許 敏 廖依依 左 浩 李 春 榮亞妮 管 雪 余 璞 高云華 徐亞麗

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）指位于房間隔前上部的原發(fā)隔與繼發(fā)隔在出生后未粘連融合［1］。成人中約25%存在PFO［2］。PFO 所致右向左分流（right-to-left shunt，RLS）可成為反常栓塞的通路，進(jìn)而引發(fā)腦卒中［3］。既往研究［4-5］表明PFO 與不明原因腦卒中存在相關(guān)性，尤其在55 歲以下的患者中，PFO 與缺血性腦卒中顯著相關(guān)。反常性栓塞風(fēng)險(xiǎn)（risk of paradoxical embolism，RoPE）評(píng)分可以評(píng)估缺血性腦卒中與PFO 相關(guān)的可能性［6-7］，RoPE 評(píng)分>6 分可定義為PFO 相關(guān)腦卒中［8-9］。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）能詳盡地評(píng)估PFO 相關(guān)解剖，但在評(píng)估PFO 的潛在分流方面仍有局限［10］；經(jīng)胸右心聲學(xué)造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）能敏感地識(shí)別PFO 有無(wú)RLS并進(jìn)行分級(jí)［1］。本研究應(yīng)用TEE 和cTTE 全面規(guī)范化評(píng)估PFO 的解剖及分流特征，基于二者構(gòu)建PFO 相關(guān)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并探討其預(yù)測(cè)效能，旨在為臨床決策提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020 年12 月至2022 年8 月我院經(jīng)TEE 聯(lián)合cTTE確診為PFO合并RLS的中青年患者105例，男50例，女55 例，年齡18～55 歲，中位年齡41（31，48）歲。根據(jù)是否合并缺血性腦卒中分為卒中組47 例（包含4 例腔隙性腦梗死）和非卒中組58 例。卒中組納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床經(jīng)顱腦MRI 或CT 診斷為缺血性腦卒中；②本次缺血性腦卒中不能用其他原因解釋?zhuān)虎跼oPE評(píng)分>6 分。卒中組排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲心動(dòng)圖、CT 或MRI檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈及頸部大動(dòng)脈出現(xiàn)高危粥樣硬化斑塊；②心電圖、TTE 或TEE 提示心源性栓塞高風(fēng)險(xiǎn)，如心房顫動(dòng)、冠心病、心內(nèi)血栓、瓣膜贅生物等；③其他引起缺血性腦卒中的原因，如動(dòng)脈夾層、血管炎、煙霧病等。非卒中組納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床經(jīng)MRI或CT檢查腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)缺血性腦卒中改變；②未合并嚴(yán)重心、肺疾病及其他重大疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2020-研第143-01），所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.TEE 檢查：使用GE Vivid E95 彩色多普勒超聲診斷儀，6VT-D 經(jīng)食管探頭，頻率4～8 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，采用鹽酸利多卡因膠漿對(duì)咽喉部進(jìn)行局部麻醉，連接心電圖，囑患者口含牙墊，經(jīng)牙墊將探頭輕柔插至食管中段（深度30～40 cm），常規(guī)掃查大動(dòng)脈短軸切面（50°～70°）、腔靜脈雙房切面（90°～120°），連續(xù)全面觀察房間隔處有無(wú)PFO 及其解剖特征；CDFI觀察PFO 的分流情況，并分別于靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作下采集各切面動(dòng)態(tài)圖像并儲(chǔ)存于儀器中。實(shí)施Valsalva 動(dòng)作時(shí)，檢查者按壓患者腹部，同時(shí)囑其吸氣鼓腹對(duì)抗，維持10 s 后快速收腹吐氣［11］；若釋放瞬間觀察到原發(fā)隔向左房側(cè)移動(dòng)，表明Valsalva 動(dòng)作實(shí)施有效［1］。通過(guò)回放圖像，觀察是否合并希阿里氏網(wǎng)（Chiari network，CN）或下腔靜脈瓣（eustachian valve，EV）、房間隔瘤（atrial septal aneurysm，ASA），測(cè)量房間隔活動(dòng)度、PFO 通道長(zhǎng)度、PFO 與下腔靜脈角度，以及Valsalva 動(dòng)作下PFO 左房側(cè)開(kāi)口徑、右房側(cè)開(kāi)口徑［10，12］。見(jiàn)圖1。ASA 定義為原發(fā)隔從房間隔平面向左或右房偏移>10 mm，或左右偏移之和>15 mm［11］。以上操作均由2 名具有5 年以上TEE 操作經(jīng)驗(yàn)的心臟超聲醫(yī)師共同完成，所有圖像均嚴(yán)格按照相關(guān)指南及共識(shí)規(guī)范采集，所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

