楊光武

（上實環(huán)境控股（武漢）有限公司，湖北 武漢 430070）

0 引言

“上次安全檢查已經發(fā)現并整改完成的問題，為什么這次檢查又重復出現？”很多組織在安全檢查中都發(fā)出過類似疑問。甚至有些組織將其冠名為“三老問題”[1]，即“老問題→老整改→老出現”并積極探索解決之道。本文從管理體系的角度出發(fā)對“三老問題”出現的原因和解決的路徑進行探討。

1 安全檢查和整改工作的流程分析

1.1 組織檢查發(fā)現問題后的常見做法

首先，安全檢查中發(fā)現問題；接著，把問題通告責任部門或責任人；然后，能立即整改的責任部門或責任人立即整改，不能立即整改的，項列出整改計劃，確定責任人、完成時間、需要的資源等內容，尋求組織資源支持后實施整改；最后，查驗整改落實和完成情況，下面以具體案例作為分析對象。

案例：某一泵出口管道連接處有滲漏，如果滲漏的是水，滲漏量非常小，在可接受范圍，則繼續(xù)觀察后續(xù)變化；如果滲漏明顯，則通知檢修部門維修；檢修部門進行維修；查驗檢修完成情況。

1.2 管理體系標準要求

我國相關管理體系標準中對發(fā)現問題后的流程有明確的要求，如GB/T 45001—2020《職業(yè)健康安全管理體系 要求及使用指南》中的10.2“事件、不符合和糾正措施”和GB/T 43500—2023《安全管理體系 要求》中的10.1“事件、不符合和糾正措施”。兩個標準不僅該章節(jié)標題相同，內容的表述也雷同。本文選擇GB/T 43500—2023《安全管理體系 要求》，其原文如下：

10.1 事件、不符合和糾正措施

組織應建立、實施和保持包括報告、調查和采取措施在內的過程，以確定和管理事件及不符合。當出現事件和不符合時，組織應:

a) 及時對事件和不符合做出的反應，并在適用時:

1)采取措施進行控制和糾正；

2)對結果進行處理。

b)通過以下方式評估是否需要采取行動消除不符合項，避免其再次發(fā)生或者在其他場合發(fā)生:

1)調查事件或評審不符合；

2)確定導致事件或不符合的原因;

3) 確定類似事件是否曾經發(fā)生過，不符合是否存在，或它們是否可能會發(fā)生。

c)在適當時，對現有的安全風險評價進行評審(見6.2.3);

d)按照安全風險管控(見8.1.2)和變更的策劃(見6.4)確定并實施任何所需的措施，包括糾正措施；

e)在采取措施前，評價相關的安全風險;

f)評審任何所采取措施的有效性，包括糾正措施；

g)在必要時，變更安全管理體系。

組織應保留文件化信息作為證據，包括事件和不符合的性質、產生原因、以及所采取的措施和結果等。

組織應就此文件化信息與相關方進行溝通。

注1:當出現迫在眉睫的對人身生命或公共安全的威脅時，應立即采取措施，可不必對糾正措施進行實施前的評價。

注2:任何糾正措施應與所遇到的事件和不符合的風險的嚴重程度相適應。

1.3 管理體系標準要求解讀

本文中檢查中出現的“問題”可以理解為標準中的“不符合”?！安环稀卑▽Ψ煞ㄒ?guī)、標準規(guī)范、企業(yè)規(guī)章制度操作規(guī)程等不符合。以下重點解讀條款a）到條款g）

條款a）：不符合發(fā)生或發(fā)現后要及時做出反應，采取措施予以控制、糾正或對不符合的結果進行處理。組織現有整改工作往往都投入到上述工作中去了。這是對發(fā)現的問題最直接的應對，往往應對措施針對的是問題的具體現象，而未針對問題產生的根本原因，所以通常情況下，上述措施并不能防止問題的再次發(fā)生。

在案例中，發(fā)現該泵出口管道連接處滲漏的是可燃有毒的油，則停用該泵投運備用泵，以避免滲漏繼續(xù)，這就是“控制”；檢修泵出口與管道連接處，避免該接口滲漏，這就是“糾正”；清理干凈已經滲漏的油，這就是 “對結果進行處理”。

條款b）：評審不符合、確定原因、確定類似不符合是否存在或可能會發(fā)生。根據以上結論，評價是否采取糾正措施。這較條款a)更加深入，從現場現象向縱深延伸，探及管理或專業(yè)技術。研判問題產生的根本原因，這是防止問題再次發(fā)生的基礎。準確研判根本原因，是糾正措施有效和經濟的基本保障。

