朱長紅，葉紅，賀翔，莊辛福，周萌，張昊

常州第四人民醫(yī)院消化內科，常州 213000

慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜上皮細胞受到多種因素損害后導致的胃壁固有腺體萎縮，伴或不伴腸化生及假幽門腺化生的嚴重慢性胃部疾病。在我國，慢性萎縮性胃炎疾病具有較高的患病率，具有發(fā)病機制復雜、治療難度高、遷延不愈等特征；部分患者治療后仍舊可能出現(xiàn)疾病復發(fā)等情況，嚴重影響到日常生活與身體健康。既往西醫(yī)治療主要根據(jù)患者實際病因選擇相應的藥物治療，包括促胃腸動力藥物、胃黏膜保護劑等，中醫(yī)則主要以辨證治療為主，達到益氣健脾、和中養(yǎng)胃等功效。目前中西醫(yī)結合治療逐漸在臨床中推廣，其在慢性萎縮性胃炎的治療中也有較高的臨床效果，對促進胃腸功能的恢復有重要作用?，F(xiàn)對近年來中西醫(yī)結合治療慢性萎縮性胃炎進展進行綜述。

1 慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)病因

1.1 中醫(yī) 中醫(yī)學者認為，慢性萎縮性胃炎主要是飲食不節(jié)，戕傷中州；或外邪內侵，損及脾胃；或憂思郁怒，肝失疏泄，橫逆犯胃；以及稟賦不足，脾胃虛弱等，胃病日久，遷延不愈，氣血阻滯胃腑；或術后損脈，瘀血內生，胃絡失于滋養(yǎng)。其病位在“胃”，但與“脾”“肝”“腎”關系密切，病機特點是虛中夾實?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮嬍匙员叮c胃乃傷?！北╋嫳┦?，饑飽無常；或恣食生冷，寒積胃脘，損傷脾胃之氣，氣機升降失常；或過食辛辣肥甘，過飲烈酒，釀熱生痰，損傷脾胃，而出現(xiàn)胃痛、痞滿之癥[1]。《臨證指南醫(yī)案》所言：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”《沈氏尊生書·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也，唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴且正克也，若境遇不遂，憂思惱怒，情懷不暢，肝郁氣滯，疏泄失職，橫犯脾胃，脾胃失和則可致胃脘脹滿嘈雜等癥。如《蘭室秘藏·中滿腹脹論》中謂“脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿，或臟寒生滿??；身體脾胃虛弱，或勞倦內傷，中傷脾胃；或久病不愈，延及脾胃，脾胃虛弱，陽氣不足，胃納呆鈍，脾運失健，而發(fā)為胃脘痞滿、疼痛。如《蘭室秘藏·中滿腹脹論》中謂“脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿，或臟寒生滿病”[2]。或可外感暑濕、寒濕，內侵脾胃，水濕內停；或飲酒過度，釀濕生熱，損及胃腑；或肝郁脾虛，脾失運化，蘊生濕熱，而致痞滿、嘈雜、反酸、胃脘灼痛等癥。

1.2 西醫(yī) 現(xiàn)代西醫(yī)病理學表明幽門螺桿菌感染是導致慢性萎縮性胃炎發(fā)生的主要原因，或可由于膽汁反流、長期服用非甾體類抗炎藥物等因素引起，部分患者可由自身免疫機制與遺傳因素所致。幽門螺桿菌感染可致胃黏膜發(fā)生炎癥與萎縮，增加胃酸分泌量，對胃黏膜造成損傷，進一步導致慢性萎縮性胃炎。長期膽汁反流可能對胃黏膜造成刺激，導致胃黏膜受損，引起慢性萎縮性胃炎。藥物治療與自身免疫反應等均可致患者胃蛋白酶減少，損傷胃黏膜，并且自身免疫反應還可對胃黏膜的壁細胞進行攻擊，損傷胃黏膜壁細胞，導致慢性萎縮性胃炎發(fā)生。

慢性萎縮性胃炎病理改變多見于黏膜上皮與腺體萎縮，萎縮較嚴重患者甚至可出現(xiàn)腺體喪失或黏膜變薄。該病主要病變在于胃固有腺的萎縮、腸上皮化生與炎癥反應[3]。慢性萎縮性胃炎的炎癥反應與淺表性胃炎相似，但較淺表性胃炎更加嚴重，其固有腺體中存在大量淋巴細胞與漿細胞浸潤，浸潤深度可至黏膜肌層，形成淋巴集結與淋巴濾泡等；炎癥細胞也可浸潤腺體，破壞腺體結構，使腺腔內出現(xiàn)大量炎癥細胞[4]。大多數(shù)情況下，慢性萎縮性胃炎病變主要在于胃竇部、胃底部、賁門等部位，患病后可致患者發(fā)生上腹部隱痛與腹脹癥狀，部分患者可伴有食欲下降、營養(yǎng)不良等癥狀。

