王文真 謝晨晨 陳小夢(mèng) 鄭欣雨 夏興洲 劉謙

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052）

賁門(mén)癌是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤即胃癌的分型，根據(jù)國(guó)際癌癥學(xué)會(huì)（UICC）的TNM 分期系統(tǒng)，將賁門(mén)癌分為早期和晚期[1]。早期賁門(mén)癌是指腫瘤局限于黏膜或黏膜下層的腫瘤，沒(méi)有穿透黏膜和黏膜下層到達(dá)肌層以下。相比于晚期賁門(mén)癌，早期賁門(mén)癌的預(yù)后更好，治療也更容易實(shí)施[2]。分化型早期賁門(mén)癌的定義和特征使得與其他類型的早期賁門(mén)癌區(qū)分開(kāi)來(lái)。根據(jù)病理學(xué)特點(diǎn)，早期賁門(mén)癌可進(jìn)一步分為分化型和未分化型[3]。與未分化型早期賁門(mén)癌相比，分化型早期賁門(mén)癌的預(yù)后更好，治療效果也更明顯。因此，了解分化型早期賁門(mén)癌的臨床病理特點(diǎn)和預(yù)后影響因素可以幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估病情和選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，從而為患者提供更好的預(yù)后，對(duì)于患者治療選擇具有重要意義?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年5 月至2022 年5 月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的分化型早期賁門(mén)癌患者128 例作為研究對(duì)象，男67 例，女61 例；年齡26～75 歲，平均年齡（62.58±2.35）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整；（2）胸腹部CT 檢查均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重凝血功能障礙；（2）伴認(rèn)知、精神障礙；（3）合并嚴(yán)重心肺疾??；（4）合并胃癌外其他腫瘤。本研究已經(jīng)通過(guò)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（編號(hào)：倫理號(hào)KY2023050）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分析患者的臨床資料。（2）分析患者內(nèi)鏡和病理特征；早期胃癌分型依據(jù)2005 年巴黎最新分類標(biāo)準(zhǔn)，分為隆起型（0～Ⅰ型）、表淺病變型（0～Ⅱ型）和凹陷型（0～Ⅲ型）。其中0～Ⅱ型可分為3 種亞型：表淺隆起型（0～Ⅱa）、平坦型（0～Ⅱb）和表淺凹陷型（0～Ⅱc）。（3）評(píng)估患者ESD 后的短期療效和長(zhǎng)期預(yù)后，自患者手術(shù)之日開(kāi)始隨訪，所有患者隨訪12～36 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間21 個(gè)月，隨訪記錄患者的生存狀態(tài)。（4）分析分化型早期賁門(mén)癌死亡病例的內(nèi)鏡及病理特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%描述，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡和病理特征 128 例分化型早期賁門(mén)癌的患者共計(jì)病灶135 個(gè)。135 個(gè)分化型早期賁門(mén)癌病灶中，腫瘤直徑≤2.0 cm 的病灶88 個(gè)，直徑＞2.0 cm的47 個(gè)；腫瘤部位病灶以后壁69 個(gè)和小彎側(cè)48 個(gè)為主；內(nèi)鏡下病灶分型以0～Ⅱc 76 個(gè)為主；浸潤(rùn)深度以黏膜層93 個(gè)為主；腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)模式（INF）以INFa 70 個(gè)與INFb 59 個(gè)為主；組織學(xué)類型中管狀腺癌病灶122 個(gè)，乳頭狀腺癌13 個(gè)；分化程度高分化病灶98 個(gè)，低分化病灶37 個(gè)。見(jiàn)表1。

表1 內(nèi)鏡和病理特征

2.2 短期療效 128 例分化型早期賁門(mén)癌患者中，ESD 整塊切除128 例（100.00%），完全切除123 例（96.09%），治愈性切除106 例（82.81%）。11 例（8.59%）出現(xiàn)并發(fā)癥，包括肺部感染1 例（0.78%）；局部出血3 例（2.34%）；吻合口狹窄4 例（3.12%）；吻合口瘺3 例（2.34%）。見(jiàn)表2。