實際工作中無論是管理還是專業(yè)技術方面，有時候根本原因的研判并非易事，往往容易受到能力、責任、利益等因素的影響，但無論如何，基于充分的調查研究，尤其是基于現場客觀現象的調查研究，在實事求是基礎上，回歸基本原理和規(guī)范將有利于找到根本原因。

在案例中，現場調查發(fā)現泄漏是因接口墊圈破損導致；通過進一步分析研判發(fā)現，該墊圈使用壽命是一年，實際使用已經超過一年半，導致滲漏的根本原因是墊圈超期服役所致；類似的泵在廠內還有3 臺，均有可能發(fā)生類似問題，決定采取糾正措施。

C)條款：適當的時，根據查出的問題重新評價企業(yè)原有的危險源識別評價的結果，用以發(fā)現原危險源及其風險評價的改進機會。

在案例中，評審組織原有的危險源識別評價表中，發(fā)現未識別到接口異常時可燃有毒的油滲漏，這恰好是完善危險源識別評價及措施完善的機會。

d）條款：這里需要確定a)條款中擬采取的措施（包含控制、糾正、對結果進行處置的措施）和為消除經過b)條款研判出來的問題產生原因而擬采取的措施（糾正措施）。

在案例中，a）條款擬采取的措施不再贅述，針對b）條款，分析出來的根本原因是墊圈超期服役，企業(yè)決定對類似墊圈實行定期更換，這就是具體的糾正措施。

e）條款：采取措施可能帶來新危險源或原有危險源變化，在措施實施前評價新的或變化的危險源，有利于確保措施的全面性，可有效避免或減少新增或變更的危險源失控帶來的風險。

在案例中，如果上述泵設置在有限空間內，在未滲漏前在該有限空間作業(yè)主要風險是窒息風險，滲漏后還要考慮滲漏油及其揮發(fā)后的燃燒爆炸、中毒風險，采取措施前評價出上述新的、變化的風險，有利于檢修工作的工序、注意事項、關鍵控制指標、個人防護、應急等方面做出針對性安排，以確保檢修工作點安全。

f）條款：評審任何所采取措施的有效性。這是管理的閉環(huán)，通常很多企業(yè)是以措施是否落實來閉環(huán)問題整改的情況，標準條款是以評審措施有效性來閉環(huán)問題。前者強調了行為，后者比前者更強調了效果。如果措施有效性不滿足預期，就有可能給企業(yè)帶來機遇，包括進一步研判問題原因的機遇或是重新確定措施的機遇，形式上通常表現為標準有關條款的再次執(zhí)行。

在案例中，墊圈更換后檢查發(fā)現不滲漏了，說明糾正有效，這是很多企業(yè)都做了的；執(zhí)行定期更換墊圈后檢查發(fā)現該接口處不再滲漏了，說明糾正措施有效。

g）條款：必要時，由于采取措施（控制、糾正、對結果進行處理，尤其是糾正措施）可能需要變更現有管理體系的崗位職責和權限、支持保障、準則等內容，應及時進行變更。

在案例中，決定執(zhí)行定期更換墊圈，可能需要明確責任部門和責任人，需要調整墊圈庫存量，需要明確墊圈更換的周期，需要編制墊圈更換記錄表等管理體系相關內容的變更。

2 流程比較

根據上述管理體系標準相應內容及其解讀，可以總結出發(fā)現不符合后的主要流程見圖1，同時將其與組織檢查發(fā)現問題后的常見流程見圖2 進行對比。

圖1 發(fā)現不符合的主要流程

圖2 組織檢查發(fā)現問題后的常見流程

兩個流程對比可以發(fā)現：一是組織通常的流程中缺少了“根因探究”和針對根因的“糾正措施”，無法確保從根本上解決問題，存在問題重復出現的可能。二是組織的流程以“查驗整改落實和完成”結束，強調的是整改工作落實的動作；相反，標準的流程以“評審有效性”結束，強調的是措施的有效性，緊扣整改工作的目標，而不僅僅是整改工作的行為本身。當效果不及預期時，這將有利于組織獲得機會，以重新審視根因、措施的適宜性等。

所以，組織通常的整改流程需要變更，一是需要補充完善根因探究以及針對根因的糾正措施；二是把現有的“查驗整改落實和完成”流程結束點變更為對發(fā)現問題所采取的控制、糾正、對問題結果進行處理、對問題根因的糾正措施的有效性評審。

