郭永生 鄭豐裕 鄭圣安 韓建華

（北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院 北京 102209）

骨質疏松性椎體壓縮性骨折是由于老年群體的骨量減低、骨強度下降以及骨脆性增加等原因，導致在日常生活中即使受到較輕的損傷，也可發(fā)生脆性骨折，故該病在老年群體中具有較高的發(fā)生率[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，多節(jié)段骨質疏松性椎體壓縮性骨折與單節(jié)段骨質疏松性椎體壓縮性骨折相比，常合并諸多內科基礎疾病，且癥狀表現(xiàn)相對嚴重，故盡早進行手術治療對改善預后具有重要意義[2]。經皮椎體成形術是目前臨床公認的多節(jié)段骨質疏松性椎體壓縮性骨折治療方法，該術式具有操作簡單、微創(chuàng)等優(yōu)勢，可最大程度恢復椎體的高度，增加穩(wěn)定性，減少椎體內神經末梢的刺激，緩解疼痛程度[3]。經皮椎體成形術可通過單側或雙側椎弓根穿刺入路，其中單側穿刺經皮椎體成形術的手術時間相對較短，手術造成的傷害相對較小，但仍存在骨水泥在椎體兩側分布不均勻，遠期手術療效不理想等不足之處[4～5]。目前，臨床針對經皮椎體成形術的手術入路方式方案尚未完全統(tǒng)一。鑒于此，本探究將分析單、雙側入路經皮椎體成形術治療多節(jié)段骨質疏松性椎體壓縮性骨折的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機對照原則將2020 年5 月至2022 年5 月北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的180例老年多節(jié)段骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者分為A 組與B 組各90 例。A 組男41 例，女49 例；年齡60～85 歲，平均（73.82±6.23）歲；病程2～21 d，平均（7.94±1.28）d；骨折部位：胸椎46 例，腰椎44 例。B組男40 例，女50 例；年齡60～83 歲，平均（73.64±6.18）歲；病程2～20 d，平均（7.63±1.57）d；骨折部位：胸椎42 例，腰椎48 例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05）。本研究已獲北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：倫理字2020004015 號）。

1.2 入選標準 （1）納入標準：符合《骨質疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[6]中相關診斷標準；年齡≥60 歲；均接受經皮椎體成形術治療，且符合手術適應證；新鮮骨折；患者與家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：單節(jié)段椎體壓縮性骨折者；椎體原發(fā)性或轉移性腫瘤者；合并凝血功能障礙者；合并多臟器功能衰竭者；椎體壓縮＞3/4 無法放置骨水泥或導針者。

1.3 治療方法 兩組均接受經皮椎體成形術治療，患者取俯臥位，將腹部懸空，局麻下手術，C 臂機透視確認病變椎體，調整C 臂機球管位置使棘突居中，雙側椎弓根顯示對稱等大，標記穿刺點。A 組行單側入路，穿刺軸與矢狀面的角度為20°～30°，穿刺針刺入骨質少許并穩(wěn)定后正位像針尖位于椎弓根投影2 點或11 點位，側位像上穿刺針尖位于椎弓根上半部；再進針至椎弓根約1/2 處，正側位像上穿刺針尖位于椎弓根內；繼續(xù)進針達椎體后緣與椎弓根結合處，正側位像上穿刺針尖位于椎弓根內；繼續(xù)進針位于傷椎體前、中1/3 處，正位像上針尖達到的部位盡可能靠近椎體中心線。于透視下將拉絲期的骨水泥注入，并觀察擴散的方向，在彌散、填充滿意后將穿刺針與套管旋轉拔除，使用無菌敷料對切口進行覆蓋，術后密切監(jiān)測患者生命體征變化情況。B 組行雙側入路，手術操作方式與A 組一致，骨水泥從兩側同時進行緩慢注射，在骨水泥溢出椎體范圍或稍有滲漏時則立即停止。

1.4 觀察指標 （1）圍術期指標。記錄兩組手術時間、術中出血量、骨水泥注入量、術中透視次數(shù)、住院天數(shù)。（2）傷椎前緣、中間高度及椎體前緣高度壓縮率。于手術前后對比兩組傷椎前緣、中間高度及椎體前緣高度壓縮率。傷椎椎體高度壓縮率=（傷椎椎體高度/傷椎上下椎體高度的平均值）×100%。（3）疼痛程度。采用視覺模擬評分（VAS）進行評估，總分為0～10 分，得分與疼痛程度呈正比。（4）腰椎功能。借助Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評估，共10 項內容，以0～6 級評分，得分與腰椎功能恢復呈反比。（5）自理能力。參照日常生活自理能力評定表（ADL）進行評估，總分為0～100 分，得分與生活質量呈正比。（6）并發(fā)癥。記錄兩組尿路感染、深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，圍術期指標、傷椎前緣及椎體前緣高度壓縮率、VAS及ODI 評分等計量資料以（）表示，用t檢驗；用%表示術后并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比 A 組的手術時間更短，術中出血量、骨水泥注入量及術中透視次數(shù)均比B組更少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標對比（）

表1 兩組圍術期指標對比（）

組別n手術時間（min）術中出血量（mL）骨水泥注入量（mL）術中透視次數(shù)（次）住院天數(shù)（d）A 組B 組90 90 tP 50.48±14.23 61.58±15.47 5.010 0.000 13.52±6.18 20.85±5.62 8.325 0.000 3.75±1.92 6.58±1.83 10.122 0.000 15.43±4.68 27.62±5.87 15.404 0.000 4.76±0.58 4.71±0.62 0.559 0.577

