張學良

（河南大學第一附屬醫(yī)院 開封 475000）

腰椎間盤突出癥以椎間盤變性、纖維環(huán)受損為主要病理特征，患者髓核突出壓迫硬膜囊或神經根可產生腰腿放射性疼痛，嚴重影響患者日常生活與工作[1～2]。保守治療是腰椎間盤突出癥患病初期首選的治療方式，能夠在一定程度上減輕患者腰痛、鞍區(qū)感覺異常等癥狀，但一般情況下保守治療方案無法回納突出物，致使治療后仍有較高的復發(fā)率。近年來，微創(chuàng)技術不斷更新，可供患者選擇的治療方案也逐漸增多。射頻消融術、膠原酶溶解術均為臨床治療腰椎間盤突出癥的常用微創(chuàng)手術，其中射頻消融術是利用穿刺針將超高頻電波輸入至病變局部，應用高溫消融椎間盤髓核或起到熱凝固作用，從而達到治療的作用[3]；膠原酶溶解術是通過化學溶解的方式達到治療腰椎間盤突出癥的目的[4]。兩種方式均具有安全性高、恢復迅速、價格低廉、治療周期短等優(yōu)點，已成為治療該病較為成熟的治療方式。為進一步提高腰椎間盤突出癥患者臨床療效，本研究將射頻消融與膠原酶聯合應用于腰椎間盤突出癥患者，觀察患者治療前后腰椎功能、血清疼痛介質水平的變化?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將2021 年6 月至2023 年7 月就診于河南大學第一附屬醫(yī)院的80 例腰椎間盤突出癥患者分為對照組（40 例）與研究組（40 例）。兩組一般資料比較，均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經河南大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（批準文號：2021000132號）。

表1 兩組血清疼痛介質、炎癥因子水平比較（）

表1 兩組血清疼痛介質、炎癥因子水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

TNF-α（g/L）治療前治療3 個月后研究組對照組組別nPEG2（μg/L）治療前 治療3 個月后5-HT（μmol/L）治療前治療3 個月后IL-1β（ng/L）治療前治療3 個月后40 40 tP 33.62±4.83 34.18±5.16 0.501 0.618 17.52±3.29*20.75±4.27*3.790 0.000 1.02±0.28 0.98±0.25 0.674 0.502 0.31±0.12*0.43±0.14*4.116 0.000 1.33±0.39 1.31±0.42 0.221 0.826 0.81±0.25*0.98±0.24*3.103 0.003 1.39±0.28 1.36±0.31 0.454 0.651 0.78±0.22*0.96±0.24*3.497 0.001

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別 n性別[例（%）] 男女體質量指數年齡（歲）（kg/m2）病程（年）病變位置[例（%）] 腰3～4椎間盤腰4～5 椎間盤腰5 至骶1 椎間盤病情嚴重程度[例（%）] 中度重度研究組對照組χ2/t P 40 40 23（57.50）17（42.50）21（52.50）19（47.50）0.202 0.653 49.86±8.24 50.21±7.62 0.197 0.844 26.18±2.17 25.97±2.09 0.441 0.661 3.82±1.09 3.95±1.12 0.526 0.600 6（15.00）5（12.50）0.487 0.784 14（35.00）17（42.50）20（50.00）18（45.00）22（55.00）19（47.50）0.450 0.502 18（45.00）21（52.50）

