與上焦焦膜相鄰，故瘀血著于上焦焦膜，還可干犯肺臟。犯肺則嗆咳，臥則咳或翻身則咳，甚則喘不得臥，此即唐氏謂“蓋人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳”，“瘀血乘肺，壅塞氣道”；因胸為清陽之府，內(nèi)經(jīng)言“清陽出上竅”，瘀血可阻胸中清陽之氣上升，使清竅不利，表現(xiàn)為目不了了、耳聾脫發(fā)等癥。

1.2? 相關(guān)鑒別? 首先，該證當(dāng)與肝著病中肝郁氣滯引起的心包氣郁［15］一證相鑒別。肝和心包同屬厥陰經(jīng)，《醫(yī)貫》言脾腎肝膽等“各有一系，系于心包絡(luò)之旁”［16］，則肝氣郁易致心包氣郁。臨床表現(xiàn)為胸悶胸脹，喜揉按、捶搗、飲熱、嘆氣，如此后方覺舒暢。與上焦瘀血證相比，一者在氣，一者在血，故病有深淺之別；癥狀上，二者雖都有胸部不適感，但一者可通過飲熱、嘆氣等方式暫緩胸部不適；一者雖得揉按或熱飲等亦無益；治療上，雖都可氣血同治，但一者偏于氣分，以治氣為主，一者偏于血分，以治血為主。

其次，該證當(dāng)與胸痹病心血瘀阻證相鑒別。心血瘀阻［17］證病機為血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢，臨床表現(xiàn)為心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，伴有胸悶。與上焦瘀血證相比，同屬血分，但一者病位在焦膜，一者在心，癥狀上，一者以胸悶為主，一者以胸痛為主，同時上焦瘀血證臨床檢驗檢查往往無明顯異常，而胸痹病屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病范疇，有器質(zhì)性病變，故可通過相關(guān)檢驗檢查區(qū)別。

1.3? 從病機論治

1.3.1? 調(diào)和肝胃祛瘀? 人身之血，乃中焦受氣取汁，變化而赤，即隨陽明所屬沖任兩脈，以下藏于肝［18］。李東垣提出“血者皆肝之所主，惡血必歸于肝”［19］，吳謙謂“敗血凝滯，從其所屬，必歸于肝”［20］，故無論何處血證，唐容川常以小柴胡湯治療，認(rèn)為“此方……乃從胃中清達肝膽之氣者也。胃為生血之主，治胃中，是治血海之上源。血為肝氣之所司，肝氣即得清達，則血分之郁自解”［8］。小柴胡湯中柴胡、黃芩升降同用，一疏一泄，調(diào)理肝氣，沖任帶三脈統(tǒng)周身之血，肝司沖任帶三脈，故治肝即治一身之血；生姜、半夏以降胃氣，沖脈隸于陽明，胃氣得降，則沖脈之血得調(diào)和，而一身之血亦安，再佐黨參、大棗、甘草扶助胃氣，助正祛邪。諸藥同用，通過調(diào)和肝胃之氣，氣和而血和。唐容川常在該方基礎(chǔ)上加入當(dāng)歸、白芍、丹皮、桃仁、荊芥等活血祛瘀藥，以治上焦瘀血證。

1.3.2? 宣降肺氣祛瘀? 唐容川認(rèn)為各焦膜所鄰近的臟器不同，受其氣化的影響，治法又有所差異，還應(yīng)當(dāng)分焦消瘀。肺近上焦，故上焦焦膜還受肺氣所司，病理狀態(tài)下可從肺論治。唐容川以血府逐瘀湯為主方，在活血逐瘀的同時調(diào)理肺氣以治上焦瘀血。方中柴胡疏肝，生地、赤芍、當(dāng)歸、川芎即四物湯之意，以活血和血，桃仁、紅花祛瘀，牛膝引瘀下行，甘草調(diào)和諸藥，妙在枳殼、桔梗、杏仁三味藥，枳殼入肺經(jīng)，辛以散滯，配合桔?？砷_宣肺氣，苦降下行，配合杏仁肅降肺氣，三藥同用，以宣降肺氣，肺氣得暢，則上焦氣血調(diào)和，配合上述諸藥，故能消去上焦瘀血；若兼郁熱者，予人參瀉肺湯加三七、郁金、荊芥，唐氏言方中“梔子、連翹以瀉心火，黃芩、大黃以瀉胃火，肺為火郁，則皮毛灑淅，用薄荷以發(fā)之。肺金不清，則水道不調(diào)，用桑皮以泄之?；鹗⒓词菤馐ⅲ描捉坌尤室岳?，而人參甘草，又補土生金以主持之。補瀉兼行，調(diào)停盡善，實從葶藶大棗湯套出，變?yōu)a水為瀉火之法。凡上焦血滯痰凝，因火所致者，均可隨證加減”［8］，再加入郁金、荊芥、三七等活血藥，使上焦之瘀，一并廓清。