圖1 TEE評(píng)估PFO解剖特征

2.cTTE 檢查：使用GE Vivid E95 彩色多普勒超聲診斷儀，M5Sc 經(jīng)胸探頭，頻率1.7～3.3 MHz。檢查前取1 支5 ml 注射器抽取50%高滲葡萄糖溶液4.5 ml 和0.5 ml空氣，通過(guò)三通管與另1支5 ml注射器連通并快速來(lái)回抽吸注射器30次，制備成微泡混懸液?；颊呷∽髠?cè)臥位，連接心電圖，取心尖四腔心或胸骨旁四腔心切面，于患者左肘前靜脈團(tuán)注微泡混懸液，分別于靜息狀態(tài)和Valsalva 動(dòng)作下觀察有無(wú)RLS、RLS出現(xiàn)時(shí)間，并依據(jù)靜止的單幀圖像上左心腔內(nèi)最大微泡數(shù)量進(jìn)行RLS 分級(jí)。具體為：0 級(jí)，左心腔內(nèi)未見(jiàn)微泡，無(wú)RLS；Ⅰ級(jí)，左心腔內(nèi)單幀圖像可見(jiàn)1～9個(gè)微泡；Ⅱ級(jí)，左心腔內(nèi)單幀圖像可見(jiàn)10～30 個(gè)微泡；Ⅲ級(jí)，左心腔內(nèi)單幀圖像可見(jiàn)>30 個(gè)微泡，或左心腔幾乎充滿微泡，心腔渾濁［1］。見(jiàn)圖2。兩次注射至少間隔5 min以保證心腔內(nèi)上一次注射后的微泡完全消失。于靜息狀態(tài)估算臂心循環(huán)時(shí)間，以保證Valsalva 動(dòng)作的釋放時(shí)間與右房微泡初始顯影時(shí)間一致。Valsalva 動(dòng)作時(shí)采用改良?jí)毫Ρ硌b置，囑患者深大吸氣后向壓力表內(nèi)吹氣，使壓力表讀數(shù)>40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并保持10 s 后釋放。以上操作均由2 名具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的心臟超聲醫(yī)師和1 名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員配合完成，圖像分析由心臟超聲醫(yī)師完成，意見(jiàn)不一致時(shí)復(fù)查cTTE，并計(jì)數(shù)微泡3次取平均值作為分級(jí)依據(jù)。

圖2 cTTE檢查靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作下RLS變化

3.TEE 測(cè)值重復(fù)性檢驗(yàn)：采用隨機(jī)數(shù)字表法于兩組中各隨機(jī)抽取10例患者的TEE 動(dòng)態(tài)圖像資料，由經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟超聲醫(yī)師A 和B（具有5 年、15 年以上工作經(jīng)驗(yàn)）分別測(cè)量PFO 左房側(cè)開(kāi)口徑、右房側(cè)開(kāi)口徑，間隔2 周后由超聲醫(yī)師A 重復(fù)進(jìn)行測(cè)量，評(píng)價(jià)TEE 測(cè)值在觀察者內(nèi)及觀察者間的一致性。