1.2 入選標準 納入標準：（1）符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[5]中相關診斷標準；（2）經保守治療無效，擬行射頻消融術治療；（3）心肺功能正常，可耐受手術治療；（4）患者或家屬知曉研究內容，簽署知情同意書。排除標準：（1）合并椎管狹窄、腰椎滑脫；（2）既往有腰椎手術史；（3）合并腰椎結核病、腰椎良性腫瘤疾病；（4）合并感染性疾病或重要器官功能不全；（5）中途失訪。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用射頻消融治療，腰3～4 椎間盤、腰4～5 椎間盤突出癥患者手術方案：囑咐患者取俯臥位，采用1%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H20043676）麻醉，麻醉滿意后，取穿刺針穿刺腰椎皮膚，經側方進入椎間盤，達到纖維環(huán)處或突出物內距離外緣2 mm 位置，注入0.9%生理鹽水0.5 mL，取等離子刀頭穿過穿刺針口0.5 cm，以1～4 檔調制消融鍵，觀察患者下肢是否存在不適或跳動感，確認無異常情況后以4 檔消融24 s，繼續(xù)置入刀頭0.5 cm，以4 檔消融24 s，取出刀頭行氣化清理，再次置入刀頭，以1～3 檔調制氣化鍵，觀察患者下肢是否存在不適或跳動感，確認無異常情況后以4 s/次的頻率前后抽動8 次，消融0.5cm。依據患者個體情況行1～3 個靶點消融，退出穿刺針至纖維環(huán)外或突出物外，注入臭氧（30 mg/L）5 mL，注入2%鹽酸利多卡因注射液+地塞米松磷酸鈉注射液（國藥準字H37021969）+生理鹽水（比例為4∶1∶5）混合液5 mL。退針時熱凝15 s，手術結束后局部按壓3～5 min，使用無菌貼覆蓋進針點。腰5 至骶1 椎間盤突出癥患者以1～3 檔調制消融鍵，選擇1～2 個靶點消融，其他與腰3～4 椎間盤、腰4～5 椎間盤突出癥患者一致。

1.3.2 觀察組 采用射頻消融聯合膠原酶治療，射頻消融方法同對照組。射頻消融完成后，使用硬膜外穿刺針穿刺至椎管內突出物位置，有突空感時，將5 mL濃度為30 mg/L 的臭氧注入，CT 掃描確認針尖位于突出物處，注入5 mL 2%鹽酸利多卡因注射液+地塞米松磷酸鈉注射液+生理鹽水（比例為4∶1∶5）混合液，置入針內針至突出物內，觀察無脊髓麻醉情況15 min，注入300 U 注射用膠原酶（國藥準字H31022658）至盤內，注入900 U 注射用膠原酶至突出物周圍，而后拔出穿刺針，局部按壓3～5 min，使用無菌貼覆蓋進針點。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效：治療3 個月后，參照改良Macnab 標準評估兩組臨床療效。腰腿痛癥狀完全消失，能夠正常參加工作和運動為優(yōu)；腰部偶有疼痛感，活動輕微受限，但未對日常生活和工作產生影響為良；腰腿痛癥狀、體征有所好轉，但日?；顒邮芟廾黠@，影響工作為可；腰腿痛癥狀、體征無改善，甚至加重為差[6]。（2）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術后椎管內血腫、局部感染等并發(fā)癥。（3）血清疼痛介質、炎癥因子水平：分別于治療前后采集兩組空腹靜脈血4 mL，離心10 min（以4 000 r/min 的速度），分離血清，采用酶聯免疫吸附法對血清5-羥色胺（5-HT）、前列腺素E2（PEG2）、白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平進行測定。（4）視覺模擬評分法（VAS）評分、腰椎功能：分別于治療前、治療3 個月后，采用VAS 評分評估兩組疼痛程度，取10 cm 游動標尺，0～10 刻度分別記0～10 分，評分高表示疼痛程度高[7]；采用日本骨科協會評估治療分數（JOA）從3 個方面（日常活動受限、主觀癥狀、臨床癥狀）評估兩組腰椎功能，總分29 分，評分高表示腰椎功能好[8]。

1.5 統(tǒng)計學方法 數據處理采用SPSS23.0 軟件，計量資料（血清疼痛介質、炎癥因子水平、VAS、JOA評分）以（）表示，以t檢驗；計數資料用%表示，以χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清疼痛介質、炎癥因子水平比較 治療3 個月后，研究組PEG2、5-HT、IL-1β、TNF-α 均比對照組低（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組VAS、JOA 評分比較 治療3 個月后，研究組VAS 評分比對照組低，JOA 評分比對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS、JOA 評分比較（分，）