1.3.3? 二便分消祛瘀? 唐容川認(rèn)為“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機”［8］，久則生變，且瘀血不去，新血不生，而瘀血的出路，或化而走小便，或傳而入大腸，當(dāng)從二便分消急去之。故瘀血初起，正未傷者，可單予祛瘀之品導(dǎo)瘀從二便而去。治上焦瘀血，或以花蕊石散，令瘀血化水而從小便去，“花蕊石獨得一氣之偏，神化于血……能使血自化，而氣不傷，真去瘀妙品”［8］，或以“醋黃散下血從大便去”［8］。

1.3.4? 扶正祛瘀? 雖舊血不去，新血不生，但新血不生，舊血也無法自去，若新血日生，瘀血無處可留，迫之不得，不得不去。祛邪者賴乎正，故唐氏以扶正祛瘀為法治上焦瘀血，予圣愈湯補血、活血，方中加桃仁、丹皮、紅花祛瘀，枳殼、香附、茯苓理氣，補瀉兼行，瘀去而正不傷。此種治法，適用于久瘀之證，因瘀血久延，損耗氣血，兼正虛之癥者，應(yīng)扶正中兼以祛瘀。

3? 典型病案

王某，男，48歲，初診：2022年10月6日。主訴：反復(fù)胸悶3年，加重2月?；颊?年前因與他人爭吵后出現(xiàn)持續(xù)性胸悶不適，未予特殊治療，2 d后自行緩解。此后反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)性胸悶不適，常于情緒激動、過勞后發(fā)作，夜間尤甚，常易憋醒，伴冷汗出，偶有瀕死感，數(shù)次于多家醫(yī)院就診，完善動態(tài)心電圖、心臟彩超及冠脈造影等相關(guān)檢查無明顯異常，既往服用抗焦慮藥物無明顯改善。兩月來胸悶漸行加重，伴咽干口干，期間自服丹參滴丸無明顯變化?，F(xiàn)：夜間發(fā)作性胸悶，以左胸為主，常于凌晨2～3點發(fā)作，發(fā)時喜錘搗胸口，但無緩解感，口干咽干，飲水淺嘗輒止，持續(xù)約4～5 min，之后自行平息。常噩夢紛紜，白天精神不佳，飲食、二便平。舌暗紅少津，邊有瘀點，苔薄黃，舌下絡(luò)脈粗脹，脈細(xì)澀，兩寸沉。辨為肝郁氣滯，上焦瘀血證。治以小柴胡湯加味：柴胡10 g，黃芩6 g，生姜10 g，半夏10 g，黨參6 g，大棗6 g，炙甘草6 g，桃仁10 g，紅花6 g，茜草10 g，枳殼10 g ，7劑。服藥后胸悶大減，發(fā)作次數(shù)減少，后遵上方繼服5劑而愈。

按：患者因情志起病，后常夜間憋醒，故知至少存在氣機郁滯的情況；患者錘搗胸口后無明顯緩解，口干咽干，飲水淺嘗輒止，舌暗紅少津，邊有瘀點，苔薄黃，舌下絡(luò)脈粗脹，脈細(xì)澀，兩寸沉，結(jié)合舌脈以參，故知有瘀血，瘀阻焦膜氣機則夜間憋醒，邪在血分則錘搗等方式無效，氣阻而津不上承則但欲漱水不欲咽，且無心慌短氣、咳喘等癥，行相關(guān)檢查又無明顯異常，故知病位在上焦焦膜，辨為肝郁氣滯，上焦瘀血證?；颊叱跻蚯橹静凰欤斡羝鸩?，日久氣郁及血，血行不暢，滯而生瘀，流入焦膜，阻滯氣機。治以疏肝解郁、活血化瘀法，小柴胡湯肝、胃同治，疏調(diào)一身氣血，再佐以化瘀之品，患者苔薄黃有輕度郁熱，故黃芩不須去，諸藥合之則氣機開暢、瘀血得化。

4? 小結(jié)

瘀血的形成原因復(fù)雜多樣，唐氏認(rèn)為其形成后隨血液流動，可著于上焦，影響該處氣血的運行，并可影響肺臟與清竅。其治法在活血的基礎(chǔ)上，有調(diào)和肝胃、調(diào)理肺氣、二便分消、扶正化瘀四大類。調(diào)和肝胃為三焦瘀血通治之法，因上焦為肺氣所司，故又可通過調(diào)理肺氣以治上焦瘀血；又瘀血初起，正未傷者，可從二便分消以祛邪實，若瘀血久延，耗損正氣者，又當(dāng)扶正，佐以活血化瘀之品。筆者認(rèn)為治血先治氣，故治上焦瘀血，在運用活血藥之際，可將治肝胃與治肺之法相結(jié)合，調(diào)理肝、肺、胃三臟氣機，再視病之新久以決定攻伐或是佐以扶正，如此四法便有了聯(lián)系性，不至于執(zhí)一而廢他法。

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（收稿日期：2023-08-07）