張丹

（河南省開封市中醫(yī)院 開封 475000）

腦卒中是由多種原因造成腦血管出血或是缺血而誘發(fā)一系列神經(jīng)缺損癥狀的一種常見的腦血管疾病，可遺留不同程度的偏癱、心境障礙等后遺癥。腦卒中后抑郁屬于腦卒中患者的繼發(fā)性表現(xiàn)，同時(shí)也是腦卒中后十分常見的一種精神障礙，屬于患者自殺的主要原因，威脅其生命安全，影響患者及其家屬的生活質(zhì)量[1]。近年來，受腦卒中發(fā)病率逐年上升的影響，腦卒中后抑郁的發(fā)生率也不斷升高，導(dǎo)致家庭及社會壓力也隨之增加[2]。對于腦卒中后抑郁而言，西醫(yī)常使用相關(guān)藥物來改變突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)含量，從而達(dá)到抗抑郁的目的，但仍有部分患者癥狀的緩解效果不盡如人意[3～4]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后抑郁是“中風(fēng)”與“郁證”的合病，主要病機(jī)為陰陽失調(diào)、氣血逆亂，應(yīng)以補(bǔ)氣行氣、活血祛瘀為治療原則[5]。補(bǔ)陽還五湯是一種理血劑，有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功效，主治中風(fēng)之氣虛血瘀證；針刺可通過刺激大腦皮層來促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，近年來在抑郁癥治療中的應(yīng)用較多[6～7]。本研究中將補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合針刺療法應(yīng)用于腦卒中后氣滯血瘀型輕中度抑郁治療中，探討其臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年1 月至2022 年12 月河南省開封市中醫(yī)院診治的60 例腦卒中后氣滯血瘀型輕中度抑郁患者納入本研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分研究組與對照組，各30 例。對照組男19 例，女11 例；年齡36～73 歲，平均（62.10±7.55）歲；病程1～10 個月，平均（7.25±1.33）個月；抑郁嚴(yán)重程度：輕度9 例，中度21 例。研究組男17 例，女13 例；年齡35～75 歲，平均（62.22±8.07）歲；病程1～12 個月，平均（7.31±1.20）個月；抑郁嚴(yán)重程度：輕度8 例，中度22 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲河南省開封市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：倫理字202000120028 號）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)：抑郁符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（精神障礙分類）》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）中醫(yī)：郁病診斷參考《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（2017 版）》[9]，癥見憂郁不暢、情緒不寧、易哭善怒、情緒多變等；多有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤怒等情志內(nèi)傷史。（3）腦卒中參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]，臨床表現(xiàn)包括神志昏蒙、半身不遂、口舌歪斜等，結(jié)合頭顱CT 或MRI 可明確診斷。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：與缺血性卒中、抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；年齡35～75 歲；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分＞7 分且＜24 分；各項(xiàng)生命體征較為穩(wěn)定；精神和意識狀態(tài)正常；中醫(yī)辨證分型為腦卒中后氣滯血瘀型抑郁；既往無抑郁史或遺傳性精神病史；發(fā)病時(shí)間≥2 周，且此期間未接受抗抑郁治療；知情自愿參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：精神分裂癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥等其他精神疾病所致抑郁；藥物戒斷反應(yīng)所致抑郁；有嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；對藥物或針刺有過敏反應(yīng)或?qū)︶槾讨委熡薪勺C；處于妊娠或哺乳期；正參與其他臨床研究。

