吳 悅,李金秀,譚江紅,吳衍嫻,彭 若
身體約束,也被認(rèn)定為機(jī)械約束或身體約束,是在危重病人的安全面臨危險的情況下最常見的策略之一。根據(jù)美國醫(yī)療保健和醫(yī)療補(bǔ)助中心的定義,這種做法是指任何附著在病人身體上或緊鄰病人身體的手工方法、物理或機(jī)械裝置、材料或設(shè)備,限制了病人接觸身體、固定或降低了病人自由移動手臂、腿、身體或頭部的能力[1]。常被用于保護(hù)病人安全、防止意外事件的發(fā)生[2]。專業(yè)協(xié)會指南和醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)主張在所有衛(wèi)生保健環(huán)境中盡量減少使用身體約束,然而大多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)沒有基于循證指南使用身體約束,臨床醫(yī)務(wù)人員對身體約束給病人帶來的傷害方面沒有引起重視[3]。身體約束的使用與護(hù)理不良預(yù)后相關(guān),包括受限肢體損傷、譫妄、計劃外拔管等,從而對護(hù)理結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。身體約束與護(hù)理不良事件之間是互為因果的關(guān)系,不良事件的發(fā)生可增加身體約束率,而身體約束亦會誘發(fā)不良事件的發(fā)生[5]。因此,本研究旨在綜述ICU病人身體約束的不良結(jié)局及原因,以改善其在ICU的使用,為降低ICU病人身體約束率及約束縮減行動提供參考。
對病人進(jìn)行身體約束的主要目的是防止其未經(jīng)計劃地拆除氣管插管。這種情況被認(rèn)為是ICU中最常見且可能危及生命的氣道問題之一,并導(dǎo)致不良結(jié)局(如喉頭出血、水腫、誤吸、支氣管痙攣等)。計劃外拔管通常發(fā)生在ICU病房。已經(jīng)使用了各種物理約束來防止病人移除氣管插管,但有研究發(fā)現(xiàn),身體約束不僅不能始終如一地防止傷害,而且可能對病人造成安全隱患,即使使用身體約束,入住ICU病房時意識水平受損和院內(nèi)感染的存在仍會加劇計劃外拔管的風(fēng)險[6]。錢小麗等[7]采用身體約束決策輪對ICU病人進(jìn)行干預(yù)使得ICU病人約束率減少32%,值得注意的是,在未被約束的病人中,并未發(fā)生任何計劃外的氣管插管拔除事件。這些研究結(jié)果均表明,身體約束是病人非計劃拔管的危險因素之一。
身體約束可能導(dǎo)致不良反應(yīng),如肢體腫脹和皮膚破損[8]。約束狀態(tài)下,過緊的約束可能阻礙血液循環(huán),病人可能因躁動而試圖掙脫約束,導(dǎo)致皮膚受損[9]。有學(xué)者采用了約束決策輪進(jìn)行干預(yù),成功縮短了身體約束時間,降低了約束率,明顯減少了皮膚破損、腫脹和瘀血等問題[10]。也有類似研究發(fā)現(xiàn),減少約束可以降低皮膚水腫、壓紅、瘀斑、破潰和壓力性損傷等不良事件[11],盡管與對照組相比可能差異不大,但仍有所減少。這些研究一致表明,身體約束可能引發(fā)皮膚損傷等不良事件。
ICU病人出現(xiàn)譫妄的獨(dú)立危險因素包括年齡、性別、機(jī)械通氣、使用鎮(zhèn)靜藥和保護(hù)性身體約束。保護(hù)性身體約束的時長和次數(shù)對譫妄的發(fā)生有影響[12]。一項(xiàng)為期12個月的巢式病例對照研究調(diào)查了身體約束對ICU成年病人譫妄的影響,結(jié)果顯示病人使用身體約束時譫妄的發(fā)生率較高,約束持續(xù)時間和次數(shù)與譫妄呈正相關(guān)[13]。需要限制在ICU使用約束裝置,以減少譫妄的發(fā)生。有學(xué)者對身體約束與ICU病人譫妄發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行了Meta分析總結(jié),證據(jù)表明身體約束可能會增加ICU病人譫妄的發(fā)病風(fēng)險。隨后的研究者深入調(diào)查發(fā)現(xiàn),一旦病人出現(xiàn)譫妄癥狀,若仍然堅持使用約束措施,將會進(jìn)一步加劇病人譫妄的發(fā)生率[14]。由于譫妄病人更易發(fā)生非計劃拔管等不良事件,因此更容易被約束,形成了惡性循環(huán)。這些研究結(jié)果均強(qiáng)調(diào)了身體約束對譫妄發(fā)生的負(fù)面影響。
