肖平，李靜，何姍姍

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院檢驗(yàn)科，濟(jì)南 250021

尿液是血液經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管排泄所產(chǎn)生的終末代謝產(chǎn)物，其成分與機(jī)體代謝密切相關(guān)，任何系統(tǒng)疾病影響血液成分改變時(shí)，均可能引起尿液成分的變化。尿液檢驗(yàn)不僅可以協(xié)助泌尿系統(tǒng)疾病的診斷、病情及療效觀察，還可間接反映全身代謝及循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。但對(duì)于不同的醫(yī)院，所用的儀器和檢測(cè)方法也不盡相同。我院尿常規(guī)干化學(xué)法檢測(cè)包括九項(xiàng)指標(biāo)（尿膽原、隱血、蛋白質(zhì)、葡萄糖、酮體、膽紅素、亞硝酸鹽、白細(xì)胞、pH 值）。尿常規(guī)可以進(jìn)行定性/半定量檢測(cè)，以幫助了解泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等的病情變化，評(píng)估預(yù)后，指導(dǎo)治療選擇等。

為更好地輔助診斷疾病，醫(yī)院通常進(jìn)行尿常規(guī)和微量白蛋白的組合試驗(yàn)。尿白蛋白水平是評(píng)估腎功能的最敏感的標(biāo)志物[1]，一般用尿蛋白pH 指示劑法檢測(cè)尿液中蛋白質(zhì)的含量[－，+－（0.15 g/L），+（0.3 g/L），++（1.0 g/L），+++（3.0 g/L），4+（4.0 g/L）]。但此方法有一定不足，如對(duì)于PH ＞8 的堿性尿液，可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性；某些蛋白反應(yīng)性低，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性。在臨床實(shí)驗(yàn)室診斷檢測(cè)中，一般情況下尿常規(guī)蛋白定性試驗(yàn)和微量白蛋白結(jié)果相符，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)尿常規(guī)指示劑法結(jié)果為++或+，而微量白蛋白在正常范圍內(nèi)，兩種檢測(cè)結(jié)果不一致。有時(shí)還可能出現(xiàn)兩種檢測(cè)結(jié)果與臨床癥狀均不相符，此時(shí)就需用到尿常規(guī)中尿蛋白的定性試驗(yàn)——磺基水楊酸法，國(guó)際臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）將其推薦為確證試驗(yàn)[2]。下面通過(guò)三個(gè)病例來(lái)分析評(píng)價(jià)磺基水楊酸法在尿常規(guī)中尿蛋白檢測(cè)中的確證作用及其重要性。

病例1患者趙某某，男，68 歲，2023 年3 月以惡心、嘔吐、乏力一月余入院。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示：血紅蛋白80 g/L，紅細(xì)胞2.32×1012個(gè)/L，紅細(xì)胞壓積24.8%，白細(xì)胞4.77×109個(gè)/L，鐵蛋白 708.8 ng/ml，24 h 尿蛋白定量7.66 g/L，肝功能正常，BUN 33.48 mmol/l，sCr 720.3 μmol/L，血管炎抗體系列陰性，sm+抗雙鏈DNA 系列陰性。泌尿系統(tǒng)超聲提示雙腎腎病，臨床以腎功能損傷、腎性貧血收入院腎內(nèi)科進(jìn)行治療。尿常規(guī)示蛋白+（30 mg/dl）。而微量白蛋白12.82 mg/L，尿肌酐4.23 mmol/L，均在正常范圍內(nèi)，紅細(xì)胞白細(xì)胞數(shù)量正常。隨后進(jìn)行尿磺基水楊酸確證實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)蛋白4+，絮狀渾濁，有大凝塊下沉，含蛋白量＞5 g/L。結(jié)果和干化學(xué)試帶法差異很大。分析尿干化學(xué)試帶法出現(xiàn)假陰性的原因，可能是患者尿液里含有球蛋白或本周氏蛋白，而球蛋白、本周氏蛋白與白蛋白相比，反應(yīng)性較低造成的。結(jié)合患者24 h 尿蛋白7.66 g/L 結(jié)果，為患者加做尿腎小管功能實(shí)驗(yàn)和血清免疫分型電泳。第二日結(jié)果顯示：血免疫分型電泳Ig 輕鏈Kappa（KAP）型，尿Ig 輕鏈KAP 型7.01 g/l，游離輕鏈KAP 型51000 mg/L，游離輕鏈Lambda（LAM）型133 mg/l。隨后患者骨髓穿刺結(jié)果診斷為多發(fā)性骨髓瘤，白血病免疫分型異常單克隆漿細(xì)胞占有核細(xì)胞21.88%（占漿細(xì)胞99.55%）。該病例檢驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明了磺基水楊酸確證實(shí)驗(yàn)4+在干化學(xué)試紙條中尿蛋白定性糾正中的重要性。

