郭夢佳 熊怡 陶思路 葉子翔 吳冬梅

Effectsofdifferentexercisetherapiesonthequalityoflifeandnegativeemotionsofpatientswithbreastcancer：anetworkMetaanalysis

GUOMengjia，XIONGYi，TAOSilu，YEZixiang，WUDongmeiSchoolofNursing，ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Sichuan610075ChinaCorrespondingAuthorWUDongmei，Email：wudongmei_2001@163.com

AbstractObjective：Toevaluatetheeffectofexercisetherapyonqualityoflife（QOL），anxiety，anddepressioninbreastcancerpatientsthroughthenetworkMetaanalysis.Methods：Therandomizedcontrolledtrials（RCTs）ontheeffectofexercisetherapyonbreastcancerpatientswereretrievedfromPubMed，WebofScience，theCochraneLibrary，EMbase，CBM，CNKI，WanFangDatabase，andVIP.ThesearchtimelimitwasfromtheestablishmentofthedatabasetoAugust2，2023.Results：Atotalof40articleswereincluded，involving3848patientswithbreastcancer.Atotalof7exercises（Yoga，aerobicexercise，TaiChi，Baduanjin，resistanceexercise，aerobiccombinedresistanceexercise，andrelaxationtraining）and3outcomeindicators（QOL，anxiety，anddepression）werediscussed.NetworkMetaanalysisresultsshowedthatintermsofimprovingQOLanddepression，theinterventioneffectofTaiChiwasbetterthanotherexercises.Intermsofimprovinganxiety，theinterventioneffectofrelaxationtrainingwasbetterthanotherexercises.Conclusions：TheexistingevidenceshowsthatTaiChiisaneffectiveexercisetoimprovetheQOLanddepressionofpatientswithbreastcancer，andrelaxationtrainingisaneffectiveexercisetoreducepatients′anxiety.Theaboveconclusionsstillneedtobefurtherverifiedinthefuture.

Keywordsbreastcancer;networkMetaanalysis;exercisetherapy;qualityoflife;negativeemotions;TaiChi;relaxationtraining;evidencebasednursing

摘要目的：通過網狀Meta分析方法評價運動療法對乳腺癌病人生存質量、焦慮、抑郁的干預效果。方法：檢索PubMed、WebofScience、theCochraneLibrary、EMbase、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫及維普數據庫建庫至2023年8月2日有關運動療法對乳腺癌病人影響的隨機對照試驗。結果：納入40篇文獻，涉及3848例乳腺癌病人，包括瑜伽、有氧運動、太極拳、八段錦、抗阻運動、有氧聯(lián)合阻力運動、放松訓練7種運動方式，合并了生活質量、焦慮和抑郁3個結局指標。網狀Meta結果顯示，在改善生存質量和抑郁方面，太極拳運動干預效果優(yōu)于其他運動方式；在改善焦慮方面，放松訓練干預效果優(yōu)于其他運動方式。結論：現有證據顯示，太極拳是改善乳腺癌生存質量和抑郁的有效運動，放松訓練是減輕病人焦慮的有效運動，未來仍需進一步驗證此結論。

關鍵詞乳腺癌;網狀Meta分析;運動療法;生存質量;負性情緒;太極拳;放松訓練;循證護理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.003

乳腺癌是全球第一大癌癥，發(fā)病人數遠超肺癌，同時女性乳腺癌也是導致全球癌癥死亡的第五大原因［1］。國家癌癥中心統(tǒng)計結果顯示，中國乳腺癌新發(fā)病人數從2016年的31萬例增長到2020年的33萬例，預計到2025年乳腺癌新發(fā)病人數可達36萬例［2］。中國乳腺癌的死亡率和發(fā)病率在女性惡性腫瘤疾病中排名均居第一位［3］。乳腺癌術后自我形象紊亂和化療引起的副作用如脫發(fā)、潮熱、煩躁易怒等［4］，會導致病人產生焦慮、抑郁等負性情緒，進一步導致生存質量下降。運動作為一種非藥物干預措施，具有簡單易學、成本低廉、副作用少等優(yōu)點［5］。美國國家綜合癌癥網絡乳腺癌風險降低指南［6］指出，增加軀體運動與乳腺癌風險降低有關。此外，一項薈萃分析顯示，每周進行≥150min的中等強度體育活動能使乳腺癌風險降低9%［7］。目前，乳腺癌病人的運動種類多樣，但不同運動對乳腺癌病人的生存質量、負性情緒的干預效果孰優(yōu)孰劣尚無定論。網狀Meta分析是將傳統(tǒng)的直接比較和間接比較結果結合起來的一種方法，該方法可以比較兩個以上干預措施的效果。本研究旨在應用網狀Meta分析方法對不同運動干預效果進行比較，以期為改善乳腺癌病人的生存質量、減輕焦慮和抑郁提供參考。