2 西醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎

2.1 根除幽門螺桿菌 幽門螺桿菌是導致慢性萎縮性胃炎發(fā)生的主要因素，因此，在西醫(yī)治療中，幽門螺桿菌的根除治療多包括奧美拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮與左氧氟沙星等藥物。其中，奧美拉唑較為常見，與阿莫西林、克林霉素等藥物聯(lián)合治療有助于提高對幽門螺桿菌的根除效果。奧美拉唑屬于質子泵抑制劑，易溶于酸性環(huán)境中，能夠阻斷胃酸分泌的最后步驟，從而降低胃酸含量，增強抗生素的療效，達到根治的目的。孟淼等[5]研究中表明，奧美拉唑有助于提高患者幽門螺桿菌根治效果，且具有較高的治療安全性。

呋喃唑酮是一種硝基呋喃類抗生素，對難治性幽門螺桿菌有較強的根治作用，同時還能殺滅格革蘭陽性菌與陰性菌，可通過干擾細菌氧化還原酶阻斷幽門螺桿菌正常代謝。黃濟和[6]研究中表明，將呋喃唑酮四聯(lián)療法應用在幽門螺桿菌感染引起的慢性萎縮性胃炎疾病中有助于降低體內炎癥反應，提高幽門螺桿菌殺滅效果，同時還能提高免疫力，抗菌效用較強。

左氧氟沙星是臨床常見抗菌藥物，對多種致病菌均有較強的殺滅作用，在一定條件下，左氧氟沙星能夠抑制幽門螺桿菌的DNA 酶活性，感染其正常DNA復制與細胞分裂，從而達到治療的目的[7]。

此外，現(xiàn)階段臨床在對慢性萎縮性胃炎患者治療中，四聯(lián)療法是臨床用于根除幽門螺桿菌的重要手段之一，四聯(lián)療法是指臨床采用2 種抗生素＋1 種PPI＋1 種鉍劑聯(lián)合用藥；常見抗生素包括阿莫西林、呋喃唑酮、克拉霉素等，PPI抑酸藥物常見包括奧美拉唑、埃索美拉唑、雷貝拉唑等，鉍劑常見枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍。四聯(lián)療法能起到抗菌消炎以及促進胃黏膜恢復的綜合治療效果。

2.2 胃黏膜保護劑 慢性萎縮性胃炎的發(fā)生主要是由于多種因素導致胃黏膜受損后引起，因此，在疾病治療中，也可通過增強保護胃黏膜作用達到治療的目的。胃黏膜保護劑主要包括枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍及鋁碳酸鎂片等。枸櫞酸鉍鉀主要成分為三鉀二枸櫞酸鉍，能在胃的酸性環(huán)境中形成保護層，還能抑制胃蛋白酶活性、增加黏蛋白分泌，達到保護胃黏膜的目的。在胃液PH 值的條件下，枸櫞酸鉍鉀能夠在受損黏膜表面形成一種堅固的氧化鉍膠體沉淀，成為保護性薄膜，從而減輕幽門螺桿菌、反流等對胃黏膜的損傷，促進胃黏膜修復[8]。膠體果膠鉍能夠有助于增強胃黏膜屏障功能，保護胃黏膜，同時還有抗?jié)儾∽饔肹9]。鋁碳酸鎂片屬于抗酸抗膽汁的胃黏膜保護劑，可直接作用于黏膜受損位置，快速改善與緩解胃部病變癥狀，同時還能與胃酸中和，可逆性選擇性的結合膽酸，阻止胃蛋白酶改變對胃黏膜可能造成的損傷，并增強胃黏膜保護因子作用，達到保護胃黏膜的目的[10]。

2.3 胃腸動力藥物 胃腸動力藥物的應用能夠在一定程度上降低膽汁反流的可能，同時減少胃酸分泌。多潘立酮片是常見的促胃腸動力藥物，該類用藥能夠直接作用于胃壁，增加食道下部括約肌張力，預防胃-食管反流，增強胃腸蠕動，促進胃腸排空，同時還能協(xié)調十二指腸運動，減輕其惡心、嘔吐等臨床癥狀，且不會影響到胃液分泌，有較高的治療安全性[11]。

莫沙必利屬于選擇性5-HT4 受體激動藥物，能夠促進乙酰膽堿釋放，刺激胃腸道從而達到促胃動力作用，對改善消化不良的胃腸道癥狀有一定作用[12]。

馬來酸曲美布汀片同時具有胃運動調節(jié)作用、消化系統(tǒng)推進性運動誘發(fā)作用，同時還能改善胃排空功能，緩解消化道平滑肌，從而恢復胃腸道功能，減輕慢性萎縮性胃炎引起的消化不良等癥狀[13]。

