李 莘, 馬 麗, 劉 杰, 蘇明星, 孟宇航, 王立金, 陳小蘭, 孫 立, 趙艷娟

1.解放軍總醫(yī)院京北醫(yī)療區(qū),北京 100096;2.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 麻醉科,北京 100010;3.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心 心血管病醫(yī)學(xué)部 麻醉與體外循環(huán)科,北京 100037;4.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110016

腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy,LH)是肝良惡性疾病的主要治療措施,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等特點(diǎn)[1-2]。由于肝血運(yùn)豐富,術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高,易引起腹腔鏡下術(shù)野不清晰導(dǎo)致操作難度大,血液大量流失對(duì)患者的預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生不良影響[3]。因此,如何控制術(shù)中失血是LH面臨的主要挑戰(zhàn)之一。通過(guò)阻斷肝門血流(包括入肝血流阻斷和全肝血流阻斷等)可減少術(shù)中出血,但由于肝靜脈無(wú)靜脈瓣,血液反流導(dǎo)致肝血竇壓力增加,仍可使創(chuàng)面滲血較多[4]。肝靜脈系統(tǒng)的壓力與中心靜脈壓呈正相關(guān),可以進(jìn)一步通過(guò)在肝切除術(shù)中降低中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)減少術(shù)中出血量?？刂菩缘椭行撵o脈壓(controlled low central venous pressure,CLCVP)是指在手術(shù)中通過(guò)麻醉及其他醫(yī)療技術(shù)將CVP控制在0～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)水平,同時(shí)維持動(dòng)脈收縮壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及心率穩(wěn)定,其可以明顯減少術(shù)中出血量,使腔靜脈及其分支靜脈塌陷,有利于肝的游離,提升手術(shù)質(zhì)量[5],還可減少肝手術(shù)的失血量,使術(shù)野更清晰,縮短手術(shù)時(shí)間,促進(jìn)患者康復(fù)[6-7]。因此,《腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌中國(guó)專家共識(shí)(2020版)》[8]推薦術(shù)中使用CLCVP技術(shù),最大限度地減少術(shù)中出血量。然而,低CVP(0～5 cmH2O)的范圍較廣,不同水平CLCVP對(duì)行LH患者術(shù)中及術(shù)后的影響尚無(wú)明確定論[9-10]。本研究旨在探討不同水平CLCVP對(duì)LH患者的安全性和有效性,為CLCVP在肝膽外科領(lǐng)域的合理應(yīng)用提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2020年1月至2022年12月就診于解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心并行LH的137例患者(均由同一主刀醫(yī)師與固定助手完成)為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)中是否采用CLCVP技術(shù)及CLCVP的水平將患者分為3組:A組(n=43)實(shí)施全入肝Pringle法,不采用CLCVP技術(shù);B組(n=48)實(shí)施Pringle法聯(lián)合CLCVP技術(shù),CVP為1～2 cmH2O;C組(n=46)實(shí)施Pringle法聯(lián)合CLCVP技術(shù),CVP為3～5 cmH2O。納入標(biāo)準(zhǔn):符合相關(guān)疾病的診療標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合《腹腔鏡肝切除專家共識(shí)與手術(shù)操作指南(2013版)》[11]診斷為肝細(xì)胞肝癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌或肝血管瘤,符合手術(shù)指征并行LH治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎功能不全或其他惡性腫瘤者;伴有嚴(yán)重的肝硬化、腹水、黃疸、肝性腦病或存在凝血功能障礙,有出血傾向者;臨床資料不完整者。本研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍倬楸狙芯?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 LH 術(shù)前常規(guī)禁飲4～6 h,禁食8～12 h,入室后開(kāi)放上肢靜脈通道,局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。3組患者采用相同的麻醉方案,麻醉過(guò)程分為誘導(dǎo)階段和維持階段。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖、環(huán)泊酚、舒芬太尼和順阿曲庫(kù)銨,待肌肉松弛藥物起效后行可視喉鏡氣管插管,進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉后在超聲引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)并連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP。麻醉維持采用靜脈泵注瑞芬太尼,吸入1.5%七氟烷,間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨?；颊呷⊙雠P位并常規(guī)行LH。

