劉帶林, 鐘海龍, 薛曉鵬, 馬東明, 劉愛華

1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 神經外科,寧夏 銀川 750002;2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 腦血管病科,北京 100050

血管內治療是目前治療急性期顱內破裂寬頸動脈瘤的主要方式,其中彈簧圈栓塞術具有并發(fā)癥少、操作時間短等優(yōu)勢,但存在彈簧圈疝入載瘤動脈、動脈瘤栓塞不致密及復發(fā)率高等缺點,通常需要支架輔助以提高完全栓塞率[1-2]。圍術期的抗血小板治療與支架置入可能會增加出血性和缺血性并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此,應用支架輔助彈簧圈栓塞術治療急性期顱內破裂寬頸動脈瘤的安全性存在一定爭議[3-5]。Neuroform Atlas支架是一種新型的輔助栓塞支架,可通過內徑極小的微導管部署到Willis環(huán)遠端的血管系統(tǒng),釋放后貼壁性好且致栓性低[6-7]。本研究旨在探討Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞術治療急性期顱內破裂寬頸動脈瘤的安全性及有效性。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院與寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院自2022年1月至2023年1月收治的88例急性期顱內破裂寬頸動脈瘤患者為研究對象。納入標準:年齡>18歲;頭顱CT平掃或腰椎穿刺診斷為蛛網膜下腔出血,且經數(shù)字減影血管造影(digital subtract angiography,DSA)確診為顱內破裂寬頸動脈瘤;發(fā)病28 d內行Neurofrom Atlas支架輔助彈簧圈栓塞治療。排除標準:外傷型、梭形、夾層及血泡樣動脈瘤;分期支架置入;臨床資料不完整。其中,男性25例,女性63例;平均年齡(59.86±11.76)歲;平均動脈瘤直徑(5.18±2.42)mm;平均瘤頸(3.68±1.91)mm;高血壓50例;糖尿病4例;高脂血癥3例;動脈瘤破裂病史3例;Hunt-Hess分級:Ⅰ～Ⅱ級62例,Ⅲ～Ⅴ級26例;改良Fisher分級:1級6例,2級54例,3級19例,4級9例。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均應用Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞術治療。術前2 h,所有患者均口服負荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷各300 mg,全身麻醉,術中密切監(jiān)測生命體征。采用Seldinger技術穿刺股動脈,置入動脈鞘后立即推注肝素(50～100 U/kg),達到全身肝素化。行責任血管DSA檢查,確定責任動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、與載瘤動脈的關系及最佳的工作角度,選擇尺寸合適的Neuroform Atlas支架及彈簧圈。在微導絲的引導下,將塑形準確的微導管置入動脈瘤腔內,支架導管放置在載瘤動脈遠端。緩慢釋放支架,輸送彈簧圈時操作平緩,每次釋放彈簧圈后,利用DSA實時觀察動脈瘤的栓塞情況,直至達到動脈瘤頸無造影劑顯影時停止栓塞。術中支架釋放后,立即推注8.0 μg/kg替羅非班3～5 min,后持續(xù)靜脈泵入0.1 μg/(kg·min)替羅非班24～48 h。停用替羅非班前4～6 h,口服阿司匹林100 mg與氯吡格雷75 mg進行橋接。出院后,所有患者均口服6個月雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林100 mg/d與氯吡格雷75 mg/d)。根據(jù)復查情況改為口服阿司匹林100 mg/d,至少持續(xù)至術后1年。

1.3 觀察指標 記錄所有患者的手術結果、圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結果。采用Raymond分級評估患者術后即刻及隨訪復查時破裂動脈瘤的栓塞情況。Ⅰ級為完全閉塞,動脈瘤完全不顯影;Ⅱ級為次全閉塞,瘤體不顯影,瘤頸可見造影劑殘留;Ⅲ級為不全閉塞,瘤體內仍可見造影劑顯影。采用改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)評分評估患者出院及隨訪復查時的神經功能恢復狀態(tài)。mRS評分0～2分表示預后良好,3～5分表示預后不良。

2 結果

2.1 手術結果 88例患者(88個破裂動脈瘤)中,共置入92枚Neuroform Atlas支架。其中,84個破裂動脈瘤采用單Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞術,4個分叉部破裂動脈瘤采用雙Neuroform Atlas支架“Y型”技術輔助彈簧圈栓塞術。術后即刻DSA顯示,88個破裂動脈瘤中,69個(78.4%)為Raymond分級Ⅰ級,18個(20.5%)為Raymond分級Ⅱ級,1個(1.1%)為Raymond分級Ⅲ級。出院時,mRS評分0～2分患者77例(87.5%),mRS評分3～5分患者11例(12.5%)。