2.4 內鏡治療 手術治療雖然能夠幫助改善慢性萎縮性胃炎臨床癥狀，但在實際臨床治療中相對少見。內鏡黏膜下剝離術是治療慢性萎縮性胃炎合并高級別上皮內瘤變常見的術式，能夠經內鏡下將病變的胃黏膜完整剝離的微創(chuàng)技術，具有微創(chuàng)、術后恢復快等優(yōu)勢，有一次性完整切除一定面積表淺病變優(yōu)點作用，是一種能夠用于慢性萎縮性胃炎合并高級別上皮內瘤變的根治性手術[14]。內鏡下黏膜切除術是指將病變黏膜完整切除的手術，結合了內鏡下息肉切除術與內鏡黏膜下注射術，以直接切除病變位置達到治療目的，一般用于＜2.0 cm 的病變。

3 中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎

3.1 中藥 慢性萎縮性胃炎發(fā)病因素復雜，且各地地域生活環(huán)境及氣候等方面均存在較大的差異，部分慢性萎縮性胃炎患者受多種因素影響可致疾病反復發(fā)作，遷延不愈。既往研究中，中醫(yī)學者認為，慢性萎縮性胃炎治療應以和中養(yǎng)胃、益氣健脾等為主要治療方向，可根據(jù)患者病癥加減中藥用藥劑量，其中當歸建中湯具有溫補氣血、緩急止痛等功效，當歸、白芍藥等中藥具有健脾益氣、調理脾胃等功效，甘草能達到清熱解毒、調和全方、中和諸藥藥性等功效。

溫經化濁中藥熱膏摩是中藥外治法與按摩療法的結合，全方多選擇對皮膚無刺激性的藥物，貼敷于患者體表局部或特定的穴位上加熱，能夠有助于藥物通過肌膚滲透入胃部，直達病灶位置，提高病灶處藥物濃度，達到溫經通絡、健脾和胃、溫運脾胃與理氣止痛的作用，對減輕治療后上腹部的不適有一定作用[15]。

現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，疏肝化濁方全方治療能夠提高抗菌效果，抑制幽門螺桿菌繁殖，可顯著改善患者消化不良等臨床證候[16]。

半夏瀉心湯為和解劑，具有調和肝脾、寒熱平調、消痞散結等功效，方中所選半夏具有散結消痞、降逆止嘔等功效，為君藥，配干姜可達到溫中散邪作用，黃連、黃芩連用則能泄熱消痞，為臣藥，配人參、大棗可達到甘溫益氣、補益脾氣的作用，最后以甘草中和藥性，能有助于提高藥方治療的安全性與有效性[17]。

健脾化痰方多以六君子湯、平陳湯等較為常見，方選多以白術、黨參、茯苓、姜半夏、木香、炙甘草等中藥為主，根據(jù)患者臨床證候加減中藥治療可達到健脾祛濕、和胃化痰等功效，同時配以枳實等中藥能化痰散痞、破氣消積，能夠健脾消食、化痰濕，對促進患者用藥治療后胃腸功能的恢復有重要作用[18]。

健脾清熱化濕湯多用于改善患者脾胃不和、濕熱困脾證候，方中所選蓮子、百合、山藥等中藥能夠達到健脾祛濕、清熱助陽等功效，將其應用于慢性萎縮性胃炎治療中能夠有助于改善患者中醫(yī)證候，減輕上腹部不適，較常規(guī)治療更有助于促進治療后康復[19]。

3.2 針灸 針灸是我國傳統(tǒng)醫(yī)學中的一種，在慢性萎縮性胃炎疾病治療中，常選擇胃俞穴、中脘穴、內關穴、曲澤穴及足三里穴等穴位。其中胃俞穴屬足太陽膀胱經，具有和胃健脾、理中降逆的功效，主治胃脘痛、嘔吐、腹脹、腸鳴等病癥。中脘穴屬任脈，為胃之募穴，具有和胃健脾、通調腑氣等功效，針刺該穴還能有助于改善胃腸動力，減輕患者不思飲食等證候。內關穴屬于手厥陰心包經，位于前臂內側，為心主別絡，通達聯(lián)絡表里二經，故名內關，具有寧心安神、疏肝和胃、止嘔理氣、寬胸止痛等作用，不僅有助于促進胃功能恢復，還能減輕胃部疼痛癥狀，以改善睡眠狀態(tài)。曲澤穴屬手厥陰心包經，具有寧心清熱、和中降逆的作用，在慢性胃萎縮性胃炎治療中能夠達到和胃降逆、疏通經絡等功效，有助于減輕疾病引起的嘔吐等癥狀。足三里穴，是“足陽明胃經”的主要穴位之一，通過針灸足三里與其他穴位配伍治療能夠調節(jié)腸道功能，緩解胃脘痛、飲食積滯、嘔吐等胃腸疾病癥狀。