4.臨床資料收集：通過(guò)查閱病歷或詢(xún)問(wèn)病史，記錄患者性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史，以及心電圖、MRI 或CT 檢查結(jié)果，對(duì)卒中組患者進(jìn)行RoPE評(píng)分［6］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均行Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)其正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；等級(jí)資料以例或率表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。TEE 測(cè)值在觀察者內(nèi)及觀察者間的一致性評(píng)價(jià)采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）。采用二元Logistic 回歸分析預(yù)測(cè)中青年P(guān)FO 相關(guān)腦卒中發(fā)生的獨(dú)立影響因素，并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型；采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)該模型的擬合度；繪制受試者工作特征（ROC）曲線并根據(jù)其曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)該模型的區(qū)分度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組臨床資料比較

卒中組年齡大于非卒中組，男性占比高于非卒中組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組高血壓、糖尿病、吸煙史占比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

二、兩組TEE檢查結(jié)果比較

卒中組合并ASA 者5 例，非卒中組未發(fā)現(xiàn)合并ASA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；卒中組PFO 左房側(cè)開(kāi)口徑、右房側(cè)開(kāi)口徑均大于非卒中組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組合并CN 或EV 占比、房間隔活動(dòng)度、PFO 通道長(zhǎng)度、PFO 與下腔靜脈角度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組TEE檢查結(jié)果比較

三、兩組cTTE檢查結(jié)果比較

非卒中組與卒中組靜息狀態(tài)和Valsalva 動(dòng)作下RLS 分級(jí)、中大量分流（RLS Ⅱ、Ⅲ級(jí)）占比（12.1% vs.25.5%，93.1%vs.87.2%），以及靜息狀態(tài)下存在RLS占比（27.6% vs.40.4%）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組cTTE檢查結(jié)果比較 例

四、TEE測(cè)值的重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果

重復(fù)性檢驗(yàn)顯示，PFO左房側(cè)開(kāi)口徑、右房側(cè)開(kāi)口徑在觀察者間和觀察者內(nèi)的一致性均高（均ICC>0.75），具有很好的可重復(fù)性。見(jiàn)表4。

表4 TEE測(cè)值的重復(fù)性檢驗(yàn)

五、二元Logistic回歸分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建和驗(yàn)證

以是否合并缺血性腦卒中為因變量，將上述組間比較中P<0.2的變量納入自變量。參照RoPE評(píng)分中年齡分級(jí)將年齡這一連續(xù)變量分為4段，即18～30歲、≥30～40 歲、≥40～50 歲、≥50～55 歲；按照四分位數(shù)間距將PFO 右房側(cè)開(kāi)口徑、左房側(cè)開(kāi)口徑這兩個(gè)連續(xù)變量分為4 個(gè)等級(jí)，分別為右房側(cè)開(kāi)口徑Q1 級(jí)（≤1.9 mm）、Q2 級(jí)（1.9～2.6 mm）、Q3 級(jí)（≥2.6～3.9 mm）、Q4 級(jí)（≥3.9 mm），左房側(cè)開(kāi)口徑Q1 級(jí)（≤1.3 mm）、Q2 級(jí)（1.3～1.6 mm）、Q3級(jí)（≥1.6～2.3 mm）、Q4級(jí)（≥2.3 mm）。將上述轉(zhuǎn)換后的自變量逐個(gè)與因變量進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析，并將P<0.2 的自變量排除多重共線性后納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示性別、PFO 左房側(cè)開(kāi)口徑均為預(yù)測(cè)中青年P(guān)FO 相關(guān)腦卒中發(fā)生的獨(dú)立影響因素（均P<0.05）。見(jiàn)表5。由此構(gòu)建預(yù)測(cè)中青年P(guān)FO 相關(guān)腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，Omnibus 檢驗(yàn)證實(shí)該模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.046，P=0.001）；Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)顯示該模型擬合度好（χ2=1.295，P=0.972）；ROC 曲線分析顯示該模型具有較高的區(qū)分度（AUC=0.728，P<0.001）。見(jiàn)圖3。應(yīng)用該模型能夠正確分類(lèi)66.0%的研究對(duì)象，其預(yù)測(cè)中青年P(guān)FO 相關(guān)腦卒中發(fā)生的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為43.5%、84.2%、69.0%、64.9%。

