薛 媛 蔡 垚 郝美芳 李奕瑩 張靜璇 徐 琨

肺動(dòng)靜脈畸形（pulmonary arteriovenous malformation，PAVM）是肺動(dòng)脈和肺靜脈間直接交通形成的一種血管畸形［1］。PAVM 相關(guān)并發(fā)癥包括不明原因腦卒中、偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、大咯血、低氧血癥等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者生命，因此早期準(zhǔn)確診斷對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要［2-3］。雖然肺動(dòng)脈造影是診斷PAVM 的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為侵入性檢查、創(chuàng)傷大且存在輻射暴露、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)。目前臨床常以胸部CT 或CT 肺血管造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）作為診斷PAVM 及治療前顯示其大小和范圍的標(biāo)準(zhǔn)［3-4］。以往研究［2，5-6］表明經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）是篩查PAVM 的有效方法，診斷靈敏度較高但特異度和陽性預(yù)測(cè)值均較低；而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影（contrast transesophageal echocardiography，cTEE）在診斷PAVM 方面較之具有更高的靈敏度和特異度。本研究旨在探討cTTE、cTEE診斷PAVM的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021 年10 月至2023 年5 月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院就診的可疑PAVM 患者50 例，其中男19 例，女31 例，年齡15～71 歲，平均（47.08±14.74）歲；主要臨床表現(xiàn)為：頭暈22例，偏頭痛15例，腦梗死10例，短暫性腦缺血發(fā)作3 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行cTTE、cTEE檢查，且cTEE 提示PAVM 陽性（即靜息相右房顯影3～6 個(gè)心動(dòng)周期后左心腔出現(xiàn)微泡顯影且持續(xù)存在）；②均行胸部CT 或CTPA 檢查確診；③影像學(xué)資料完整，圖像質(zhì)量佳。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips EPIQ 7C 或CVx 彩色多普勒超聲診斷儀，cTTE檢查采用S5-1探頭，頻率1～5 MHz；cTEE檢查采用X7-2t或X8-2t探頭，頻率2～7 MHz。

2.cTTE 檢查：患者取左側(cè)臥位，保持平靜呼吸狀態(tài)，檢查前于左肘靜脈留置靜脈通道。取1 只10 ml注射器抽取8 ml 生理鹽水+1 ml 回抽血液+1 ml 空氣，經(jīng)三通管與另1 只10 ml 注射器聯(lián)通并來回抽吸至空氣混勻于生理鹽水中，制備成微泡混懸液，然后彈丸式注入（2～3 s）靜脈內(nèi)，同時(shí)于心尖四腔心切面觀察左心腔內(nèi)微泡顯影情況，效果欠佳時(shí)可重復(fù)操作。待右房充分顯影后觀察左心腔內(nèi)微泡出現(xiàn)時(shí)間及最大微泡數(shù)量，并根據(jù)《卵圓孔未閉超聲診斷中國(guó)專家共識(shí)》［7］的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行半定量分級(jí)：0 級(jí)，左心腔內(nèi)未見微泡，無右向左分流（right to left shunt，RLS）；Ⅰ級(jí)，左心腔內(nèi)單幀圖像見<10 個(gè)微泡；Ⅱ級(jí)，左心腔內(nèi)單幀圖像見10～30 個(gè)微泡；Ⅲ級(jí)，左心腔內(nèi)單幀圖像見>30 個(gè)微泡或左心腔幾乎充滿微泡、心腔混濁。

3.cTEE 檢查：患者取右側(cè)臥位，口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿行咽部局部麻醉，保持平靜呼吸狀態(tài)，探頭進(jìn)入食管后首先選取食管中段雙腔靜脈切面（90°～110°）進(jìn)行造影檢查，然后分別選取左肺靜脈、右肺靜脈切面進(jìn)行造影檢查，方法同cTTE。觀察左心腔內(nèi)造影劑微泡出現(xiàn)時(shí)間及微泡數(shù)量，根據(jù)《卵圓孔未閉超聲診斷中國(guó)專家共識(shí)》［7］的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行半定量分級(jí)：0級(jí)，左心腔內(nèi)未見微泡，無RLS；Ⅰ級(jí)，左心腔內(nèi)單幀圖像見<10個(gè)微泡；Ⅱ級(jí)，左心腔內(nèi)單幀圖像見10～20個(gè)微泡；Ⅲ級(jí)，左心腔內(nèi)單幀圖像見>20 個(gè)微泡或左心腔幾乎充滿微泡、心腔混濁。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；cTTE與cTEE半定量分級(jí)比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析cTTE、cTEE 對(duì)PAVM 的診斷效能。采用Logistic 回歸分析cTTE、cTEE 半定量分級(jí)與PAVM發(fā)生的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