Hirose等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)研究,以排除混雜因素的影響,評估了身體約束對肺栓塞風(fēng)險的獨(dú)立影響。研究結(jié)果顯示,較多的身體約束總天數(shù)與精神病病人出現(xiàn)肺栓塞的發(fā)生率顯著相關(guān)。這說明身體約束是引起肺栓塞的獨(dú)立危險因素。
身體約束對病人的自由和活動造成限制,剝奪了他們按照自己的意愿行動的能力,進(jìn)而傷害了病人的自尊感[16]。有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于身體約束及其心理影響的系統(tǒng)評價研究,研究顯示身體約束可能對病人產(chǎn)生不良的心理影響[17]。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn),身體約束使病人感到煩躁、激動、沮喪、恐懼、抑郁和屈辱等負(fù)面情緒[18]。即使解除約束,病人常常持續(xù)感到沮喪,并不時回憶被約束的經(jīng)歷。因此,身體約束對病人的心理健康產(chǎn)生重要影響,需要謹(jǐn)慎考慮。此外,施加身體約束可能增加創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的風(fēng)險[19]。在ICU中接受機(jī)械通氣的病人中,與未受約束的病人相比,被約束的病人患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的可能性高出5倍。對病人而言,身體約束本身也是一種心理創(chuàng)傷。在已經(jīng)因身體疾病而受到心理創(chuàng)傷的情況下,身體約束可能會造成進(jìn)一步的心理傷害。
有研究結(jié)果顯示,與未進(jìn)行身體約束的老年病人相比,有身體約束的老年病人的住院結(jié)局更差,包括住院期間功能下降的風(fēng)險更高、住院時間更長和死亡率更高,這一發(fā)現(xiàn)與以往的研究結(jié)果是一致的[20]。躁動和譫妄是老年病人最常見的認(rèn)知和行為并發(fā)癥,其本身與護(hù)理不良結(jié)局相關(guān),這也可能解釋了身體約束使用與護(hù)理不良結(jié)局的相關(guān)性。使用身體約束的不利影響還可能對整個治療過程產(chǎn)生嚴(yán)重影響,并最終導(dǎo)致不良的治療結(jié)果[12]。除了直接影響病人的心理狀態(tài),身體約束還可能在病人后期的活動中產(chǎn)生連鎖反應(yīng),引發(fā)肌少癥等不良情況。這種肌少癥的發(fā)展可能進(jìn)一步導(dǎo)致病人功能下降,從而引發(fā)更為嚴(yán)重的負(fù)面后果,進(jìn)而延長病人的住院時間。因此,必須充分認(rèn)識到身體約束所帶來的各種潛在風(fēng)險。
Kersting等[21]研究發(fā)現(xiàn),身體約束可能導(dǎo)致心臟惡化,甚至心搏驟停而死亡。以及其他形式的危害,如乳酸性酸中毒、橫紋肌溶解等身體約束會帶來許多并發(fā)癥,也會增加器械取出的可能性。其他研究表明使用身體約束會帶來額外的負(fù)面后果,如水腫、發(fā)紺、靜脈和動脈導(dǎo)管拔除出血、刺激、嚴(yán)重焦慮胸帶引起的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和死亡(5~7歲)[22]。
在ICU特殊環(huán)境下,家屬只能在探視時間見到病人,對病情了解有限。當(dāng)家屬看到病人被約束時,可能感覺病人病情加重,導(dǎo)致更多擔(dān)憂。由于缺乏醫(yī)學(xué)知識,許多家屬看到病人被身體約束會增加無助感、糾結(jié)與矛盾情緒,還會感到恐懼與害怕[23]。韓國一項(xiàng)調(diào)查顯示,對ICU病人進(jìn)行身體約束會讓家屬產(chǎn)生抑郁、無助、焦慮、逃避和怨恨等不良情緒[24],產(chǎn)生不良情緒也會影響到家屬的生活及工作。