表5 影響中青年P(guān)FO相關(guān)腦卒中發(fā)生的二元Logistic回歸分析

圖3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)中青年P(guān)FO相關(guān)腦卒中發(fā)生的ROC曲線圖

討 論

近年來(lái)PFO 相關(guān)腦卒中越來(lái)越受臨床重視，介入封堵PFO 受到廣泛關(guān)注，但并非所有腦卒中合并PFO患者均能通過(guò)閉合PFO獲益。PFO的不同解剖特征對(duì)腦卒中發(fā)生的影響不同。研究［13］表明PFO 的解剖特征是隱源性腦卒中患者通過(guò)經(jīng)皮封堵PFO 獲益的重要決定因素。目前臨床主要應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)估PFO的解剖特征，其中常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖因受多種因素（如肥胖、肺氣干擾等）影響，對(duì)PFO 的檢出率較低，難以準(zhǔn)確測(cè)量PFO 大??；TEE 分辨力高，不受胸壁、肋骨等遮擋，可以獲得PFO 相關(guān)的全部解剖細(xì)節(jié)，但其對(duì)PFO 所致RLS 的診斷不敏感，部分患者PFO 分流不明顯或Valsalva 動(dòng)作配合欠佳時(shí)存在一定的假陰性；而cTTE對(duì)RLS的檢出率高達(dá)95%左右［1，14］。本研究應(yīng)用TEE聯(lián)合cTTE全面評(píng)估PFO的解剖及分流特征，基于二者構(gòu)建中青年P(guān)FO相關(guān)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并探討其預(yù)測(cè)效能，旨在為臨床決策提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

目前PFO 相關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，本質(zhì)上仍是一種排他性診斷。Kent 等［6］研究認(rèn)為RoPE 評(píng)分越高，PFO 與腦卒中相關(guān)的可能性越大，當(dāng)RoPE 評(píng)分為0～3 分時(shí)，幾乎不考慮PFO 為其病因；PFO 合并缺血性卒中時(shí)PFO 的歸因率在RoPE 評(píng)分5 分時(shí)為34%（95%可信區(qū)間：21%～45%）、6 分時(shí)為62%（95%可信區(qū)間：54%～68%），而在9～10分時(shí)則為88%（95%可信區(qū)間：83%～91%）。故本研究中卒中組的納入標(biāo)準(zhǔn)要求RoPE 評(píng)分>6 分，保證了卒中組患者腦卒中與PFO的高度相關(guān)性，使研究結(jié)果更可靠。