1.4 治療方法 對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括控制血壓、血糖、血脂，穩(wěn)定斑塊，抑制血小板聚集，并給予腦神經(jīng)功能保護(hù)處理；同時(shí)每天頓服10 mg 草酸艾司西酞普蘭片（國藥準(zhǔn)字H20193308）。研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加減口服聯(lián)合針刺治療。（1）補(bǔ)陽還五湯加減：黃芪30 g，赤芍20 g，紅花、川芎、當(dāng)歸各15g，地龍、桃仁、香附各10g，柴胡6g，使用冷水進(jìn)行煎煮，取汁300 mL，分為2 份，分別于早飯、晚飯前各服1 份。（2）針刺：選穴包括百會穴、太陽穴、血海穴、太沖穴、神門穴、豐隆穴、足三里穴、三陰交穴及雙側(cè)風(fēng)池穴，所用針具（0.3 mm×40 mm）由蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，在針刺時(shí)協(xié)助患者保持仰臥體位，對局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒處理后，對百會穴進(jìn)行平刺0.5～0.8 寸，對太陽穴進(jìn)行斜刺0.3～0.5 寸，對血海穴、豐隆穴及三陰交穴進(jìn)行直刺1.0～1.5 寸，對足三里穴進(jìn)行直刺1.0～2.0 寸，對神門穴進(jìn)行直刺0.3～0.5 寸，對太沖穴進(jìn)行直刺0.5～0.8 寸，對雙側(cè)風(fēng)池穴向患者鼻尖部位進(jìn)行斜刺0.8～1.2 寸，以局部出現(xiàn)酸、麻及脹感為宜，然后留針30 min，每天針刺1 次，每周休息1 d。兩組療程均為4 周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：將HAMD 減分率作為依據(jù)進(jìn)行療效評估，HAMD 減分率≥75%、≥50%、≥25%、＜25%分別代表痊愈、顯效、有效、無效，總有效為痊愈、顯效、有效之和。（2）中醫(yī)證候積分：治療前后對兩組憂郁不暢、情緒不寧、易哭善怒及情緒多變癥狀進(jìn)行評分，各癥狀評分介于0～3 分，評分越高提示癥狀越重。（3）日常生活活動能力：治療前后用日常生活活動能力量表（ADL）評估，日常生活活動能力與量表評分呈正比。（4）生活質(zhì)量：治療前后用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評估，生活質(zhì)量與問卷評分呈正比。（5）不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組治療期間的頭暈、心悸、惡心等不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，中醫(yī)證候積分、日常生活活動能力、生活質(zhì)量等計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 臨床總有效率相比（73.33% vs 96.67%），研究組較高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組各項(xiàng)中醫(yī)證候（憂郁不暢、情緒不寧、易哭善怒及情緒多變）積分均顯著降低，且研究組低于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：和治療前比，*P＜0.05。

情緒多變治療前治療后對照組研究組組別n憂郁不暢治療前治療后情緒不寧治療前治療后易哭善怒治療前治療后30 30 tP 2.08±0.43 2.11±0.35 0.296 0.768 1.12±0.35*0.88±0.25*3.056 0.003 2.21±0.32 2.24±0.30 0.375 0.709 1.10±0.27*0.90±0.21*3.203 0.002 2.02±0.40 2.05±0.32 0.321 0.750 1.21±0.30*0.95±0.32*3.247 0.002 2.13±0.24 2.17±0.30 0.570 0.571 1.31±0.42*0.98±0.34*3.345 0.001

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 研究組治療前生活質(zhì)量與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組GQOLI-74 各項(xiàng)評分均顯著升高，且研究組更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組GQOLI-74 各項(xiàng)評分比較（分，）

表3 兩組GQOLI-74 各項(xiàng)評分比較（分，）

注：和治療前比，*P＜0.05。

社會治療前治療后對照組研究組組別n軀體治療前治療后心理治療前治療后物質(zhì)治療前治療后30 30 tP 57.00±6.20 56.03±5.29 0.652 0.517 64.12±6.25*68.03±7.22*2.243 0.029 53.20±5.57 52.12±5.09 0.784 0.436 62.10±5.33*66.13±4.57*3.144 0.003 58.12±6.25 57.00±5.29 0.749 0.457 63.45±6.11*67.07±5.24*2.463 0.017 56.20±6.04 55.17±6.44 0.639 0.525 61.23±6.00*65.12±5.33*2.655 0.010

2.4 兩組日常生活活動能力比較 研究組治療前日常生活活動能力與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組ADL 評分均顯著升高，且研究組更高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組ADL 評分比較（分，）

表4 兩組ADL 評分比較（分，）

注：和治療前比，*P＜0.05。

組別n治療前治療后對照組研究組30 30 tP 56.72±6.55 56.00±7.02 0.411 0.683 64.72±7.88*77.03±8.05*5.985 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率（10.00%）與對照組（6.67%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