表2 短期療效

2.3 長(zhǎng)期療效 128 例分化型早期賁門(mén)癌患者隨訪12～36 個(gè)月，中位隨訪21 個(gè)月顯示，共17 例患者追加外科手術(shù)治療，其中治愈性切除追加外科手術(shù)患者3 例，非治愈性切除追加手術(shù)患者14 例。8 例患者出現(xiàn)異時(shí)性癌，其中，103 例治愈性切除未追加手術(shù)患者有5 例，14 例非治愈性切除追加手術(shù)患者有1 例，8 例非治愈性切除未追加外科手術(shù)有2 例，截至隨訪結(jié)束均存活。有2 例非治愈性切除追加手術(shù)患者追加放化療，均存活；2 例非治愈性切除未追加外科手術(shù)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均死亡?？傮w生存患者共124 例（96.88%），總體死亡患者4 例（3.12%）。其中治愈性切除死亡1 例，存活105 例；非治愈性切除死亡患者3 例，存活19 例。治愈性切除患者總體生存率為99.06%（105/106），非治愈性切除患者總體生存率為86.36%（19/22）。見(jiàn)表3。

表3 長(zhǎng)期療效[例（%）]

2.4 臨床病理特征與長(zhǎng)期療效 128 例分化型早期賁門(mén)癌患者全部隨訪結(jié)束后，總體死亡4 例，共7 個(gè)病灶，1 例為治愈性切除未追加外科手術(shù)患者，具有1 個(gè)病灶，腫瘤直徑＞2.0 cm，腫瘤部位于后壁，分型為0～Ⅱc，浸潤(rùn)深度黏膜下層≥500 μm，浸潤(rùn)模式為INFc，低分化乳頭狀腺癌；1 例為非治愈性切除追加外科手術(shù)患者，具有2 個(gè)病灶，腫瘤直徑均＞2.0 cm，腫瘤部位于后壁和小彎側(cè)，分型為0～Ⅱb、0～Ⅱc，浸潤(rùn)深度均在黏膜下層≥500 μm，浸潤(rùn)模式均為INFc，1 個(gè)低分化管狀腺癌，1 個(gè)低分化乳頭狀腺癌；2 例為非治愈性切除未追加外科手術(shù)患者，各有2 個(gè)病灶，腫瘤直徑均＞2.0 cm，腫瘤部位2 個(gè)在后壁，2 個(gè)在小彎側(cè)，分型均為0～Ⅱc，浸潤(rùn)深度黏膜下層≥500 μm，浸潤(rùn)模式均為INFc，2 個(gè)低分化乳頭狀腺癌，2 個(gè)低分化管狀腺癌。7 個(gè)病灶腫瘤直徑均＞2.0 cm，1 個(gè)病灶分型為0～Ⅱb，其余均為0～Ⅱc，浸潤(rùn)深度均黏膜下層≥500 μm，浸潤(rùn)模式均為INFc，病理類型為低分化乳頭狀腺癌或低分化管狀腺癌。見(jiàn)表4。

表4 4 例死亡病例的內(nèi)鏡和病理特征

3 討論

分化型早期賁門(mén)癌是一種相對(duì)較為常見(jiàn)的賁門(mén)癌亞型，具有明確的病理學(xué)特征[4]。臨床上，分化型早期賁門(mén)癌的癥狀通常并不明顯，常見(jiàn)癥狀包括食欲減退、胸痛、胃灼熱感和體質(zhì)量減輕等。然而，由于這些癥狀缺乏特異性，往往很難與其他的胃腸道疾病鑒別[5]。對(duì)于分化型早期賁門(mén)癌的準(zhǔn)確診斷，既需要依賴臨床癥狀的觀察和分析，也需要結(jié)合內(nèi)鏡檢查和病理學(xué)檢查的結(jié)果[6]。通過(guò)綜合評(píng)估，可以明確早期賁門(mén)癌的診斷，并為接下來(lái)的治療方案制定提供依據(jù)。