研究表明,護(hù)士對病情嚴(yán)重或處于終末期的病人實(shí)施身體約束時,常常會產(chǎn)生同情、內(nèi)疚、自責(zé)以及無奈感[25]。對病人進(jìn)行身體約束會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員心理壓力增加,且并未減輕護(hù)理工作負(fù)擔(dān),但不進(jìn)行身體約束又擔(dān)心病人發(fā)生跌倒墜床、意外拔管等不良事件[26];同時,對病人進(jìn)行身體約束可能會損害其自尊,并引發(fā)羞辱、沮喪、被忽視等不利于康復(fù)的負(fù)面情緒。這可能使病人更加激動、躁動,加重病情甚至導(dǎo)致意外情況[27-29];醫(yī)務(wù)人員在處理身體約束問題時,可能因病人或家屬的不理解而面臨指責(zé)、投訴或起訴的可能性。從倫理道德的角度來看,這種情況可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員心理上的沖突,增加其困擾,對工作態(tài)度或信念產(chǎn)生負(fù)面影響,甚至影響工作質(zhì)量[30]。身體約束給醫(yī)務(wù)人員帶來的傷害是也一個重要問題,不容忽視。
有調(diào)查顯示,當(dāng)科室護(hù)理人員不足時,約34.8%的護(hù)士可能會更頻繁地對病人進(jìn)行身體約束,將其視為常規(guī)護(hù)理操作,以確保醫(yī)療安全[31]。根據(jù)朱勝春等[32]對ICU病人身體約束狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn),大多數(shù)被送往ICU的病人需要機(jī)械通氣來維持生命,然而護(hù)士在此過程中常常未經(jīng)過系統(tǒng)評估,而是慣常性地施加雙側(cè)腕部及手部約束[33]。有些病人可能已陷入深度昏迷狀態(tài)或病情已有改善,實(shí)際上并不需要身體約束,但由于護(hù)士的慣性思維,未能及時進(jìn)行評估,從而導(dǎo)致了過度約束的情況[17]。
在ICU病房中,病情危急的病人需要接受多種監(jiān)護(hù)治療,身上連接著許多管路和設(shè)備,而周圍的環(huán)境對他們來說是陌生的體驗(yàn)[34],由于病人的家人無法陪伴在身邊,病人很容易感到恐懼、焦慮和孤獨(dú)[26]。盡管護(hù)士們在忙于各種治療和護(hù)理任務(wù),但因?yàn)椴∪诵枰S持呼吸道通暢,雙方只能通過非語言方式進(jìn)行溝通。因此,可能導(dǎo)致在這種環(huán)境中缺乏足夠的人文關(guān)懷和情感交流[35]。
使用身體約束在很大程度上是出于對病人安全的關(guān)切,然而,與此同時也構(gòu)成了減少約束使用的主要障礙[36]。在ICU內(nèi),病人常處于危急狀態(tài),其臨床狀況變化多端,且譫妄現(xiàn)象相對較為普遍。這種情況容易導(dǎo)致意外事件的發(fā)生,如突然拔管或不慎墜床等,這些事件可能嚴(yán)重威脅病人的生命安全[37]。盡管大部分護(hù)士對使用身體約束的態(tài)度持消極看法,然而在實(shí)際工作中,考慮到預(yù)防意外拔管和病人自我傷害等風(fēng)險,護(hù)士們常常傾向于采取身體約束的措施[38]。這凸顯了在復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下,醫(yī)護(hù)人員必須在安全和治療效果之間進(jìn)行艱難的權(quán)衡,以確保病人的整體健康和安全。