1.2.2 CLCVP A組患者麻醉期間正常輸液,術(shù)中采用Pringle技術(shù)(術(shù)中夾閉干十二指腸韌帶以減少入肝血流,每次阻斷20 min,松開(kāi)5 min,直至肝切除完成)但未使用米力農(nóng)控制CVP,維持CVP在6～10 cmH2O。B組及C組患者全身麻醉后采用頭高腳低體位,限制術(shù)中補(bǔ)液速度、適當(dāng)加大麻醉深度并調(diào)整氣腹壓。在手術(shù)開(kāi)始后靜脈泵注米力農(nóng),其中,B組維持CVP 3～5 cmH2O,C組維持CVP 1～2 cmH2O。根據(jù)情況使用去氧腎上腺素、麻黃堿及呋塞米等調(diào)整血壓和血容量。完成肝切除并止血后,盡快使用晶體及膠體快速補(bǔ)充血容量,維持CVP在6～10 cmH2O。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 3組患者性別、年齡、肝功能分級(jí)(白蛋白-膽紅素分級(jí))、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)、肝切除部位及疾病類型比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 B組、C組患者的切肝時(shí)間、出血量、尿量和總輸液量明顯少于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組、C組上述指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(a.切肝時(shí)間;b.出血量;c.尿量;d.總輸液量)

圖2 3組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.4 肝腎功能指標(biāo)比較 術(shù)前,3組患者的AST、ALT、BUN和Cr水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1、3 d,3組的BUN和Cr水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3 d,C組的ALT和AST水平均低于A組、B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖3。

圖3 3組患者肝腎功能指標(biāo)比較(a.ALT;b.AST;c.BUN;d.Cr)

3 討論

術(shù)中出血嚴(yán)重影響LH術(shù)中視野的暴露,不僅不利于腔鏡下操作,若大量出血,更會(huì)加重因缺血再灌注引起的器官損傷。減少術(shù)中出血是縮短手術(shù)時(shí)間、降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及術(shù)后感染率、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的Pringle法可以顯著減少術(shù)中肝出血量,但由于靜脈血液反流,仍有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。降低CVP對(duì)于減少術(shù)中肝出血具有重要價(jià)值。硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉雖然可以顯著降低CVP,但可控制性差,限制其廣泛應(yīng)用[12]。近年來(lái),CLCVP技術(shù)為減少術(shù)中出血提供了新思路。大量研究報(bào)道,CVP<5 cmH2O可使術(shù)中患者出血量明顯減少,且并未對(duì)血氧飽和度、血乳酸、肝-腎功能帶來(lái)不良影響,也未增加氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。然而,CVP<5 cmH2O具有較大的壓力范圍,不同壓力水平對(duì)于LH的安全性及有效性仍缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。此外,由于硝酸甘油輸注起效快,作用強(qiáng),可以快速舒張全身靜脈血管,降低CVP,既往研究大多采用硝酸甘油進(jìn)行CLCVP[16]。但硝酸甘油個(gè)體化差異較大,容易造成術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。有研究報(bào)道,米力農(nóng)輸注具有正性肌力和血管舒張作用,可快速達(dá)到低CVP,同時(shí)具有失血量少、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)[17-18]。因此,本研究選擇小劑量的米力農(nóng)輸注。

綜上所述,CLCVP技術(shù)可以減少LH術(shù)中出血量并縮短手術(shù)時(shí)間,且不影響患者血氧飽和度和腎功能,具有較好的安全性;當(dāng)CLCVP控制在3～5 cmH2O時(shí),對(duì)患者肝功能及酸堿平衡影響較小,術(shù)后恢復(fù)較快,且可以更好地維持體內(nèi)酸堿代謝平衡。但此結(jié)果仍需大樣本、前瞻性研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。