既往研究［14-15］認(rèn)為PFO的高危特征主要包括大量分流、大口徑PFO、靜息狀態(tài)下存在RLS、合并ASA、長(zhǎng)通道PFO、合并EV 或CN 等。有效Valsalva 動(dòng)作下所測(cè)最大PFO開(kāi)放直徑接近其真實(shí)大?。?］。反常栓塞的通路之一為PFO 所致RLS，較大口徑PFO 常與較嚴(yán)重的分流有關(guān)［15-16］。本研究中卒中組Valsalva 動(dòng)作下PFO 左房側(cè)開(kāi)口徑、右房側(cè)開(kāi)口徑及合并ASA 占比均大于非卒中組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），表明較大口徑PFO 或合并ASA 的患者更易發(fā)生PFO 相關(guān)腦卒中，與既往研究［13，17-18］結(jié)果一致。存在ASA 時(shí)房間隔較軟且活動(dòng)度大，常導(dǎo)致PFO開(kāi)口較大，特別是在Valsalva 動(dòng)作下，右房壓力瞬時(shí)超過(guò)左房后，合并ASA 的房間隔將更容易被推向左房側(cè)，使PFO 開(kāi)口徑更大，繼而更大程度地增加經(jīng)PFO 通道的RLS 量；另外，ASA的存在會(huì)干擾局部血流動(dòng)力學(xué)，增加局部血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，這些均可能進(jìn)一步提高PFO 相關(guān)反常栓塞的發(fā)生率［11］，從而增加PFO相關(guān)腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究二元Logistic 回歸分析顯示，PFO 男性患者較女性患者發(fā)生PFO 相關(guān)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高［OR=3.134（95%可信區(qū)間：1.325～7.412），P=0.009］。分析原因可能為男性吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣發(fā)生率常較女性高，致使其發(fā)生血管性疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大，提示PFO 相關(guān)腦卒中并非由PFO 本身單獨(dú)作用所致，還有其他危險(xiǎn)因素參與。本研究中PFO 左房側(cè)開(kāi)口徑Q2級(jí)發(fā)生PFO 相關(guān)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)與Q1 級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.887），Q3 級(jí)、Q4 級(jí)發(fā)生PFO 相關(guān)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較Q1 級(jí)均增加［OR分別為3.178（95%可信區(qū)間：1.021～9.891）、3.569（95%可信區(qū)間：1.109～11.479），均P<0.05］。提示排除性別因素后，PFO 左房側(cè)開(kāi)口徑為預(yù)測(cè)PFO 相關(guān)腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)其達(dá)到高危閾值（≥1.6 mm），PFO 相關(guān)腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加，與既往研究［4，19］結(jié)果基本一致。理論上更大口徑的PFO 常使更大的栓子有機(jī)會(huì)通過(guò)PFO，致使腦血管堵塞并引發(fā)腦缺血，引發(fā)腦卒中的栓子通常需要達(dá)到一定大的體積，一些細(xì)微栓子并不會(huì)引發(fā)腦卒中甚至可能在流動(dòng)過(guò)程中被主動(dòng)脈的高速血流沖刷而溶解，故PFO 口徑需達(dá)到一定閾值后才會(huì)顯著增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

雖然本研究中卒中組合并ASA占比與非卒中組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在單因素Logistic 回歸分析時(shí)發(fā)現(xiàn)合并ASA占比這一自變量并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR值異常，P=0.999）。分析其原因?yàn)楸狙芯緼SA發(fā)生率較低，在非卒中組中合并ASA的頻數(shù)為0所致，故未將其納入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討合并ASA與PFO相關(guān)腦卒中的關(guān)系。本研究中PFO 右房側(cè)開(kāi)口徑在單因素Logistic 回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但未被納入多因素Logistic 回歸方程，分析原因可能為：①更大的右房側(cè)開(kāi)口徑易導(dǎo)致更大的左房側(cè)開(kāi)口徑，二者一定程度上呈正相關(guān)，根據(jù)因果有向無(wú)環(huán)圖原理，Logistic 回歸分析時(shí)PFO 左房側(cè)開(kāi)口徑作為中介變量阻斷了右房側(cè)開(kāi)口徑的效應(yīng)；②PFO右房側(cè)開(kāi)口徑受原發(fā)隔移動(dòng)影響較大，且不同患者完成Valsalva動(dòng)作的有效程度不同，導(dǎo)致右房瞬時(shí)增壓程度不同，進(jìn)而引起原發(fā)隔向左房面的移動(dòng)度不同，故PFO右房側(cè)開(kāi)口徑測(cè)值的穩(wěn)定性低于PFO左房側(cè)開(kāi)口徑；③PFO左房側(cè)開(kāi)口徑作為反常栓塞通路的出口，更能反映反常栓塞的栓子大小及概率。

本研究結(jié)果顯示，雖然兩組合并CN 或EV 占比、靜息狀態(tài)及Valsalva 動(dòng)作下RLS 分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但與非卒中組比較，卒中組合并CN 或EV占比（17.0%vs.6.9%）、靜息狀態(tài)下存在RLS 分級(jí)占比（40.4% vs.27.6%）、靜息狀態(tài)下中大量分流占比（25.5%vs.12.1%）均更大，且單因素Logistic 回歸分析顯示靜息狀態(tài)下RLS 分級(jí)越高，OR值越大，由此推測(cè)PFO 靜息狀態(tài)下存在RLS 可能與腦卒中的發(fā)生相關(guān)，即靜息狀態(tài)下RLS 分級(jí)越高則PFO 相關(guān)腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。兩組Valsalva 動(dòng)作下RLS 分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能為卒中組患者完成Valsalva 動(dòng)作時(shí)所需肌肉肌力下降或神經(jīng)支配欠靈活，導(dǎo)致部分患者完成Valsalva 動(dòng)作的有效程度較非卒中組低，其潛在的大量分流可能未被充分激發(fā)。

