李安妮 高小瞻 周 暢

心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）引起的左房增大可通過擴(kuò)張二尖瓣環(huán)牽拉后葉瓣膜，致使后葉瓣膜用于接合的面積減小，造成二尖瓣閉合不全從而導(dǎo)致二尖瓣反流，又稱為心房功能性二尖瓣反流（atrial functional mitral regurgitation，AFMR）［1］。AFMR 與房顫常合并存在，兩者互為因果并互相促進(jìn)，顯著增加了房顫患者的心力衰竭發(fā)生率及心源性死亡率［2］。研究［3-4］表明成功的房顫消融治療可以通過恢復(fù)竇性心律逆轉(zhuǎn)左房重構(gòu)，改善AFMR程度，但也有部分患者導(dǎo)管消融術(shù)后療效仍不理想，目前已發(fā)現(xiàn)年齡、房顫持續(xù)時(shí)間、合并癥等多種因素均可影響導(dǎo)管消融術(shù)后療效，但關(guān)于左房重構(gòu)程度對(duì)術(shù)后療效的影響尚未清楚。二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（two-dimensional speckle tracking imaging，2D-STI）通過無創(chuàng)追蹤心肌的聲學(xué)斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，獲得心肌組織的運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變、應(yīng)變率等參數(shù)，是評(píng)價(jià)左房功能變化較為敏感的技術(shù)；實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、直觀地顯示心臟三維解剖結(jié)構(gòu)，更全面、精準(zhǔn)地評(píng)估左房結(jié)構(gòu)及功能。本研究旨在應(yīng)用2D-STI 及RT-3DE 評(píng)估AFMR 患者導(dǎo)管消融術(shù)后療效，并分析術(shù)后二尖瓣反流改善的影響因素。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021 年11 月至2022 年11 月于我院心內(nèi)科住院的房顫合并AFMR 患者47 例，男29 例，女18 例，年齡45～69歲，平均（63.74±1.27）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為房顫［5］，存在AFMR 且為輕、中度反流［6］；②首次成功行導(dǎo)管消融術(shù)；③經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查無左心耳血栓及二尖瓣器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6 個(gè)月內(nèi)有心臟手術(shù)史或既往行導(dǎo)管消融術(shù)；②左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<55%；③急性冠狀動(dòng)脈綜合征或需植入支架、合并瓣膜疾病或瓣膜手術(shù)后、先天性心臟病、心肌病、其他類型心律失常；④存在甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝腎等臟器衰竭及惡性腫瘤化療史；⑤隨訪過程中房顫復(fù)發(fā)或失訪。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2021-109-01），所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)獲?。菏褂肞hilips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1 三維矩陣探頭，頻率1～5 MHz；配備QLAB 13 圖像后處理工作站。分別于消融術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查?；颊呷∽髠?cè)臥位，靜息狀態(tài)下連接心電圖，于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左房前后徑（LAD）、二尖瓣環(huán)前后徑（MAD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）；于心尖四腔心切面采用雙平面Simpson 法測(cè)量LVEF。采集二尖瓣口血流頻譜，測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣龋‥）；于組織多普勒模式下將脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)，測(cè)量二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度（e’），并計(jì)算E/e’；連續(xù)采集3 個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像并存圖供后續(xù)分析。以上操作均由2 名具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同完成，所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3 次取平均值。

2.2D-STI 參數(shù)獲?。哼x取左房壁顯示清晰的心尖四腔心切面圖像導(dǎo)入QLAB 13 圖像后處理工作站，選擇LA Auto Strain 模式，軟件自動(dòng)描記左房心內(nèi)膜并調(diào)整邊界，獲得左房存儲(chǔ)期縱向應(yīng)變（LASr）、管道期縱向應(yīng)變（LAScd）、輔泵期縱向應(yīng)變（LASct）。以上操作均由1 名2D-STI 檢查經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師獨(dú)立完成，所有參數(shù)均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期參數(shù)取平均值。