病例2患者男，14 歲，診斷幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。尿常規(guī)時(shí)尿液微混，pH 6.0，尿蛋白+（30 mg/dl），尿比重1.036，尿膽原2+（4.0），尿潛血+，紅細(xì)胞26.40 個(gè)，白細(xì)胞14.30/個(gè)，黏液絲26，尿微量白蛋白18.95 mg/L，尿肌酐23.72 mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)：紅細(xì)胞白細(xì)胞數(shù)量正常，可見(jiàn)大量黏液絲，用磺基水楊酸確證實(shí)驗(yàn)蛋白1+～2+，結(jié)果無(wú)法解釋尿微量白蛋白在正常范圍。隨后取尿3 ml，離心機(jī)相對(duì)離心力400 g，離心5 min 取上清液做磺基水楊酸確證實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示蛋白陰性，離心后沉渣涂片可見(jiàn)大量的黏液絲，因此分析尿常規(guī)中蛋白假陽(yáng)性是由于黏液絲干擾引起的。

病例3患者女，9 歲，過(guò)敏性紫癜腎炎康復(fù)后復(fù)查。中午因天氣炎熱，自飲堿性飲料一瓶，下午 2 點(diǎn)在父母帶領(lǐng)下就診于小兒腎臟科，復(fù)查尿常規(guī)。外觀微混，pH 8.5，干化學(xué)蛋白+++，紅細(xì)胞白細(xì)胞數(shù)量正常。檢驗(yàn)人員未做磺基水楊酸確證實(shí)驗(yàn)就發(fā)出檢測(cè)結(jié)果報(bào)告，導(dǎo)致主治醫(yī)師根據(jù)檢測(cè)結(jié)果誤以為病情加重。隨后在患者、醫(yī)師和檢驗(yàn)人員互相溝通后，用同一份尿標(biāo)本進(jìn)行磺基水楊酸確證實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示蛋白陰性，但涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)尿液里有大量無(wú)定型磷酸鹽結(jié)晶。該檢驗(yàn)結(jié)果表明了在堿性條件下，用試紙帶法測(cè)尿蛋白會(huì)引起假陽(yáng)性，必要時(shí)應(yīng)用磺基水楊酸確證實(shí)驗(yàn)來(lái)糾正?；颊咴跈z驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后約1 h 再次復(fù)查尿常規(guī)實(shí)驗(yàn)，外觀清亮，pH 6，干化學(xué)蛋白陰性。檢驗(yàn)結(jié)果的前后變化說(shuō)明了尿液酸堿度對(duì)干化學(xué)試帶法結(jié)果的影響。

討論

尿液檢查，包括尿常規(guī)分析、尿液中有形成分檢測(cè)（如尿紅細(xì)胞、白細(xì)胞等）、蛋白成分定量測(cè)定、尿酶測(cè)定等。尿液檢查對(duì)臨床診斷、判斷療效和預(yù)后有著十分重要的價(jià)值。在我院日常尿常規(guī)檢測(cè)中每日約近千份尿液標(biāo)本，檢測(cè)診斷尿蛋白時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到通過(guò)磺基水楊酸實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行確診結(jié)果。

進(jìn)行尿常規(guī)檢測(cè)時(shí)，臨床一般用試帶法和磺基水楊酸法檢測(cè)尿蛋白。試帶法是采用蛋白在pH 指示劑不同酸堿條件下發(fā)生顏色改變的原理，對(duì)尿蛋白進(jìn)行定性或半定量檢測(cè)?；腔畻钏岱?，是利用磺基水楊酸根離子與氨基酸陽(yáng)離子結(jié)合，形成不溶性蛋白鹽沉淀，沉淀量可反映蛋白質(zhì)含量，對(duì)尿蛋白進(jìn)行定性或半定量檢測(cè)。