1資料與方法

本研究已在國際系統(tǒng)綜述平臺注冊，注冊號：CRD42023420762。

1.1納入及排除標準

1.1.1納入標準

1）研究類型：隨機對照試驗；2）研究對象：年齡≥18歲，確診為乳腺癌Ⅰ～Ⅲ期，無復發(fā)或病情加重，完成或正在接受治療的病人；3）干預措施：干預組采取運動干預，包括快走、慢跑、騎自行車等形式的有氧運動、瑜伽、抗阻運動、放松訓練、有氧聯(lián)合阻力運動、練八段錦、打太極拳，對照組采用常規(guī)護理；4）結局指標：焦慮、抑郁和生活質量。

1.1.2排除標準

1）重復發(fā)表的文獻、會議文獻；2）數據無法提取以及無法獲取全文的文獻。

1.2文獻檢索

檢索中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、WebofScience、theCochraneLibrary、PubMed、EMbase建庫至2023年8月2日發(fā)表的運動對乳腺癌病人焦慮、抑郁、生活質量影響的文獻。英文檢索詞為breastneoplasm、breasttumors、mammarycancers、aerobicexercise、resistanceexercise、Yoga、TaiChi、Baduanjin、Qigong、relaxationtraining、randomized等。中文檢索詞為乳腺癌、運動干預、有氧運動、抗阻運動、瑜伽、太極拳、八段錦、氣功、放松訓練、隨機等。英文數據庫檢索策略以PubMed為例。

1.3文獻篩選和質量評價

將檢索到的文獻納入EndNote中，由2名研究人員按照納入、排除標準進行篩選，如意見不同，與第3名研究者進行討論。文獻提取的信息包括文獻的第一作者、發(fā)表年份、干預組和對照組的樣本量、干預措施等。

1.4文獻的質量評價

使用RevMan5.4軟件，根據Cochrane手冊中關于隨機對照試驗的偏倚風險評估工具［8］進行評價，包括隨機序列的產生、分配隱藏、使用盲法等。每項以低偏倚、高偏倚和不清楚評價，文獻的質量等級用字母表示。

1.5統(tǒng)計學方法

采用Stata17軟件進行分析，各運動干預的比較以網狀關系圖呈現，數據處理參考Cochrane手冊進行［8］。由于測評量表不同，使用標準化均數差（SMD）和95%置信區(qū)間（CI）合并效應量，使用不一致性模型對數據進行檢驗，若P>0.05，使用一致性模型分析。通過累計排序曲線下面積（SUCRA）來比較各種運動的干預效果。網狀Meta分析結果用聯(lián)賽表呈現。使用節(jié)點劈裂法評價閉環(huán)的一致程度，制作漏斗圖來檢測發(fā)表偏倚。

2結果

2.1文獻篩選結果

檢索數據庫共獲得2952篇文獻，刪除重復和主題類型不符的文獻，最終納入文獻40篇［948］，其中中文文獻17篇，英文文獻23篇，文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2納入研究的基本特征及質量評價

共納入40項研究，發(fā)表時間為2007—2022年，涉及3848例乳腺癌病人，涉及7種常見的運動方式，文獻基本特征見表1。納入的研究中，4篇研究的方法學質量評價為A級，其他均為B級，文獻質量評價見圖2。

2.3網狀Meta分析結果

2.3.1一致性檢驗

使用不一致性模型進行檢驗，結果顯示生存質量（P=0.9885）、焦慮（P=0.3518）、抑郁（P=0.0773）的不一致性均不顯著。對形成閉環(huán)的證據圖進行不一致性檢測，結果顯示閉環(huán)均P>0.05，提示閉環(huán)內直接比較與間接比較證據一致，即網狀Meta分析的真實性較高。

2.3.2證據網絡圖

網狀關系圖體現的是各干預措施之間的關系，包含常規(guī)護理、瑜伽、有氧運動等8項運動，每個圓點代表一種干預，圓點的大小代表此類干預措施的樣本量。點與點之間的連線代表兩項干預措施間的研究。生活質量的網狀關系見圖3，焦慮的網狀關系見圖4，抑郁的網狀關系見圖5。

1—常規(guī)護理；2—瑜伽；3—放松訓練；4—有氧運動；5—八段錦；6—太極拳；7—抗阻運動；8—有氧聯(lián)合阻力。圖3生存質量的網絡證據圖

1—常規(guī)護理；2—抗阻運動；3—有氧運動；4—有氧聯(lián)合阻力；5—放松訓練；6—瑜伽；7—八段錦；8—太極拳。圖4焦慮的網絡證據圖

1—常規(guī)護理；2—有氧聯(lián)合阻力；3—抗阻運動；4—有氧運動；5—放松訓練；6—瑜伽；7—太極拳；8—八段錦。圖5抑郁的網絡證據圖

2.3.3不同運動措施對生存質量影響的效果比較

合并33項［9，11，1318，2027，2932，3438，4043，4548］研究結果顯示，與常規(guī)護理相比，太極拳、八段錦、有氧聯(lián)合抗阻運動對改善乳腺癌病人的生存質量差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其他干預措施之間均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。各運動措施對生存質量影響的SUCRA值如圖6所示。