3 管理根因分析和應對措施

問題產生的原因可能是技術方面的，也可能是管理方面的，或是兼而有之，單就管理方面探討，管理方面的原因主要可能有：一是責任人不明（責任人可能包含管理責任人、監(jiān)督責任人、作業(yè)責任人）；二是準則不明（準則包括法律法規(guī)、標準規(guī)范、圖紙、使用說明、保養(yǎng)維護手冊、企業(yè)規(guī)章制度和操作規(guī)程等）；三是責任人不掌握準則；四是責任人掌握但未能按標則實施。

3.1 責任人不明

如果問題產生的原因是管理、監(jiān)督責任人不明，則可從公司經營班子成員（最高領導層）開始逐層明確管理、監(jiān)督責任，直至最基層的管理崗位；如果原因是作業(yè)責任人不明，則應將責任明確到班組具體崗位。責任明確后有兩項重要工作需要確保：應在相關文件（如“三定”、崗位職責、臨時授權等文件）上進行明確表述，責任文件化表述時應協調一致，避免自相矛盾或互相矛盾；與責任人溝通上述責任，確保其知曉。

3.2 準則不明

此問題出現可能是法律法規(guī)、標準規(guī)范未收集或者是版本失效，這需要企業(yè)建立體制機制，規(guī)范收集法律法規(guī)、標準、學習并內化為企業(yè)行為規(guī)范；也可能是圖紙、使用說明、保養(yǎng)維護手冊未收集或非有效版本，對上述直接影響企業(yè)生產經營的、影響質量、安全、環(huán)境管理的來自外部的文件進行控制，以確保其文件來源是規(guī)范有效的；法律法規(guī)、標準規(guī)范、圖紙、使用說明、保養(yǎng)維護手冊等相關內容未做要求但認為是必要的，企業(yè)應通過規(guī)章制度和操作規(guī)程等形式來體現，用以規(guī)范管理和作業(yè)行為。

無論是法律法規(guī)、標準規(guī)范，還是使用說明、保養(yǎng)維護手冊，或是企業(yè)規(guī)章制度、操作規(guī)程，均應確保相應層級和崗位人員掌握

3.3 責任人不掌握準則

最常見的表現就是作業(yè)責任人（包括：運行作業(yè)人員、檢修作業(yè)人員）不掌握準則，這種情況可以通過教育培訓、作業(yè)安全交底、工作指導等措施使作業(yè)人員具備應有的意識和能力，并評價所采取措施的有效性；另外，承擔相關業(yè)務的管理人員通常承擔或參與相應規(guī)章制度和操作規(guī)程的編制、審定工作，對上述準則應該是掌握的；未承擔或參與相應規(guī)章制度和操作規(guī)程編審批的管理人員，應參加與業(yè)務相關的規(guī)章制度和操作規(guī)程的培訓，以確保其掌握準則；還有一種情況，管理責任人不掌握相關法律法規(guī)、標準規(guī)范，有些企業(yè)通過構建管理人員學習研討機制，使管理人員能熟知、掌握相關法律法規(guī)、標準規(guī)范，并在消化、吸收后把相關內容內化到企業(yè)的規(guī)章制度、操作規(guī)程中。

3.4 責任人掌握但未能按準則實施

這種情況下若能調動責任人和相關人員共同對未能按準則實施的原因進一步分析，很有可能給企業(yè)提供管理體系持續(xù)改進的機會，如：人力資源是否足夠、作業(yè)時間是否保障、工器具是否適宜等等。

4 獎懲

安全獎懲作為安全管理的重要措施或者說是手段，是安全管理工作的核心之一，是安全管理體系的重要組成部分。安全獎懲有利于構建積極正向的安全文化；通過獎懲制度的制定和落實有利于加強員工安全生產的責任心[2]；安全獎懲促使責任人改變外在的行為表象并進一步促使改變內在的價值取向，以有利于組織的安全生產。當然，在“三老問題”解決過程中，安全獎懲也能激勵工作人員的主觀能動性，鞭策那些慵懶、散漫、熟視無睹的行為。

5 小結

從管理體系的角度，當組織面臨“三老問題”時，組織通過找出根本原因，采取針對性措施，評審措施有效性，完善管理體系，再結合安全獎懲，勢必促進隱患排查和安全檢查中發(fā)現的問題系統(tǒng)、徹底的解決。這樣的路徑堅持下來，“三老問題”會越來越少，企業(yè)的安全生產得到更好的保障。換而言之，當一個組織提出并研究破解“三老問題”課題，這可能促進其“檢查→糾正→糾正查驗”的表層循環(huán)深入到“檢查→根因探究→糾正措施→評審效果”的深層循環(huán)，這本身就是組織安全管理進一步深化和提升的好機會。