第1 個(gè)病例是尿液試帶法測(cè)蛋白假陰性案例。患者為多發(fā)性骨髓瘤，這是一種漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，血清中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，骨髓內(nèi)有異常漿細(xì)胞的增殖，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿內(nèi)出現(xiàn)本周氏蛋白，引起骨骼破壞，最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害。多發(fā)性骨髓瘤我國(guó)發(fā)病率大約為1/10 萬(wàn)，多發(fā)生于50～60 歲老齡人。腎功能損害為本病重要表現(xiàn)之一，臨床表現(xiàn)有蛋白尿，管型尿甚至急性腎衰竭，為僅次于感染的致死原因。尿常規(guī)試紙帶法對(duì)白蛋白靈敏，對(duì)球蛋白的靈敏度僅為白蛋白1/100～1/50，容易漏檢本周氏蛋白，因此試紙帶法不適用于該疾病的療效觀察及預(yù)后判斷[2]。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了近十年322 例多發(fā)性骨髓瘤誤診病例，共計(jì)誤診328 例次（部分病例誤診為1 種以上疾病）；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，其誤診率為40%～100%，平均誤診率45.93%；誤診病例中以骨病和腎病類(lèi)居多，其中腎病類(lèi)誤診排第二，高達(dá)61 例[3]。此外，在一項(xiàng)分析多發(fā)性骨髓瘤患者死亡病因的研究中，發(fā)現(xiàn)腎衰竭為多發(fā)性骨髓瘤患者死亡的主要病因之一。在367 例新診斷的血清肌酐＞199 mmol/L 的骨髓瘤患者中，29.4%在診斷后60 d 內(nèi)死亡。這項(xiàng)研究中，在60 d 內(nèi)死亡的299 例病例中有43 例（14.4%）完全歸因于腎衰竭[4]。因此，對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤腎病患者來(lái)說(shuō)，早期發(fā)現(xiàn)及診斷疾病非常重要！因此建議在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)遇到試紙帶法和尿微量白蛋白不相符合時(shí)，或是干化學(xué)試帶法蛋白陰性或少量時(shí)，尤其是在年齡50～60 歲就診腎內(nèi)科的老年人群體，都應(yīng)該加做磺基水楊酸確證實(shí)驗(yàn)，以保證尿常規(guī)實(shí)驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確性。因此，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)報(bào)告中可備注提醒臨床醫(yī)師注意加做血清蛋白電泳實(shí)驗(yàn)和尿腎小管功能實(shí)驗(yàn)。pH 試紙帶檢測(cè)尿白蛋白如果能采用單克隆抗體技術(shù)，可排除其他蛋白質(zhì)的干擾，期望未來(lái)更多的醫(yī)院采用此項(xiàng)技術(shù)。

通過(guò)病例2 和3 可見(jiàn)尿液酸堿度對(duì)試帶法測(cè)蛋白的影響。尿液pH ＞8 可致假陽(yáng)性；天氣寒冷時(shí)，有些患者尿液易析出白色磷酸鹽或尿酸鹽結(jié)晶，發(fā)現(xiàn)尿液顏色白色異?；蛘邞岩勺约喝槊幽蚨皝?lái)就診；天氣炎熱時(shí)，有些患者大量飲用堿性電解質(zhì)飲品，也可以使尿液析出堿性磷酸鹽結(jié)晶，以上這些因素都會(huì)影響尿蛋白檢測(cè)的準(zhǔn)確性，這時(shí)候需用磺基水楊酸實(shí)驗(yàn)進(jìn)行確證結(jié)果。除此，尿液酸堿度還與攝入食物、藥物等有關(guān)，在服用奎尼丁、嘧啶、奎寧等藥物后，尿液中含有聚乙烯、磷酸鹽而呈強(qiáng)堿性。此外，某些種類(lèi)的消毒劑或被不潔容器污染時(shí)也可以影響尿蛋白的準(zhǔn)確性。當(dāng)尿液pH ＜3 時(shí)可致假陰性；當(dāng)患者注射大劑量青霉素或應(yīng)用慶大霉素、磺胺、注射造影劑時(shí)可致假陰性。另外，尿常規(guī)干化學(xué)的準(zhǔn)確性還受尿液新鮮程度、尿液本身顏色異常、某些化學(xué)抑制物等很多因素影響，所以叮囑患者留取1 h 內(nèi)新鮮尿液、選用醫(yī)院領(lǐng)用的專(zhuān)用尿杯及時(shí)送檢也很關(guān)鍵，是保證尿常規(guī)結(jié)果正確性的首要條件。