3.RT-3DE參數(shù)獲取：選取心尖四腔心切面舒張末期全容積圖像導(dǎo)入QLAB 13 圖像后處理工作站，選擇3DQ Advance 模式，軟件自動(dòng)生成時(shí)間-容積曲線，獲得左房最大容積（LAVmax）、左房最小容積（LAVmin），并經(jīng)體表面積標(biāo)化得到相應(yīng)的容積指數(shù)（LAVImax、LAVImin），計(jì)算左房射血分?jǐn)?shù)（LAEF）和左房擴(kuò)張指 數(shù)（LAEI），公式為［7］：LAEF=（LAVmax-LAVmin）/LAVmax×100%；LAEI=（LAVmax-LAVmin）/LAVmin。以上操作均由1 名RT-3DE 檢查經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師獨(dú)立完成，所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

4.AFMR 程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及分組：所有患者均隨訪6 個(gè)月，根據(jù)彩色多普勒血流匯聚及反流頻譜確定AFMR，在血流匯聚最窄處測(cè)量縮流頸寬度。本研究以縮流頸寬度評(píng)估AFMR 程度，分為輕度（<3 mm）、中度（3～7 mm）及重度（≥7 mm）。當(dāng)縮流頸寬度測(cè)量欠佳時(shí)，以收縮末期二尖瓣最大反流束面積與左房面積的比值作為評(píng)估AFMR 的補(bǔ)充指標(biāo)，分為輕度（<0.3）、中度（0.3～0.4）及重度（≥0.4）。根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，本研究將隨訪截止時(shí)AFMR 消失或較術(shù)前減輕1 個(gè)分度的患者歸為改善組（22 例），將AFMR 維持術(shù)前水平或加重的患者歸為未改善組（25例）。

5.基線資料收集：記錄患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、CHA2DS2-VASc 評(píng)分及既往病史（糖尿病、高血壓、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用二元Logistic 回歸分析AFMR 患者導(dǎo)管消融術(shù)后二尖瓣反流改善的預(yù)測(cè)因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各因素預(yù)測(cè)AFMR患者導(dǎo)管消融術(shù)后療效的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、CHA2DS2-VASc 評(píng)分，以及高血壓、糖尿病、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組基線資料比較

二、兩組導(dǎo)管消融術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

兩組導(dǎo)管消融術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月常規(guī)超聲心動(dòng)圖、2D-STI、RT-3DE參數(shù)比較見表2～4；左房應(yīng)變曲線圖見圖1，2。

圖1 改善組患者（男，53歲）導(dǎo)管消融術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月左房應(yīng)變曲線圖

圖2 未改善組患者（男，58歲）導(dǎo)管消融術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月左房應(yīng)變曲線圖

表2 兩組導(dǎo)管消融術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（x±s）

表3 兩組導(dǎo)管消融術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月2D-STI參數(shù)比較（x±s）%

表4 兩組導(dǎo)管消融術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月RT-3DE參數(shù)比較（x±s）

1.組內(nèi)比較：與導(dǎo)管消融術(shù)前比較，兩組術(shù)后6 個(gè)月LAD、MAD、LAVImax、LAVImin 均減小，LASr、LAScd、LASct、LAEF、LAEI 均增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

2.組間比較：改善組術(shù)前LAD、MAD、LAVImax、LAVImin 均小于未改善組，LASr、LAScd 均大于未改善組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。改善組術(shù)后6 個(gè)月LAD、LAVImax、LAVImin 均小于未改善組，LASr、LAScd 均大于未改善組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

三、二元Logistic回歸分析結(jié)果

單因素Logistic 回歸分析顯示，LAD、MAD、LASr、LAVImax、LAVImin 均為AFMR 患者導(dǎo)管消融術(shù)后二尖瓣反流改善的影響因素（均P<0.05）。進(jìn)一步多因素Logistic 回歸分析顯示，MAD、LASr 均為AFMR 患者導(dǎo)管消融術(shù)后二尖瓣反流改善的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（均P<0.05）。見表5。

表5 二元Logistic回歸分析結(jié)果

四、ROC曲線分析結(jié)果

ROC 曲線分析顯示，MAD 預(yù)測(cè)AFMR 患者導(dǎo)管消融術(shù)后療效的截?cái)嘀禐?.35 cm，診斷靈敏度為68%，特異度為27%，曲線下面積為0.775（95%可信區(qū)間：0.643～0.908，P=0.001）；LAsr 預(yù)測(cè)AFMR 患者導(dǎo)管消融術(shù)后療效的截?cái)嘀禐?8.05%，診斷靈敏度為84%，特異度為44%，曲線下面積為0.735（95%可信區(qū)間：0.590～0.881，P=0.006）。見圖3。