本研究顯示，128 例分化型早期賁門(mén)癌的患者共計(jì)病灶135 個(gè)，135 個(gè)分化型早期賁門(mén)癌病灶中，腫瘤直徑≤2.0 cm 的病灶88 個(gè)，直徑＞2.0 cm 的47 個(gè)；腫瘤部位病灶以后壁和小彎側(cè)為主；內(nèi)鏡下病灶分型以0～Ⅱc 為主，為76 個(gè)；浸潤(rùn)深度以黏膜層為主，為93 個(gè)；INF 以INFa 70 個(gè)及INFb 59 個(gè)為主；組織學(xué)類型中管狀腺癌病灶122 個(gè)，乳頭狀腺癌13 個(gè)；分化程度高分化病灶98 個(gè)，低分化37 個(gè)。分化型早期賁門(mén)癌是賁門(mén)癌的一個(gè)亞型，其特征是腫瘤組織具有較高程度的分化。病理學(xué)上，分化型早期賁門(mén)癌的細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)與正常賁門(mén)組織相似，腫瘤細(xì)胞大小和形態(tài)規(guī)則，核染色質(zhì)分布均勻，核分裂象較少[7]。與之相比，早期分化型賁門(mén)癌的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)能力相對(duì)較低，腫瘤細(xì)胞從黏膜層分化，不穿透黏膜，對(duì)肌層的浸潤(rùn)也較淺[8]。腫瘤直徑和浸潤(rùn)深度是分化型早期賁門(mén)癌預(yù)后的另外2 個(gè)重要影響因素。腫瘤直徑即指腫瘤在賁門(mén)壁內(nèi)的直徑或最大徑，一般以插管檢查或手術(shù)標(biāo)本為準(zhǔn)確測(cè)量依據(jù)[9]。腫瘤直徑是評(píng)估癌癥臨床特征的重要指標(biāo)之一，通常情況下，腫瘤直徑較小的分化型早期賁門(mén)癌病變?cè)趦?nèi)鏡下的表現(xiàn)比較隱蔽，容易被忽略或誤判。而腫瘤直徑較大的病變往往在內(nèi)鏡檢查時(shí)更容易被發(fā)現(xiàn)，但容易出現(xiàn)更嚴(yán)重的病理特征，如浸潤(rùn)深度的增加和浸潤(rùn)模式的改變。浸潤(rùn)深度則表示腫瘤破壞或穿透了賁門(mén)壁的層次及范圍，浸潤(rùn)深度的增加與癌癥的侵襲性和預(yù)后呈正相關(guān)。本研究顯示分化型早期賁門(mén)癌病灶直徑以＜2.0 cm 為主，浸潤(rùn)深度以黏膜層為主，INF 以INFa、INFb 為主，說(shuō)明早期賁門(mén)癌病情發(fā)展程度大部分預(yù)后較好。此外，大部分分化型早期賁門(mén)癌沒(méi)有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。管狀腺癌是其中最常見(jiàn)的一種類型，具有典型的管狀結(jié)構(gòu)和腺體形態(tài)，腺體管腔較寬且對(duì)稱，細(xì)胞核大小和形態(tài)規(guī)則，核分裂少。與不分化的腺癌相比，管狀腺癌的細(xì)胞排列更加有序緊密，生長(zhǎng)緩慢。