臨床做尿常規(guī)試驗(yàn)時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到一些病例，包括健康體檢中心的體檢者，多見(jiàn)女性，尿常規(guī)蛋白質(zhì)弱陽(yáng)性，尿試帶法其他檢測(cè)項(xiàng)目和流式細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，用磺基水楊酸試驗(yàn)確證后蛋白變?yōu)殛幮缘睦龜?shù)不少。這提示尿干化學(xué)試帶法具有一定的局限性，受到的影響因素較多，其檢測(cè)結(jié)果和儀器的靈敏度以及陰性和弱陽(yáng)性的設(shè)置界限有關(guān)。尿干化學(xué)分析儀器檢測(cè)尿蛋白時(shí)在濃度為0.12 g/L 就可能檢出（+－），在0.15 g/L 基本檢出（+－），而磺基水楊酸的靈敏度約為0.05～0.10 g/L[5]，較干化學(xué)試帶法敏感。用微量白蛋白儀器法定量檢測(cè)蛋白質(zhì)是較佳的選擇，其中大部分試帶法試驗(yàn)弱陽(yáng)性是女性受陰道分泌物白帶的影響，白帶里含有大量白細(xì)胞和上皮細(xì)胞，試帶法對(duì)白細(xì)胞敏感，易導(dǎo)致蛋白弱陽(yáng)性的出現(xiàn)。女性在查體過(guò)程中的導(dǎo)診順序也有影響，應(yīng)該留完尿常規(guī)標(biāo)本后再做婦科檢查，部分女性顛倒了查體次序，婦科檢查用的陰道潤(rùn)滑油在尿常規(guī)檢查中因有脂肪滴的影響而出現(xiàn)蛋白弱陽(yáng)性和流式紅細(xì)胞計(jì)數(shù)假性紅細(xì)胞的增加。因此，應(yīng)定期保養(yǎng)儀器，規(guī)范化操作磺基水楊酸試驗(yàn)，做好相關(guān)質(zhì)量控制。對(duì)女性查體過(guò)程中，注意正確的查體順序。對(duì)于尿常規(guī)試帶法蛋白陰性和弱陽(yáng)性不確定的患者，建議臨床醫(yī)囑時(shí)同時(shí)開(kāi)立尿常規(guī)與微量白蛋白的聯(lián)合檢測(cè)。

人體新陳代謝一日24 h 處于動(dòng)態(tài)變化中，尿液蛋白排泄也與飲食、體位、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。因此，有時(shí)候同一例患者一天查多次尿常規(guī)白蛋白和紅細(xì)胞和白細(xì)胞數(shù)會(huì)有很大的差異，但是每個(gè)人一天進(jìn)入量和排出量大致是平衡的，但考慮人體每日尿蛋白總量相對(duì)恒定，因此測(cè)量24 h 尿樣本中白蛋白水平是診斷尿白蛋白的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。但是標(biāo)本留取麻煩、費(fèi)時(shí)，且標(biāo)本儲(chǔ)存的時(shí)間和溫度均會(huì)影響尿蛋白檢測(cè)的準(zhǔn)確性[7-8]。尿試紙帶法是檢測(cè)大量蛋白尿的最簡(jiǎn)單最快捷的方法，但對(duì)于定量白蛋白濃度來(lái)說(shuō)，其靈敏度不高[9]。而尿白蛋白/肌酐比值（UACR）檢測(cè)方法較為簡(jiǎn)單方便，且與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷價(jià)值相當(dāng)[10]。因此，臨床醫(yī)師開(kāi)尿液檢測(cè)項(xiàng)目時(shí)，大多開(kāi)尿常規(guī)+微量白蛋白組合的醫(yī)囑單更合理更科學(xué)。

通過(guò)以上分析可知，對(duì)于尿液pH ＞8 的堿性尿液，可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性；當(dāng)尿液中含有球蛋白、本周氏蛋白或黏蛋白時(shí)，這些蛋白與白蛋白相比，反應(yīng)性較低，這時(shí)候可能會(huì)出現(xiàn)假陰性；有時(shí)候還可能遇到pH 試帶法蛋白結(jié)果與微量白蛋白結(jié)果不符或干化學(xué)試帶法與臨床癥狀不符，出現(xiàn)以上情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)行磺基水楊酸法實(shí)驗(yàn)進(jìn)行確證?？傊徽撆R床醫(yī)師還是實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)工作人員均應(yīng)重視和認(rèn)真對(duì)待每一份尿常規(guī)和尿微量白蛋白的檢測(cè)診斷，做好磺基水楊酸確證實(shí)驗(yàn)，為臨床提供準(zhǔn)確的尿常規(guī)報(bào)告，更好地輔助疾病診斷和治療。