腦卒中作為臨床常見的一種腦血管疾病，也有中風(fēng)之稱，其發(fā)生主要是由腦組織缺血、缺氧造成局部腦組織壞死而引起，患者常伴神經(jīng)功能紊亂癥狀，致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究指出，有50%左右腦卒中患者容易并發(fā)焦慮、抑郁等情感障礙，在很大程度上增加了臨床治療難度[11]。目前為止，臨床上對腦卒中后焦慮抑郁的具體發(fā)病機(jī)制還未完全明確，只有一些學(xué)者認(rèn)為其可發(fā)生可能與患者神經(jīng)功能損害、心理因素、參與社會活動情況以及身體恢復(fù)狀態(tài)等有關(guān)[12]?，F(xiàn)階段普遍認(rèn)可的誘發(fā)腦卒中后抑郁的致病因素和機(jī)制涉及多巴胺、5-羥色胺（5-HT）、下丘腦-垂體-腎上腺素以及去甲腎上腺素等對情感和情緒具有一定調(diào)節(jié)作用的物質(zhì)，也有部分研究指出炎癥因子、內(nèi)源性精神活性物質(zhì)和γ-氨基丁酸系統(tǒng)等也參與了該病的發(fā)生發(fā)展[13]?，F(xiàn)階段，臨床上對腦卒中后抑郁主張藥物治療，涉及5-HT 再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑等，但對部分患者癥狀的緩解效果不盡理想，且長期用藥容易引起相關(guān)不良反應(yīng)，影響治療依從性[14]。因此，尋找更安全、有效的治療方案很有必要。

中醫(yī)學(xué)中本無與腦卒中后抑郁相對應(yīng)的病名，但根據(jù)臨床特征認(rèn)為其屬于“中風(fēng)”和“郁證”的合病，因其同時(shí)具備二者發(fā)病特征，故在治療時(shí)要同時(shí)考慮二者的治則。中醫(yī)認(rèn)為，該病病機(jī)在于陰陽失調(diào)、氣血逆亂，治療原則為補(bǔ)氣行氣、活血祛瘀[15]。本研究中應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合針刺治療腦卒中后氣滯血瘀型輕中度抑郁，結(jié)果顯示，研究組臨床總有效率（96.67%）較對照組（73.33%）更高（P＜0.05）；研究組治療后的各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均低于同期對照組（P＜0.05）。提示該中醫(yī)聯(lián)合療法的應(yīng)用可有效減輕患者癥狀，療效確切。分析原因：補(bǔ)陽還五湯加減方中生黃芪為君藥，可補(bǔ)益元?dú)?、活血通絡(luò)；當(dāng)歸為臣藥，可活血通絡(luò)而不傷血；地龍、川芎、赤芍、紅花、桃仁共為佐藥，可活血祛癖、通經(jīng)活絡(luò)；柴胡疏肝理氣，香附行氣解郁。全方共奏益氣、活血、通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，當(dāng)歸中的阿魏酸可有效保護(hù)受損腦細(xì)胞，避免血栓形成，有活血祛瘀的作用；黃芪中的黃芪皂苷有保護(hù)腦神經(jīng)的作用，而黃芪多糖有助于緩解因腦缺血引起的神經(jīng)變性[16]。針刺療法有非藥物治療的諸多優(yōu)點(diǎn)，針刺百會穴可熄風(fēng)醒腦，針刺太陽穴可止痛舒絡(luò)，針刺太沖穴可熄風(fēng)通絡(luò)，針刺神門穴可寧心安神、清心調(diào)氣，針刺豐隆穴可行氣降逆、開竅，針刺足三里穴可升降氣機(jī)，針刺三陰交穴可補(bǔ)氣益腎，針刺風(fēng)池穴可清頭明目、祛風(fēng)解毒、通利宮竅，總體來說，針刺療法可充分調(diào)動人體免疫力，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且治療安全性高，可降低心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而緩解抑郁狀態(tài)。2 種中醫(yī)療法聯(lián)合可充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，協(xié)同增效，進(jìn)一步促進(jìn)患者癥狀緩解。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，研究組治療后的ADL、GQOLI-74 各維度評分均高于同期對照組（P＜0.05）。提示該中醫(yī)聯(lián)合療法的應(yīng)用有助于提升患者日常生活活動能力及生活質(zhì)量。究其原因在于治療后患者癥狀得到有效緩解，日常生活能力得到有效提升，可更快地回歸家庭與社會生活，故患者生活質(zhì)量更高。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率（10.00%）與對照組（6.67%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示在常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)上加用該中醫(yī)聯(lián)合療法并不會明顯影響臨床安全性，有利于患者依從性維持，進(jìn)而確保療效。

綜上所述，對腦卒中后氣滯血瘀型輕中度抑郁患者應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合針刺治療可提升療效，促進(jìn)抑郁癥狀緩解，促進(jìn)日常生活活動能力及生活質(zhì)量提升，且安全性良好。