圖3 MAD、LASr預(yù)測(cè)AFMR患者導(dǎo)管消融術(shù)后療效的ROC曲線圖

討 論

房顫是臨床最常見的心律失常，若房顫長(zhǎng)期存在可使心房基質(zhì)發(fā)生改變，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低、順應(yīng)性增加和心房重構(gòu)［8］，這種變化在房顫早期可逆，但隨著病程延長(zhǎng)，病變部位不斷延伸且病變程度持續(xù)加重，會(huì)逐漸進(jìn)展為不可逆。AFMR 常繼發(fā)于房顫所致左房重構(gòu)之后，導(dǎo)致患者心力衰竭及心源性死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高［2］。研究［4］發(fā)現(xiàn)可通過導(dǎo)管消融恢復(fù)房顫患者竇性心律，逆轉(zhuǎn)左房及二尖瓣重構(gòu)，從而達(dá)到治療AFMR 的目的。本研究應(yīng)用2D-STI 分析左房各時(shí)期收縮和舒張功能，RT-3DE 綜合分析左房重構(gòu)，評(píng)估AFMR 患者導(dǎo)管消融術(shù)后療效并分析術(shù)后二尖瓣反流改善的影響因素，旨在為指導(dǎo)合并AFMR的房顫患者選擇合適的導(dǎo)管消融時(shí)機(jī)提供參考。

Gertz 等［9］研究發(fā)現(xiàn)伴二尖瓣環(huán)擴(kuò)張的房顫患者可能有發(fā)生繼發(fā)性二尖瓣反流的風(fēng)險(xiǎn)，并提出了AFMR 的概念，通過隨訪發(fā)現(xiàn)AFMR 患者恢復(fù)竇性心律后二尖瓣反流顯著改善，二尖瓣環(huán)與左房結(jié)構(gòu)均發(fā)生逆重構(gòu)，常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)得MAD、左房容積指數(shù)均減小。本研究結(jié)果與其一致，兩組消融術(shù)后6 個(gè)月LAD、MAD、LAVImax、LAVImim 均較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；且未改善組術(shù)后6 個(gè)月左房結(jié)構(gòu)參數(shù)（LAD、LAVImax、LAVImin）均大于改善組（均P<0.05），與改善組術(shù)前左房結(jié)構(gòu)參數(shù)相似，表明兩組患者導(dǎo)管消融術(shù)后二尖瓣環(huán)及左房均發(fā)生逆重構(gòu)，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)左房結(jié)構(gòu)及功能參數(shù)（MAD、LASr）可能存在影響反流改善的閾值。一項(xiàng)關(guān)于心臟MRI 的研究［10］也證實(shí)了這一結(jié)論，該研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融術(shù)后維持竇性心律的患者二尖瓣反流改善與左房逆重構(gòu)程度相關(guān)。

心動(dòng)周期中，左房功能主要表現(xiàn)為反映心房舒張期充盈程度的存儲(chǔ)功能、反映心房被動(dòng)排空的管道功能和反映心房主動(dòng)收縮能力的輔泵功能，這3 個(gè)功能共同協(xié)助心室充盈并維持心排血量［11］。心房功能重構(gòu)表現(xiàn)為房顫一旦出現(xiàn)，其輔泵功能首先喪失，即LASct、LAEF 均減小；而隨著房顫的進(jìn)展，存儲(chǔ)功能、管道功能也將受到影響，表現(xiàn)為L(zhǎng)ASr、LAScd、LAEI 均減小。本研究結(jié)果顯示，與導(dǎo)管消融術(shù)前比較，兩組術(shù)后6個(gè)月左房各時(shí)期縱向應(yīng)變（LASr、LAScd、LASct）和LAEF、LAEI均增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），提示AFMR患者導(dǎo)管消融術(shù)后左房各時(shí)期功能均得到改善，可能與術(shù)后心律轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)左房心肌修復(fù)并促進(jìn)左房功能逆重構(gòu)作用有關(guān)［12］。但未改善組術(shù)后6 個(gè)月LASr、LAScd仍小于改善組（均P<0.05），提示二尖瓣反流未改善患者左房功能恢復(fù)并不理想，左房功能參數(shù)（LASr）可能存在影響反流改善的閾值。