2.2 兩組傷椎前緣與中間高度、前緣高度壓縮率及Cobb 角對比 手術前后兩組的傷椎前緣與中間高度、前緣高度壓縮率及Cobb 角對比相當（P＞0.05）；但兩組術后傷椎前緣及中間高度相對術前均提高，前緣高度壓縮率、Cobb 角相對術前均降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后傷椎前緣與中間高度、前緣高度壓縮率及Cobb 角對比（）

表2 兩組手術前后傷椎前緣與中間高度、前緣高度壓縮率及Cobb 角對比（）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

組別n傷椎前緣高度（mm）術前術后Cobb 角（°）術前術后A 組B 組傷椎中間高度（mm）術前術后前緣高度壓縮率（%）術前術后90 90 tP 17.26±4.38 17.45±4.41 0.290 0.772 20.26±3.57*20.68±3.42*0.806 0.421 37.26±10.58 37.11±10.75 0.094 0.925 63.26±17.64*63.61±16.58*0.137 0.891 31.58±6.42 31.75±5.63 0.189 0.850 14.27±4.06*14.58±4.03*0.514 0.608 15.34±2.05 15.57±2.18 0.729 0.467 9.24±3.57*9.37±2.79*0.272 0.786

2.3 兩組VAS、ODI 及ADL 評分對比 兩組手術前后的VAS、ODI 及ADL 評分相當（P＞0.05）；但術后兩組VAS、ODI 評分均比術前降低，ADL 評分比術前升高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術前后VAS、ODI 及ADL 評分對比（分，）

表3 兩組術前后VAS、ODI 及ADL 評分對比（分，）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

組別nVAS術前術后ADL術前術后A 組B 組ODI術前術后90 90 tP 6.72±1.13 6.85±1.08 0.789 0.431 2.89±0.72*2.76±0.75*1.186 0.237 30.56±1.26 30.74±1.35 0.925 0.356 12.46±1.58 12.71±1.62 1.048 0.296 56.84±8.48 57.21±8.65 0.290 0.772 64.27±8.26*65.52±8.67*0.990 0.323

2.4 兩組并發(fā)癥對比 B 組并發(fā)癥發(fā)生率（2.22%）與A 組（5.56%）相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比[例（%）]

3 討論

老年患者的年齡相對較大，身體功能降低，在發(fā)生骨折后負重中心會前移引起脊柱活動功能受限，增加了摔倒受傷的風險[7]。近年來，隨著人口老齡化加劇，老年多節(jié)段骨質疏松性椎體壓縮性骨折的患病人數(shù)不斷增多，嚴重降低生活質量。骨質疏松性椎體壓縮性骨折的臨床表現(xiàn)相對復雜多樣，以腰背疼痛為主要表現(xiàn)，可伴隨后凸畸形、腰背部肌肉痙攣與抽搐等，嚴重影響正常的生活。

以往臨床針對骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療多采取開放性手術為主，但由于多節(jié)段骨質疏松性椎體壓縮性骨折的手術難度相對較大，存在較高的內固定失敗率，且合并骨質疏松增加了手術的失敗率，無法成為臨床首選方案[8]。隨著近年來醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，椎體成形術在該病的治療中可有效緩解患者的疼痛程度，在該病的治療中被廣大醫(yī)患所接受，但入路的選擇仍無統(tǒng)一定論[9～10]。本研究結果顯示，A 組手術時間較對B 組短，術中出血量、骨水泥注入量較B 組少，且術中透視次數(shù)較B 組少（P＜0.05）。提示單側入路可縮短手術時間，減少出血量與骨水泥注入量。顧越等[11]對134 例胸腰椎新鮮骨質疏松性椎體壓縮骨折患者采用單側與雙側入路對比研究發(fā)現(xiàn)，單側的手術時間、術中出血量及照射次數(shù)均少于雙側組，與本研究結果相似。目前關于單側與雙側入路的研究結果與結論仍存在諸多爭議，部分學者認為骨水泥通過釋放聚合過程中的熱量，對椎體內神經末梢及炎癥因子等起到一定作用，可起到鎮(zhèn)痛的效果，注入后可產生彌散作用，達到穩(wěn)定傷椎的作用[12]。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組術后傷椎前緣、中間高度比術前升高，前緣高度壓縮率、Cobb 角比術前降低，且兩組術后VAS 評分、ODI 評分比術前降低，ADL評分比術前升高（P＜0.05），但組間上述指標水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明兩種入路方式均可有效恢復傷椎高度，緩解疼痛并提高生活自理能力。究其原因，可能是雙側入路雖利于骨水泥的分布更加均勻，在骨小梁結構中充斥，可平衡椎體的力學性能，保證傷椎獲得足夠的生物強度，利于預后的恢復。單側入路的形式雖可能造成骨水泥的分布不勻，但通過手術操作將穿刺針置于椎體的合適位置，也可獲得滿意度的止痛效果，利于恢復[13]。He 等[14]研究亦發(fā)現(xiàn)單側椎弓根外經皮椎體后凸成形術治療胸腰椎骨質疏松性骨折安全有效，手術時間短，術中X線暴露少，骨水泥量少，滲漏率低。Chen 等[15]亦發(fā)現(xiàn)單側與雙側入路均可有效控制疼痛從而改善生活質量，但單側入路益處更多，推薦在臨床實踐中用于老年多節(jié)段骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療。本研究結果還顯示，B 組并發(fā)癥發(fā)生率（2.22%）與A 組（5.56%）相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示兩種入路方式并發(fā)癥均處于較低水平，有利于縮短術后恢復時間。

綜上所述，單側入路經皮椎體成形術的手術時間相比雙側入路更短，且出血量與骨水泥注入量更少，但兩種入路方式的恢復效果相當。