宗林雄 孟慶林 陳志曄

摘要：骨梗死臨床發(fā)病率較低，多發(fā)生于長骨干骺端及骨干，骨梗死影像新技術(shù)報道也較為罕見。本文報道1例雙下肢多發(fā)骨梗死MRI基于受限回波間距的快速梯度回波類CT成像及能譜CT鈣抑制技術(shù)的影像表現(xiàn)，為臨床提供診斷經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：骨梗死；基于受限回波間距的快速梯度回波類CT成像；MRI類CT成像；能譜CT；鈣抑制技術(shù)

中圖分類號： R445.2；R445.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼： B文章編號：1000-503X（2024）02-0297-04

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15724

CT-Like MRI and Calcium-Suppressed Spectral CT Imaging of Multifocal Bone Infarcts in Both Lower Extremities：Report of One Case

ZONG Linxiong，MENG Qinglin，CHEN Zhiye

Department of Radiology，Hainan Hospital of Chinese PLA General Hospital，Sanya，Hainan 572013，China

Corresponding author：CHEN Zhiye Tel：0898-37330841，E-mail：yyqf@hotmail.com

ABSTRACT：Bone infarction has a low incidence in clinical practice and mostly occurs in the metaphysis and diaphysis.Few studies report the advanced imaging technique for bone infarction.Here we reported the fast field echo resembling a CT using restricted echo-spacing and calcium-suppressed spectral CT imaging for a case of multifocal bone infarcts in both lower extremities，aiming to provide diagnostic experience for clinical practice.

Key words：bone infarction；fast field echo resembling a CT using restricted echo-spacing；CT-like MRI；spectral CT；calcium-suppressed technique

Acta Acad Med Sin，2024，46（2）：297-300

骨梗死是骨髓腔內(nèi)的骨壞死，多發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端、遠(yuǎn)端，有多發(fā)性和對稱性的特點(diǎn)^［1］；目前，骨梗死的發(fā)病率尚不清楚，骨梗死臨床表現(xiàn)無特異性，在臨床工作中容易造成誤診^［2-3］。有關(guān)骨梗死的相關(guān)影像學(xué)報道較少^［4］，并且無關(guān)于其MRI新技術(shù)及能譜CT的相關(guān)報道；基于受限回波間距的快速梯度回波類CT成像（fast field echo resembling a CT using restricted echo-spacing，F(xiàn)RACTURE）序列是一種基于高分辨率快速梯度回波技術(shù)，結(jié)合減影技術(shù)可以獲得類CT圖像^［5］；能譜CT鈣抑制技術(shù)是基于對鈣物質(zhì)的識別和抑制，去除體素內(nèi)的鈣質(zhì)成分從而進(jìn)一步提高軟組織的對比度，用于評估骨髓改變^［6］。本文報道1例雙下肢多發(fā)骨梗死的MRI FRACTURE序列及能譜CT鈣抑制技術(shù)的影像表現(xiàn)，為臨床提供診斷經(jīng)驗。

1 臨床資料

患者，男，24歲，主因2023年4月19日患者自覺雙膝關(guān)節(jié)疼痛來中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院骨科就診；患者于2019年及2021年4月外院因蛋白尿兩次行腎臟穿刺，病理診斷均為急性腎小管損傷，于2021年4月開始規(guī)律服用甲潑尼龍1年；2023年4月19日體格檢查顯示雙下肢等長，未見紅腫，肌力、肌張力正常，皮膚、皮溫正常，關(guān)節(jié)活動度可，步態(tài)正常；2023年4月22日于中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院放射科行雙下肢MRI及能譜CT、雙膝X線檢查，2023年6月8日行右膝關(guān)節(jié)MRI復(fù)查，2023年8月16日行右膝X線檢查。

1.1 CT檢查

采用飛利浦128排雙層探測器光譜CT（IQon Spectral CT）采集圖像，管電壓120 kV，管電流 150 mA，層厚及層間距均為1 mm，并重建獲得鈣抑制圖像。

1.2 MRI 檢查

采用飛利浦磁共振掃描儀（Ingenia CX 3.0T）采集圖像，采集線圈采用兩個8通道腹部線圈。掃描序列包括：短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（short time inversion recovery，STIR）及FRACTURE序列，掃描均為冠狀位；雙下肢STIR序列掃描分為 4 個掃描疊塊，重復(fù)時間 6684 ms，回波時間 70 ms；FRACTURE序列重復(fù)時間 600 ms，回波時間 6.75 ms，回波間隔3 ms，回波數(shù)4次，掃描模式交叉采集。

1.3 CT及X線表現(xiàn)

CT掃描骨窗圖像示雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端、遠(yuǎn)端可見局部骨質(zhì)密度稍顯增高，邊界不清，其內(nèi)可見局部密度減低區(qū)（圖1A）；鈣抑制圖像示雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端、遠(yuǎn)端骨質(zhì)可見斑片狀密度增高影（圖1B）；X線圖像示雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)密度不均勻（圖1D）。

1.4 MRI表現(xiàn)

STIR序列示雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端、遠(yuǎn)端骨質(zhì)可見斑片狀不均勻高信號，周圍可見線狀低信號，呈地圖狀改變，邊界較清；股骨內(nèi)側(cè)髁可見斑片狀水腫信號（圖1C）；FRACTURE序列示雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端骨質(zhì)可見多發(fā)斑片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，其內(nèi)信號不均勻稍減低，邊緣可見線狀低信號，清晰顯示病變累及骨松質(zhì)的范圍，而骨皮質(zhì)顯示連續(xù)（圖1E）。