表2 兩組VAS、JOA 評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

JOA 評分治療前 治療3 個月后研究組對照組組別nVAS 評分治療前 治療3 個月后40 40 tP 7.02±1.46 6.95±1.54 0.209 0.835 2.14±0.68*2.86±0.79*4.369 0.000 10.17±2.43 9.82±2.68 0.612 0.542 23.61±2.38*20.05±2.76*6.178 0.000

2.3 兩組臨床療效比較 研究組優(yōu)良率比對照組（95.00%vs 77.50%）高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組術后均未發(fā)生椎管內血腫、局部感染等并發(fā)癥。

3 討論

腰椎間盤突出癥臨床較為常見，患者由于髓核組織發(fā)生不同程度退變，在外力作用下，腰椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出至椎管內，對周圍神經根產生壓迫，引起劇烈疼痛，當髓核脫落卡壓馬尾神經時還可能造成大小便失禁，嚴重影響患者日常生活[9～10]。

射頻消融術是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用手段，通過射頻穿刺針將射頻電流輸送至椎間盤突出組織中，產生的高熱使膠原纖維內氫鍵斷裂，致使髓核內膠原纖維固化、收縮，緩解椎間盤壓力，縮小椎間盤，進而發(fā)揮減輕局部神經根、硬膜囊壓力的效果[11～12]。但單純使用射頻消融術治療仍可能存在髓核去除不完全情況，術后受涼或再勞累極易再次發(fā)作。膠原酶溶解術也是臨床治療腰椎間盤突出癥的有效方法，膠原酶經注射進入機體后能夠通過水解膠原蛋白使突出的椎間盤組織消失或縮小，從而消除或緩解椎間盤組織對神經根的壓迫，達到緩解疼痛的目的[13]。但部分患者注射膠原酶后可能出現膠原纖維降解膨脹情況，升高椎管內壓力或盤內壓力，加重疼痛癥狀。杜建生等[14]采用射頻消融聯合膠原酶、臭氧的方式治療腰椎間盤突出癥患者發(fā)現，聯合治療方式能夠取得更為滿意的臨床療效。本研究將射頻消融聯合膠原酶應用于腰椎間盤突出癥患者，結果顯示，治療3 個月后，研究組優(yōu)良率、JOA 評分均比對照組高，提示聯合治療方式能夠有效改善患者腰椎功能，提高臨床療效，其原因可能是由于2 種治療方式聯合應用可彌補單一治療方式的不足，提高髓核去除率，從而發(fā)揮更好治療效果，促進腰椎功能恢復。

疼痛是腰椎間盤突出癥患者主要表現，是影響患者日常生活的主要原因。PEG2、5-HT 是臨床常見疼痛介質，其中PEG2在炎癥局部可導致神經水腫、血管擴張等，是引發(fā)疼痛的重要介質；5-HT 廣泛存在于神經中樞與外周組織中，在疼痛感覺的調節(jié)中起到重要作用[15]。本研究觀察腰椎間盤突出癥患者血清疼痛介質及炎癥因子水平結果顯示，治療3 個月后，研究組PEG2、5-HT、IL-1β、TNF-α 均比對照組低，且VAS 評分比對照組低，表明射頻消融與膠原酶聯合治療方案可緩解患者疼痛感覺，減輕炎癥反應。究其原因在于，射頻消融術治療過程中局部高溫能夠損毀椎間盤內感覺神經纖維，阻斷疼痛信號傳導；同時在電場作用下，還可改變疼痛因子和炎癥介質理化特性，使其失去生物活性，從而改善神經病理性疼痛及炎癥反應。統(tǒng)計患者術后并發(fā)癥情況，結果顯示，兩組術后均未發(fā)生椎管內血腫、局部感染等并發(fā)癥，表明2 種治療方案均具有良好安全性。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者采用射頻消融聯合膠原酶治療可降低血清疼痛介質水平及炎癥因子水平，減輕疼痛癥狀與炎癥反應，提升腰椎功能。