本研究結(jié)果顯示，與導(dǎo)管消融術(shù)前比較，改善組術(shù)后LAD、MAD、LAVImax、LAVImin 均減小，LASr、LAScd、LASct、LAEF、LAEI均增大（均P<0.05），提示改善組二尖瓣反流的嚴(yán)重程度隨著左房和二尖瓣環(huán)的減小而好轉(zhuǎn)。而改善組和未改善組患者在導(dǎo)管消融術(shù)后左房均發(fā)生逆重構(gòu)，提示無論反流減輕與否，成功消融房顫并在隨訪時(shí)保持竇性心律的患者左房結(jié)構(gòu)及功能均可得到改善。從房室功能恢復(fù)的角度而言，即使是具有多重病因的持續(xù)性房顫患者也可能從導(dǎo)管消融中受益。導(dǎo)管消融術(shù)后存在二尖瓣反流為術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［13］，在房顫患者進(jìn)展到不可逆前預(yù)防二尖瓣反流的發(fā)生具有重要的臨床意義。及早通過導(dǎo)管消融術(shù)對(duì)房顫進(jìn)行干預(yù)治療可以獲得更多的臨床收益［14］。本研究結(jié)果表明，在二尖瓣環(huán)發(fā)生明顯擴(kuò)張及左房功能嚴(yán)重受損之前，及早進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)治療維持竇性心律，可改善AFMR 嚴(yán)重程度，從而預(yù)防術(shù)后房顫復(fù)發(fā)，使孤立性房顫患者轉(zhuǎn)為良性循環(huán)。

本研究大多患者的左心功能并未嚴(yán)重受損，故在維持竇性心律后，左房結(jié)構(gòu)及功能均發(fā)生逆重構(gòu)，使二尖瓣反流得以改善。但隨訪結(jié)果顯示，部分患者在導(dǎo)管消融成功維持竇性心律后，其二尖瓣反流并未明顯改善，提示可能存在影響瓣膜反流恢復(fù)的因素。本研究二元Logistic 回歸分析顯示，MAD、LASr 均為AFMR 患者導(dǎo)管消融術(shù)后二尖瓣反流改善的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（均P<0.05）；且二者預(yù)測(cè)AFMR 患者導(dǎo)管消融術(shù)后療效均有較高的診斷效能（曲線下面積分別為0.775、0.735）。提示術(shù)前MAD 增大、LASr 減小的患者導(dǎo)管消融術(shù)后療效可能欠佳。分析其原因：左房擴(kuò)大可導(dǎo)致二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，這是目前公認(rèn)的AFMR 主要機(jī)制之一［12，15］，房顫患者的二尖瓣反流可通過二尖瓣環(huán)的大小調(diào)節(jié)［14］；而其心肌間質(zhì)纖維化可導(dǎo)致左房僵硬度增加和順應(yīng)性降低，表現(xiàn)為左房應(yīng)變降低。研究［16-17］表明導(dǎo)管消融術(shù)前LASr 能夠預(yù)測(cè)術(shù)后心房逆重構(gòu)，若術(shù)前LASr明顯減小，則提示心房重度纖維化，術(shù)后左房重構(gòu)難以逆轉(zhuǎn)。雖然AFMR 較少進(jìn)展為重度，但由于患者長(zhǎng)期持續(xù)房顫，一旦左房廣泛纖維化，將導(dǎo)致瓣環(huán)不可逆性擴(kuò)張，二尖瓣裝置隨之發(fā)生幾何形變，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的二尖瓣反流。

本研究的局限性：①為單中心、小樣本研究，且入組病例均為輕、中度二尖瓣反流患者，未對(duì)重度二尖瓣反流患者進(jìn)行分析，今后需擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證；②未對(duì)二尖瓣裝置幾何形變的影響進(jìn)行分析，有待今后在三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖研究中驗(yàn)證。

綜上所述，2D-STI 及RT-3DE 不僅可以早期發(fā)現(xiàn)AFMR 患者左房重構(gòu)并評(píng)估其程度，還可評(píng)價(jià)導(dǎo)管消融術(shù)后療效，為臨床評(píng)估患者病情發(fā)展、判斷預(yù)后及選擇治療時(shí)機(jī)和治療方案提供依據(jù)；MAD、LASr 均為導(dǎo)管消融術(shù)后二尖瓣反流改善的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。