1.5 右側(cè)膝關(guān)節(jié)影像及復(fù)查影像對比

STIR圖像顯示骨梗死病變范圍（紅色箭頭）（圖2A），在冠狀位CT圖像中顯示不清晰（圖2B），而相應(yīng)鈣抑制圖像可見線狀稍高密度影（圖2C），并與STIR圖像（圖2A）范圍一致；FRACTURE序列圖像示股骨內(nèi)側(cè)髁見小片狀低信號區(qū)（白色箭頭）（圖2D），相應(yīng)STIR圖像（圖2A）顯示股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫，而骨質(zhì)破壞表現(xiàn)并不明顯，2個月后復(fù)查STIR圖像顯示股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫加重，并見骨質(zhì)信號破壞（圖2E）；4個月后復(fù)查右側(cè)膝關(guān)節(jié)正位X線圖像示股骨內(nèi)側(cè)髁骨質(zhì)破壞明顯，提示骨梗死持續(xù)進(jìn)展（圖2F）。

2 討論

骨梗死病因包括外傷、鐮狀細(xì)胞貧血、大量使用糖皮質(zhì)激素、酗酒及減壓?。撍。┑?sup>［1^］；本例患者有明確的1年的糖皮質(zhì)激素使用史，無特異性臨床癥狀，結(jié)合影像學(xué)檢查，診斷骨梗死明確；骨梗死病理演變分為骨死亡階段（以細(xì)胞壞死為特征）及骨修復(fù)階段（以血管再生、骨化再生和死骨吸收為主），這也是骨梗死影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)^［7］。

在X線及CT檢查中，早期骨梗死通常無明顯異?；騼H顯示骨密度降低；隨著病程進(jìn)展，骨質(zhì)疏松逐漸明顯，隨后死骨密度逐漸增高，與本病例影像表現(xiàn)相符；晚期表現(xiàn)為干骺端髓腔梗死區(qū)骨吸收和異質(zhì)性硬化，呈“地圖樣”分布的圓形或斑片狀高密度區(qū)域^［7］。本病例X線圖像顯示病變不清晰，CT圖像提示骨質(zhì)密度不均勻改變，容易漏診；而能譜CT鈣抑制圖像可以顯示骨松質(zhì)病變區(qū)密度增高影，提示骨髓密度改變。常規(guī)CT對早期骨梗死觀察能力有限，鈣抑制圖像可以清晰顯示骨梗死引起的骨髓密度變化，本病例鈣抑制圖像所示骨髓水腫區(qū)與磁共振STIR序列顯示基本一致，這對CT早期診斷骨梗死具有重要意義。

MRI是診斷骨梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，骨梗死早期MRI的特點(diǎn)是T1加權(quán)成像（T1 weighted image，T1WI）呈中等或稍高信號，T2加權(quán)成像（T2 weighted image，T2WI）呈高或低混合信號，反映梗死病灶引起的出血或水腫。

骨梗死晚期，死骨在T1WI和T2WI上顯示低信號；新血管和周圍肉芽組織在T1WI上顯示低信號，在T2WI上顯示高信號，從而形成以梗死為中心的特征性的地圖樣改變^［7］。由于組織的特點(diǎn)，骨皮質(zhì)、骨小梁等屬于短T2弛豫組織，常規(guī)MRI序列對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示有限；磁共振FRACTURE序列又稱類CT成像技術(shù)，利用具有相同回波間隙的多個回波和后處理減影提供類似CT的圖像對比度，同相位回波時間可以明顯減少化學(xué)位移，減少邊緣模糊，對于骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)的對比度顯示良好^［5，8］。類CT序列在骨質(zhì)病變治療評價及隨訪中具有潛在價值。

骨梗死累及骨質(zhì)部位以骨松質(zhì)為主，骨梗死灶邊緣充血水腫表現(xiàn)為迂曲的線帶樣長T1長T2信號，會影響骨松質(zhì)病變梗死范圍的精準(zhǔn)評估。本病例類CT圖像示雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端骨質(zhì)可見多發(fā)斑片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，其內(nèi)信號不均勻稍減低，邊緣可見線狀低信號，清晰顯示病變累及骨松質(zhì)的范圍，并且骨皮質(zhì)顯示連續(xù)；骨梗死晚期可表現(xiàn)出硬化邊，本例CT表現(xiàn)并不顯著，而類CT序列可以明確勾勒出骨梗死硬化邊界，這是由于骨質(zhì)結(jié)構(gòu)硬化，氫質(zhì)子明顯減少呈線狀低信號，體現(xiàn)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的早期變化，這可能對骨梗死療效觀察及隨訪具有重要價值。另外，對于骨髓水腫區(qū)STIR高信號所掩蓋的小的梗死病變，類CT序列可以清晰顯示，并且在隨后的影像復(fù)查中得到證實(shí)，體現(xiàn)類CT序列對骨梗死病變的檢出能力。類CT技術(shù)無電離輻射，能夠彌補(bǔ)MRI在骨組織顯示不足的缺點(diǎn)，有望替代CT檢查，為精準(zhǔn)評估骨梗死累及范圍及后期康復(fù)隨訪提供了一站式的解決方案。

綜上，雙下肢多發(fā)骨梗死MRI類CT技術(shù)可以清晰評估病變累及范圍，顯示骨髓水腫T2WI高信號所掩蓋的早期小病灶；能譜CT鈣抑制技術(shù)可以顯示病變區(qū)骨髓密度改變，兩種技術(shù)可為臨床精確檢測評估提供參考依據(jù)。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 宗林雄：圖像采集、論文撰寫；孟慶林：病史采集、修改論文；陳志曄：指導(dǎo)研究、圖像分析、修改論文

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-06-14）