50 例可疑PAVM 患者均經(jīng)胸部CT 或CTPA 檢查確診，PAVM 陽性6 例（PAVM 組），PAVM 陰性44 例（非PAVM 組）。其中PAVM 組男1 例，女5 例，平均年齡（42.33±18.59）歲，主要臨床癥狀包括腦梗死、偏頭痛、頭暈；非PAVM 組男18 例，女26 例，平均年齡（47.73±14.28）歲，主要臨床癥狀包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、偏頭痛、頭暈。

一、cTTE檢查結(jié)果

cTTE半定量分級(jí)結(jié)果顯示，PAVM 組中Ⅰ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)1例、Ⅲ級(jí)4例；非PAVM組中0級(jí)6例、Ⅰ級(jí)23例、Ⅱ級(jí)9 例、Ⅲ級(jí)6 例。cTTE Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)診斷PAVM 的陽性預(yù)測(cè)值分別為4.2%、10.0%、40.0%。PAVM 組cTTE 半定量分級(jí)高于非PAVM 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.653，P=0.008）。見表1和圖1。

圖1 可疑PAVM患者cTTE圖

表1 兩組cTTE和cTEE半定量分級(jí)結(jié)果比較 例

二、cTEE檢查結(jié)果

cTEE半定量分級(jí)結(jié)果顯示，PAVM 組中Ⅱ級(jí)1例、Ⅲ級(jí)5例，非PAVM組中Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)5例。cTEE Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)診斷PAVM 的陽性預(yù)測(cè)值分別為4.2%、50.0%。PAVM 組cTEE 半定量分級(jí)高于非PAVM 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.337，P=0.001）。納入患者的cTEE 半定量分級(jí)高于cTTE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.365，P=0.004）。見表1和圖2。

圖2 可疑PAVM患者cTEE圖

cTEE檢查顯示，左心腔內(nèi)造影劑微泡來源于右肺靜脈24 例（48.0%）、左肺靜脈4 例（8.0%）、雙肺靜脈22例（44.0%）。

三、ROC曲線分析結(jié)果

ROC 曲線分析顯示，cTTE 診斷PAVM 的曲線下面積（AUC）為0.814（95%可信區(qū)間：0.632～0.997，P=0.013），以cTTE 半定量分級(jí)Ⅱ級(jí)為截?cái)嘀担\斷靈敏度、特異度分別為66.7%、86.4%；cTEE 診斷PAVM 的AUC 為0.890（95%可信區(qū)間：0.764～1.000，P=0.002），以cTEE 半定量分級(jí)Ⅱ級(jí)為截?cái)嘀?，診斷靈敏度、特異度分別為83.3%、88.6%。見圖3。

圖3 cTTE、cTEE診斷PAVM的ROC曲線圖

四、Logistic回歸分析結(jié)果

Logistic 回歸分析顯示，cTTE、cTEE 半定量分級(jí)均與PAVM 發(fā)生相關(guān)（均P<0.05），二者均以Ⅱ級(jí)為截?cái)嘀?，其中cTTE 半定量分級(jí)>Ⅱ級(jí)患者發(fā)生PAVM 的風(fēng)險(xiǎn)是≤Ⅱ級(jí)患者的12.865倍；cTEE半定量分級(jí)>Ⅱ級(jí)患者發(fā)生PAVM 的風(fēng)險(xiǎn)是≤Ⅱ級(jí)患者的39.450 倍。見表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

PAVM 為肺動(dòng)脈和肺靜脈之間直接交通形成的一種血管畸形，在一般人群中患病率約為1/2600，約90%與遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥相關(guān)［8］。胸部CT 或CTPA 檢查通常被認(rèn)為是診斷PAVM 及治療前顯示其大小和范圍的標(biāo)準(zhǔn)，但Hanneman等［9］提出在遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者中常規(guī)完善胸部CT 以篩查PAVM 將增加患者患癌風(fēng)險(xiǎn)及不必要的輻射，因此尋找一種安全的早期診斷PAVM的方法具有重要的臨床意義。