128 例分化型早期賁門(mén)癌患者中，ESD 整塊切除128 例（100.00%），完全切除123 例（96.09%），治愈性切除106 例（82.81%）。128 例分化型早期賁門(mén)癌患者隨訪顯示，共17 例（13.28%）患者追加外科手術(shù)治療，總體生存124 例（96.88%），2 例非治愈性切除未追加外科手術(shù)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均死亡，總體死亡4 例（3.12%），治愈性切除和非治愈性切除患者總體生存率分別為99.06%和86.36%。說(shuō)明分化型早期賁門(mén)癌存活率較高，預(yù)后相對(duì)較好。這主要?dú)w因于分化型早期賁門(mén)癌一般具有較好的分化程度，癌細(xì)胞與正常細(xì)胞相似，生長(zhǎng)較為緩慢[10]。這一特征使得分化型早期賁門(mén)癌較少出現(xiàn)惡性侵襲和轉(zhuǎn)移，提高了預(yù)后。早期賁門(mén)癌特征主要為病變?cè)缙凇⒛[瘤較小且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低、細(xì)胞分化度高等，病變較淺、局限，容易被發(fā)現(xiàn)和治療[11]。早期賁門(mén)癌多以黏膜充血、潰瘍或腫塊等形式表現(xiàn)，臨床癥狀較明顯，因此容易引起患者的注意，并及時(shí)就醫(yī)[12]。分化程度高的賁門(mén)癌細(xì)胞形態(tài)規(guī)整，染色質(zhì)均勻，生長(zhǎng)緩慢。而分化程度低的賁門(mén)癌細(xì)胞形態(tài)異型性明顯，分裂活躍，生長(zhǎng)快速。因此，分化程度高的患者預(yù)后更好。早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是保證預(yù)后較好的重要因素。在死亡病例臨床病理特征與長(zhǎng)期療效分析中，4 例隨訪死亡患者具有1 個(gè)或2 個(gè)病灶，腫瘤直徑均＞2.0 cm，只有1 例病灶分型為0～Ⅱb，其余均為0～Ⅱc，浸潤(rùn)深度黏膜下層≥500 μm，浸潤(rùn)模式均為INFc，病理類型為低分化乳頭狀腺癌或低分化管狀腺癌。發(fā)現(xiàn)死亡病例患者病變的大小、侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等均較嚴(yán)重，分化程度低。一般來(lái)說(shuō)，腫瘤越小且未侵犯到賁門(mén)壁的深層組織，預(yù)后越好。這是因?yàn)樾⌒湍[瘤往往生長(zhǎng)緩慢，容易被完全切除。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是分化型早期賁門(mén)癌預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移意味著腫瘤已開(kāi)始擴(kuò)散到周?chē)M織，預(yù)示著患者的病情可能較為嚴(yán)重[13]。如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移得到及時(shí)控制或切除，預(yù)后可能會(huì)有所改善。腫瘤分期是根據(jù)腫瘤的大小、侵犯程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來(lái)確定的。分期的目的是為了幫助醫(yī)生評(píng)估患者的預(yù)后和制定合理的治療方案。一般來(lái)說(shuō)，早期分期的患者預(yù)后較好，而晚期分期的患者預(yù)后較差[14]?；颊叩念A(yù)后還與病理學(xué)分級(jí)、術(shù)后合并癥等因素有關(guān)。一般而言，分化程度高、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及術(shù)后恢復(fù)順利的患者預(yù)后較好[15]。在制定治療策略時(shí)，醫(yī)生需要綜合考慮多個(gè)因素，個(gè)體化地制定治療方案，以提高患者的預(yù)后效果。

綜上所述，分化型早期賁門(mén)癌病灶腫瘤部位以后壁和小彎側(cè)為主，分型以0～Ⅱc 為主，浸潤(rùn)深度以黏膜層為主，多局限于黏膜層；INF 以INFa、INFb 為主；管狀腺癌病灶為主，分化程度主要為高分化；其預(yù)后可能受腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、分化程度高、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等的影響。正確評(píng)估腫瘤的分期和深度，準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于制定合理的治療方案，確?；颊叩念A(yù)后至關(guān)重要。