本研究構(gòu)建了中青年P(guān)FO相關(guān)腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，ROC 曲線分析顯示該模型的AUC 為0.728，提示該模型具有較高的區(qū)分度，能夠較為準(zhǔn)確地區(qū)分研究對(duì)象是否發(fā)生PFO 相關(guān)腦卒中。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示該模型的擬合度較好，能夠較為真實(shí)地預(yù)測(cè)PFO相關(guān)腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用該模型能夠正確分類(lèi)66.0%的研究對(duì)象，其預(yù)測(cè)中青年P(guān)FO 相關(guān)腦卒中發(fā)生的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為43.5%、84.2%、69.0%、64.9%。cTTE 和TEE 檢查具有相對(duì)簡(jiǎn)便、安全、實(shí)時(shí)、可動(dòng)態(tài)成像等優(yōu)勢(shì)，臨床普及度較高，基于二者構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在預(yù)測(cè)中青年P(guān)FO 相關(guān)腦卒中發(fā)生方面具有潛在的臨床適用價(jià)值，有助于臨床針對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)性化決策分析，為減少非必要封堵提供參考依據(jù)，在一定程度上可避免PFO 的過(guò)度治療。但本研究樣本量較小，有部分影響PFO 相關(guān)腦卒中發(fā)生的因素未能被納入該模型，導(dǎo)致其靈敏度較低。有待今后擴(kuò)大樣本量，對(duì)模型進(jìn)行深入優(yōu)化及驗(yàn)證，并將改進(jìn)后的模型應(yīng)用于前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步證實(shí)其可信度和有效性。

此外，根據(jù)二元Logistic 回歸分析結(jié)果，可依據(jù)PFO 左房側(cè)開(kāi)口徑對(duì)PFO 進(jìn)行初步危險(xiǎn)分層，即PFO左房側(cè)開(kāi)口徑≥1.6 mm 為高危PFO。但本研究中因考慮PFO 左、右房側(cè)開(kāi)口徑為數(shù)值變量，以mm 為單位，又精確到小數(shù)點(diǎn)后一位，包含的信息豐富，不便于對(duì)因變量進(jìn)行預(yù)測(cè)和解釋?zhuān)蕵?gòu)建模型時(shí)未直接將其以原始數(shù)值變量形式納入，而是依據(jù)四分位數(shù)間距將其轉(zhuǎn)換為等級(jí)變量后再納入回歸分析，以適度放大這兩個(gè)數(shù)值變量及其對(duì)應(yīng)的OR值，使結(jié)果具有更大的實(shí)際意義。但這在一定程度上導(dǎo)致該數(shù)值變量信息的部分丟失，故上述危險(xiǎn)分層方法是否能精確適用于臨床超聲診斷工作中，需要更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。且本研究為單中心、回顧性研究，僅納入年齡≤55歲的PFO 合并RLS患者，研究結(jié)果是否適用于55歲以上患者仍未明確，有待今后擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、前瞻性研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，對(duì)于年齡≤55 歲的PFO 合并RLS 患者，在排除性別因素后，Valsalva動(dòng)作下所測(cè)PFO左房側(cè)開(kāi)口徑在預(yù)測(cè)PFO相關(guān)腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中有一定的臨床價(jià)值；應(yīng)用TEE聯(lián)合cTTE可識(shí)別PFO的解剖及分流特征，并對(duì)PFO進(jìn)行初步危險(xiǎn)分層，有助于臨床更加精準(zhǔn)地篩選出能通過(guò)PFO封堵術(shù)最大化獲益的患者。