3.3 艾灸 近年來，艾灸在我國臨床上取得了良好的治療效果，能有助于修復受損的胃壁細胞，阻斷胃黏膜凋亡，同時還能促使胃腸功能恢復，抑制胃黏膜損傷，調理胃腸激素與免疫功能，提高慢性萎縮性胃炎治療效果，降低疾病復發(fā)率。在慢性萎縮性胃炎治療中，艾灸具有促進消化、緩解胃痛與改善胃腸功能的作用，預防消化不良癥狀；并且，從中醫(yī)治療藥理來講，艾灸能調整體內陰陽平衡，具有溫熱的特性，通過熱效應能夠使藥物滲透肌膚，直達病灶，在提高藥物濃度的同時也能同溫熱刺激促進血液循環(huán)，緩解胃部疼痛感覺；通過調理機體氣血運行還能有助于改善胃脘氣滯癥狀，促進治療康復。此外，研究中發(fā)現(xiàn)，將艾灸經胃經穴治療能夠有助于改善患者的胃腸功能，現(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)，艾灸可改變胃黏膜miR-146a、NF-κBp65 及COX-2 表達，對修復胃黏膜有一定作用[20]。但艾灸對慢性萎縮性胃炎進行治療的研究較少，有待臨床進一步深入研究。

4 中西醫(yī)聯(lián)合治療

4.1 中西醫(yī)藥物治療 目前，在多種疾病的臨床治療中，中西醫(yī)藥物治療慢性萎縮性胃炎的療效較為突出，兩者之間互有優(yōu)勢，聯(lián)合用藥治療能夠達到優(yōu)勢互補的原則，提高治療效果。其中，西醫(yī)采取的抗生素、胃黏膜保護劑等藥物能夠達到抑制幽門螺桿菌繁殖的效果，同時還能提高胃黏膜保護作用；中醫(yī)則根據(jù)患者病證選擇辨證治療，使慢性萎縮性胃炎在抗生素、保護劑的治療過程中多一種選擇，并且，由于中藥藥性溫和，在疾病治療中并不會增加藥物治療的不良反應，有助于提高用藥治療的安全性。尹意婷等[21]研究中發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結合治療能夠有助于改善患者胃脘脹痛、胃刺痛等臨床證候，較單獨用奧美拉唑治療更能降低炎癥反應，改善胃腸功能，且在此治療中，中西醫(yī)聯(lián)合治療并未增加藥物治療后不良反應，與單獨西藥治療的安全性相當，可見在慢性萎縮性胃炎疾病治療中，中西醫(yī)聯(lián)合治療更有助于提高患者治療效果，且不會增加不良反應，安全性較高。王雯紅[22]研究中分析了摩羅丹蜜丸聯(lián)合阿莫西林治療的臨床效果，其中阿莫西林能夠與其他西藥聯(lián)合增強對幽門螺桿菌的殺滅效果，是四聯(lián)治療用藥中最常見的治療方式，將阿莫西林與中藥聯(lián)合治療能夠有助于提高患者幽門螺桿菌清除率。

4.2 西醫(yī)結合針灸 近年來，隨著我國醫(yī)療技術的不斷完善，針灸已經成為了臨床中較為常見的治療技術，能夠有助于改善患者臨床癥狀。針灸相應穴位，并對該穴位刺激能夠有助于改善慢性萎縮性胃炎臨床癥狀，促進胃腸功能恢復，達到治療的目的。袁績等[23]研究中分析了針灸聯(lián)合西醫(yī)治療的臨床效果，該學者采取了西醫(yī)三聯(lián)療法，包括奧美拉唑、克拉霉素與阿莫西林，同時將中西醫(yī)結合治療效果與單獨西藥三聯(lián)用藥效果進行對比，該學者研究數(shù)據(jù)表明，中醫(yī)結合治療效果更高于單獨西藥三聯(lián)療法，提示中西醫(yī)用藥效果更加明顯。但目前臨床對西醫(yī)結合針灸等方式治療的研究相對較少，還需進一步深入研究分析。

5 小結

綜上，中西醫(yī)治療在慢性萎縮性胃炎中有著較高的臨床效果，其中西醫(yī)與中醫(yī)單獨治療均能促進患者胃腸功能恢復，保護胃黏膜，抑制幽門螺桿菌，聯(lián)合用藥則能協(xié)同作用，提高療效，具有較高的安全性。對此，在日后的研究中，臨床應對中西醫(yī)結合治療慢性萎縮性胃炎進一步分析，為慢性萎縮性胃炎個體化治療提供更有效的選擇方案，推動疾病治療進展。