2.2 圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況 88例患者中,10例(11.4%)發(fā)生圍術期并發(fā)癥。其中,缺血性并發(fā)癥9例,出血性并發(fā)癥1例。9例缺血性并發(fā)癥患者中,1例患者支架內血栓形成,殘留右側肢體偏癱;8例患者均為術中支架內血栓形成,經過微導管及術后持續(xù)泵入替羅非班后,恢復良好。1例出血性并發(fā)癥患者術中破裂出血,迅速填塞彈簧圈后出血停止。所有患者術后復查頭顱CT,均未發(fā)現(xiàn)圍術期出血量增加。

2.3 隨訪結果 88例患者中,61例(69.3%)獲得影像學隨訪,40例(45.5%)獲得DSA隨訪,21例(23.9%)獲得CT血管成像隨訪。隨訪時間6～13個月,中位隨訪時間為(8.5±3.6)個月。影像學隨訪結果顯示,動脈瘤閉塞達到Raymond分級Ⅰ級53例(86.9%),Raymond分級Ⅱ級7例(11.5%),Raymond分級Ⅲ級1例(1.6%)。所有患者均未見載瘤動脈及支架內再狹窄或閉塞。83例患者獲得臨床隨訪,5例患者失訪。隨訪復查時,mRS評分0～2分患者75例(90.4%),3～5分患者8例(9.6%)。

3 討論

隨著神經介入設備和相關技術的快速發(fā)展,以單純彈簧圈栓塞和支架輔助栓塞為代表的血管內治療呈現(xiàn)出創(chuàng)傷性小、閉塞率高及并發(fā)癥少等優(yōu)勢,已經成為治療破裂顱內動脈瘤的首要方式[8-9]。由于寬頸動脈瘤的瘤頸較寬,單純彈簧圈栓塞可能存在栓塞不致密、復發(fā)率高及彈簧圈突出至載流動脈內等局限性。應用支架輔助栓塞具有完全栓塞率高、復發(fā)率低及再治療率低等優(yōu)勢,目前已經成為治療顱內破裂寬頸動脈瘤的首選治療方法。Neuroform Atlas支架是一款激光雕刻的鎳鈦合金支架,遠端開環(huán)和近端閉環(huán)設計,在遠端迂曲血管中具有良好的貼壁性,可在遠端及未破裂動脈瘤治療中達到滿意的栓塞效果[10-11]。與單純彈簧圈栓塞比較,支架輔助栓塞可明顯提高破裂動脈瘤的完全栓塞率,但其圍術期出血性和缺血性并發(fā)癥發(fā)生率均較高[12-14]。

本研究中術后即刻DSA顯示,88個破裂動脈瘤中,69個(78.4%)為Raymond 分級Ⅰ級,18個(20.5%)為Raymond分級Ⅱ級,1個(1.1%)為Raymond分級Ⅲ級。這提示,Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤術后即刻完全栓塞率明顯升高。本研究結果顯示,88例患者中,10例(11.36%)患者發(fā)生圍術期并發(fā)癥,包括缺血性并發(fā)癥9例,出血性并發(fā)癥1例。這提示,術后缺血性與出血性并發(fā)癥發(fā)生率較低可能與Neuroform Atlas支架的獨特設計有關,使其在遠端血管中仍能保持良好的柔順性與貼壁性,減輕對載流動脈的血流干擾。此外,及時有效地應用替羅非班可能在一定程度上降低支架內血栓的發(fā)生率,且不會增加出血風險[15-16]。動脈瘤術后的完全栓塞率是評價支架療效的重要指標之一,完全栓塞率的提高可降低動脈瘤后期復發(fā)及再次行血管內治療概率[17]。本研究中有61例患者獲得影像學隨訪,動脈瘤閉塞達到Raymond分級Ⅰ級53例(86.9%),Raymond分級Ⅱ級7例(11.5%),Raymond分級Ⅲ級1例(1.6%)。這提示,Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞術治療急性期顱內破裂寬頸動脈瘤具有較高的動脈瘤完全栓塞率,可能與其具有良好的順應性、可階段性擴張,以及網孔能對彈簧圈提供穩(wěn)定支撐的設計有關。

綜上所述,Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞術治療急性期顱內破裂寬頸動脈瘤具有較高的栓塞滿意率和安全性,且能獲得良好的臨床預后。