既往研究［2］表明，cTTE 在PAVM 篩查試驗(yàn)中具有較高的診斷靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，但其難以區(qū)分RLS來源于心內(nèi)或心外，診斷特異度和陽性預(yù)測(cè)值均較低。本研究在應(yīng)用cTEE 檢查時(shí)選取肺靜脈切面進(jìn)行右心聲學(xué)造影，能明確顯示進(jìn)入左心腔的造影劑微泡來源，從而避免出現(xiàn)cTTE 診斷PAVM 假陽性的情況。此外，本研究根據(jù)《卵圓孔未閉超聲診斷中國(guó)專家共識(shí)》［7］中關(guān)于cTEE Ⅲ級(jí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即左心腔內(nèi)單幀圖像出現(xiàn)的微泡數(shù)量>20 個(gè)）進(jìn)行判定，減少了因cTEE視野受限所致低估分流量的情況，這與本研究中納入患者cTEE半定量分級(jí)高于cTTE的結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用cTTE 和cTEE 半定量分級(jí)診斷PAVM 的AUC 分別為0.814、0.890，且cTTE、cTEE 半定量分級(jí)均與PAVM 發(fā)生相關(guān)（均P<0.05）；二者均以Ⅱ級(jí)為截?cái)嘀担渲衏TTE 半定量分級(jí)>Ⅱ級(jí)患者發(fā)生PAVM 的風(fēng)險(xiǎn)是≤Ⅱ級(jí)患者的12.865 倍；cTEE 半定量分級(jí)>Ⅱ級(jí)患者發(fā)生PAVM 的風(fēng)險(xiǎn)是≤Ⅱ級(jí)患者的39.450 倍。提示cTTE、cTEE 半定量分級(jí)>Ⅱ級(jí)患者發(fā)生PAVM的風(fēng)險(xiǎn)更高，具有一定的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

右心聲學(xué)造影中，PAVM 表現(xiàn)為靜息相右房顯影3～6個(gè)心動(dòng)周期后左心腔出現(xiàn)持續(xù)存在的微泡顯影，且左心腔微泡清空晚于右心腔［7，10］。通過回顧資料發(fā)現(xiàn)，本研究中大多病例微泡出現(xiàn)在第8、9個(gè)心動(dòng)周期，但PAVM 組中有1 例患者cTTE 和cTEE 檢查出現(xiàn)微泡的時(shí)間均為第4 個(gè)心動(dòng)周期。與Nakashima 等［11］研究結(jié)果一致。分析其原因?yàn)椋篜AVM 常發(fā)生于肺下葉，而該例患者經(jīng)CTPA 檢查證實(shí)其畸形部位位于左肺上葉尖后段，由肺動(dòng)脈相對(duì)近端的血管供血，心臟與PAVM的距離較典型病例短，故造影劑微泡較早出現(xiàn)在左心腔；表明即使cTTE、cTEE 檢查中左心腔出現(xiàn)微泡的心動(dòng)周期較早，也應(yīng)考慮PAVM的存在。

既往研究［1，11］指出PAVM 單發(fā)病變最多見于左肺下葉，其次為右肺下葉，但也有學(xué)者認(rèn)為病變以右肺下葉最多見。Lim 等［2］研究發(fā)現(xiàn)PAVM 來源為左肺靜脈最常見（71.4%），其次為右肺靜脈（14.8%）。本研究cTEE檢查結(jié)果顯示，左心腔內(nèi)造影劑微泡來源于右肺靜脈24 例（48.0%）、左肺靜脈4 例（8.0%）、雙肺靜脈22 例（44.0%）。分析結(jié)果不一致的原因?yàn)楸狙芯考{入樣本量較少所致，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探索PAVM 的來源。本研究共納入50 例可疑PAVM 患者，但最終經(jīng)胸部CT 或CTPA 檢查確診為PAVM 陽性者僅6 例，這可能與本研究納入較多半定量分級(jí)較低的患者有關(guān)，因畸形血管的直徑小，未被胸部CT或CTPA檢出，或檢查過程中患者呼吸幅度深淺不一時(shí)也將導(dǎo)致病灶部位未被識(shí)別，且部分健康人群也可能存在生理性Ⅰ～Ⅱ級(jí)肺循環(huán)來源微泡，因此推測(cè)非PAVM 組患者中可能存在假陰性。且PAVM無癥狀患者一般不會(huì)選擇就診，本研究初篩時(shí)納入129 例可疑PAVM 患者，但僅50例接受進(jìn)一步胸部CT或CTPA 檢查，導(dǎo)致納入研究的總病例數(shù)和陽性病例數(shù)少，今后將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，對(duì)于可疑PAVM患者，應(yīng)用cTTE、cTEE檢查均可進(jìn)行早期篩查，且cTEE 半定量分級(jí)診斷效能優(yōu)于cTTE。當(dāng)發(fā)現(xiàn)cTEE 半定量分級(jí)為Ⅲ級(jí)時(shí)，再完善胸部CT 或CTPA 檢查，可減少不必要的輻射暴露，為臨床決策提供影像學(xué)參考信息。