2.3.4不同運動措施對焦慮情緒影響的效果比較

合并23項［1014，19，2123，2730，32，34，36，39，41，4448］研究結果得出，放松訓練、太極拳、瑜伽、有氧運動和抗阻運動在減輕焦慮方面均優(yōu)于常規(guī)護理（P<0.05），且放松訓練在減輕焦慮方面優(yōu)于太極拳、瑜伽、有氧運動、抗阻運動、八段錦和有氧聯(lián)合抗阻運動（P<0.05），太極拳優(yōu)于瑜伽、有氧運動、抗阻運動、八段錦及有氧聯(lián)合抗阻運動（P<0.05），其他運動干預之間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。運動療法改善病人焦慮水平效果的優(yōu)劣排序如圖7所示。

2.3.5不同運動措施對抑郁情緒影響的效果比較

合并29項［1011，1314，17，19，2123，2534，3641，4344，4748］研究結果顯示，太極拳、有氧聯(lián)合抗阻運動和放松訓練改善抑郁效果均優(yōu)于對照組（P<0.05），太極拳優(yōu)于瑜伽、八段錦（P<0.05），其他運動之間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。不同運動對改善病人抑郁的SUCRA值如圖8所示。

2.4發(fā)表偏倚及小樣本效應

對3個結局指標繪制漏斗圖，結果顯示，各項研究基本均勻分布在X=0垂直線的兩側，抑郁漏斗圖部分研究散落在漏斗圖外側，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖9～圖11。

3討論

3.1太極拳對改善乳腺癌病人的生存質量效果最優(yōu)

合并結果顯示，太極拳對生存質量的改善效果最佳，與肖紅等［4950］的研究結果一致。分析可能的原因：太極拳能活動肌肉、關節(jié)，練習時側重含胸挺背和呼吸，這會增加橫膈膜、胸部和腹部的運動幅度，以改善血液循環(huán)并增強心肌灌注［51］，進而改善身體機能。此外，太極拳配樂會刺激大腦釋放內啡肽［52］，增強練習者的愉悅感，促進身心健康，從而提高生存質量。此外，太極拳運動與常規(guī)運動相比［53］，能夠改善乳腺癌病人的上肢功能和手臂力量，減輕疲勞和焦慮感。因此，建議臨床護理人員將太極拳納入乳腺癌病人的宣教內容中，鼓勵病人進行練習，以提高其生存質量。

3.2乳腺癌病人負性情緒的改善效果比較

本研究顯示，放松訓練降低病人的焦慮效果最佳。與袁林楠等［27，32］研究結果一致。焦慮水平的降低可能是由于交感神經系統(tǒng)激活副交感神經［54］。放松訓練能使全身肌肉逐漸放松，交感神經興奮性減低，腎上腺素分泌減少、心率減慢、皮質醇水平減低，進而調節(jié)副交感神經［55］，減輕心理壓力。另外，從核磁共振大腦成像分析，參與者在進行放松訓練時，腦部的額上回、額下回的活性下降，這兩個區(qū)域與自我意識和注意力有關［56］，受試者專注于肌肉放松和呼吸，不被潛意識分散注意力，進而減少焦慮。因此，建議護理人員向乳腺癌病人普及放松訓練的知識和技巧，鼓勵其練習以維持心理健康。合并運動對乳腺癌病人抑郁的研究顯示，太極拳改善乳腺癌病人的抑郁效果最佳。原因可能與體內β內啡肽變化有關［57］。血漿β內啡肽作為感知應激的標志［58］，其水平下降可改變人的心境。研究證明，在接受太極拳運動后受試者的血漿β內啡肽含量較前減低。另外，太極拳將拳術與中醫(yī)學理論結合，在練習時要求思想集中，動作柔和，能夠鍛煉身體的協(xié)調性，陶冶心性，消除抑郁等情緒［5960］。因此，乳腺癌病人可將太極拳納入日?；顒渝憻?，以減少負性情緒，保持心情舒暢。

3.3研究的局限性

1）本研究只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻，可能存在檢索不全。2）納入的部分研究沒有描述盲法與分配隱藏；各項運動干預時間并不一致，可能存在偏倚。3）合并結果顯示，太極拳對改善病人的抑郁效果最佳，但僅納入1項太極拳研究，故需謹慎對待此結果。

4小結

太極拳可作為乳腺癌病人改善生存質量、減少抑郁情緒的有效干預方法，放松訓練可有效減低病人的焦慮情緒，臨床醫(yī)護人員在為病人制定運動方案時可將其納入考慮。未來仍需進一步驗證不同運動對乳腺癌病人的影響。

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