張艷等[39]研究表明,為臨床護(hù)理團(tuán)隊提供相關(guān)的知識培訓(xùn)是促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐的有效途徑。一項(xiàng)調(diào)查顯示,多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對于ICU成人置管病人的合理身體約束和循證護(hù)理知識了解不足,這與醫(yī)院在ICU約束和循證護(hù)理方面的培訓(xùn)不充分有關(guān)[40]。由于ICU病人通常病情危急,治療環(huán)境復(fù)雜,加之醫(yī)療資源緊缺[41],醫(yī)護(hù)人員對于約束相關(guān)技術(shù)可能不夠熟練,擔(dān)心病人可能發(fā)生非計劃性拔管[22],因此導(dǎo)致了在ICU中身體約束的使用較為普遍。盡管多數(shù)護(hù)士了解身體約束可能帶來不良后果,然而在實(shí)際工作中,為了防止出現(xiàn)意外拔管和病人自我傷害等情況,護(hù)士傾向于使用身體約束[42]。
我國的身體約束使用率遠(yuǎn)高于國外水平,顯示出明顯的差距。在國外的ICU環(huán)境中,身體約束的使用率為13.0%~56.7%,而在我國的ICU中,身體約束的使用率卻高達(dá)23.9%~62.3%。這種顯著的差異揭示了我國在身體約束方面存在較高的實(shí)施頻率[43]。我國的醫(yī)院越來越重視降低病人身體約束率,并將其作為衡量重癥護(hù)理工作質(zhì)量的指標(biāo)之一[44]。然而,目前我國在身體約束的具體使用標(biāo)準(zhǔn)和時機(jī)方面缺乏明確的指導(dǎo)工具,導(dǎo)致大多數(shù)臨床護(hù)士只能憑借臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷是否使用身體約束[45]。因此,有必要加強(qiáng)對身體約束的科學(xué)研究,促進(jìn)多學(xué)科交流,提高醫(yī)護(hù)人員的知識水平,制定詳細(xì)的約束管理制度,以保障病人的安全與權(quán)益。
目前,ICU病房中的身體約束護(hù)理管理缺乏統(tǒng)一的評估流程,導(dǎo)致護(hù)理人員通常憑借臨床經(jīng)驗(yàn)判斷病人是否需要身體約束,以及選擇何種約束方法。這可能導(dǎo)致出現(xiàn)一些不必要或不恰當(dāng)?shù)纳眢w約束情況[46]。ICU醫(yī)護(hù)人員在身體約束方面的交流溝通不足,身體約束的評估、操作流程缺乏統(tǒng)一規(guī)范,醫(yī)生和護(hù)士的責(zé)任、目標(biāo)不明。任思芳等[46]研究的醫(yī)護(hù)合作策略表明,醫(yī)護(hù)雙方在相互信任、充分協(xié)商的基礎(chǔ)上開展各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作,可以通過制定明確的指導(dǎo)方針,避免護(hù)士憑主觀經(jīng)驗(yàn)判斷是否使用身體約束,從而減少不必要的身體約束情況[47]。此外,醫(yī)護(hù)人員合作策略也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員關(guān)于身體約束的相關(guān)培訓(xùn)教育,提高了護(hù)理人員的專業(yè)護(hù)理技能水平;并對身體約束手段進(jìn)行相應(yīng)的改良,保障身體約束的安全性[48]。
護(hù)士人員的不足導(dǎo)致采取約束措施以降低意外事件的發(fā)生率[49]。研究顯示由于工作負(fù)荷沉重且人手不足,護(hù)士們將身體約束視為必要的干預(yù)手段[50]。有研究指出,護(hù)患比例較低時,護(hù)士的工作壓力加大,從而導(dǎo)致病人身體約束的比率上升[20]。有學(xué)者認(rèn)為,需要在平衡中前行,不僅要減少不必要的約束,還需預(yù)防非計劃拔管[51]。
身體約束的問題和不足需得到解決。醫(yī)院應(yīng)制定詳細(xì)的約束制度和臨床路徑,將其納入危重病人分級護(hù)理指標(biāo)中。這包括監(jiān)測和記錄身體約束使用率、指征、方法、工具、持續(xù)時間,以及關(guān)注病人心理狀態(tài)和護(hù)理觀察。同時,醫(yī)院應(yīng)定期培訓(xùn)護(hù)士,強(qiáng)化身體約束知識和技能,提供減少約束的方案,創(chuàng)造安全的醫(yī)療環(huán)境,減少約束實(shí)施,降低護(hù)理風(fēng)險。