趙曉非 米豫飛 王戰(zhàn)朝

（1 河南省洛陽正骨醫(yī)院 洛陽 471002；2 河南省骨科醫(yī)院 洛陽 471002）

半月板是指位于脛骨關(guān)節(jié)面內(nèi)、外側(cè)的一種半月形狀纖維軟骨，具有維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)軟骨間減震等生理作用，一旦損傷將直接影響患者膝關(guān)節(jié)功能，引起局部腫脹、疼痛及彈響等一系列癥狀，如果不及時診治，可造成病情慢性進(jìn)展，引起骨關(guān)節(jié)炎，增加治療難度[1]。半月板縫合術(shù)是現(xiàn)階段治療半月板損傷的重要術(shù)式，可通過促進(jìn)半月板血管區(qū)域結(jié)構(gòu)愈合來改善患者膝關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后半月板的整體愈合率仍有一定提升空間[2～3]。目前，臨床上促進(jìn)術(shù)后半月板愈合的方法有很多，比如應(yīng)用富血小板血漿、生長因子及骨髓刺激等，均對患者膝關(guān)節(jié)功能具有一定改善作用[4～5]。但目前為止關(guān)于半月板縫合聯(lián)合骨髓刺激治療半月板損傷的報(bào)道不多。鑒于此，本研究納入86 例半月板損傷患者，重點(diǎn)探討上述聯(lián)合療法對其膝關(guān)節(jié)功能的改善作用?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年1 月至2023 年1 月醫(yī)院診治的86 例半月板損傷患者按雙色球法分為對照組和研究組各43 例。對照組男25 例，女18 例；年齡40～60 歲，平均（51.52±7.25）歲；損傷部位：內(nèi)側(cè)20 例，外側(cè)18 例，內(nèi)側(cè)+外側(cè)5 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～30 kg/m2，平均（23.74±3.03）kg/m2；病程3～14 個月，平均（8.73±2.40）個月；Kellgren-Lawrance分級：Ⅰ級17 例，Ⅱ級16 例，Ⅲ級10 例。研究組男23 例，女20 例；年齡37～60 歲，平均（51.67±7.10）歲；損傷部位：內(nèi)側(cè)18 例，外側(cè)19 例，內(nèi)側(cè)+外側(cè)6 例；BMI 18～32 kg/m2，平均（23.81±2.94）kg/m2；病程2～15 個月，平均（8.78±2.13）個月；Kellgren-Lawrance分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級18 例，Ⅲ級9 例。兩組一般資料（性別、年齡、損傷部位、體質(zhì)量指數(shù)、病程、Kellgren-Lawrance 分級）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲河南省洛陽正骨醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：倫理字20200010024 號）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：通過MRI 檢查證實(shí)為半月板損傷；有半月板縫合術(shù)指征；年齡≤60 歲；對本研究知情且自愿參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重關(guān)節(jié)軟骨或交叉韌帶損傷者；有凝血功能障礙者；有自身免疫性疾病者；有嚴(yán)重感染癥狀者；有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

1.3 治療方法 對照組行半月板縫合術(shù)：對患者進(jìn)行全麻后，協(xié)助其保持平臥位，由膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路，將滑膜清除完成后對膝關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶和半月板進(jìn)行仔細(xì)探查，明確膝關(guān)節(jié)軟骨損傷≤Ⅲ級、交叉韌帶未發(fā)生斷裂以及半月板滿足縫合指征后進(jìn)行手術(shù)。對于半月板的修復(fù)以標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行縫合，操作時先借助刨削器仔細(xì)清理半月板損傷部位以呈現(xiàn)新鮮化，接著用半月板縫合器進(jìn)行縫合處理，確保相鄰縫合結(jié)之間的距離在0.5～1.0 cm。研究組行半月板縫合術(shù)聯(lián)合骨髓刺激：半月板縫合術(shù)完成后，借助微骨折錐（4 mm 直徑）于股骨髁間窩外側(cè)壁前交叉韌帶止點(diǎn)的前方位置從前內(nèi)側(cè)通道置入，并以斜向外上的方向進(jìn)行鉆孔（深度1.5～2.0 cm 的3 個孔），在拔出微骨折錐后看到骨髓流出即可完成操作。最后對切口進(jìn)行縫合，無須留置引流管，并使用紗布、棉墊以及繃帶進(jìn)行包扎、固定處理。術(shù)后指導(dǎo)患者服用塞來昔布膠囊（國藥準(zhǔn)字H20203707）、復(fù)方硫酸軟骨素片（國藥準(zhǔn)字H32025748）及三七片（國藥準(zhǔn)字Z42020953）等藥物。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)療效：術(shù)后3 個月時借助美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評估，HSS 評分＞85 分、76～85 分、60～75 分、＜60 分分別評為優(yōu)、良、可、差，統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)優(yōu)良率。（2）疼痛程度：分別在術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月時，借助視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估，分值與疼痛程度有正相關(guān)性。（3）膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月時，借助美國西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表（WOMAC）和Lysholm 評分量表進(jìn)行評估，前者涵蓋軀體功能、僵硬及疼痛程度3 個維度，分值與膝關(guān)節(jié)功能有負(fù)相關(guān)性；后者涵蓋腫脹度、蹲姿等項(xiàng)目，最高評分100 分，分值與膝關(guān)節(jié)功能有正相關(guān)性。（4）膝關(guān)節(jié)活動度：分別在術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月時，對兩組膝關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行測量，數(shù)值與膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況有正相關(guān)性。（5）生活質(zhì)量：分別在術(shù)前、術(shù)后3 個月時用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）進(jìn)行評估，分值和生活質(zhì)量有正相關(guān)性。（6）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，涉及切口愈合不良、切口感染及下肢深靜脈血栓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，療效、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)活動度、生活質(zhì)量等計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效比較 優(yōu)良率相比（90.70%vs 69.77%），研究組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)療效比較[例（%）]

2.2 兩組疼痛程度比較 術(shù)后1 個月、3 個月時，兩組VAS 評分均有所降低，且術(shù)后同時間相比，研究組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點(diǎn)疼痛程度比較（分，）

表2 兩組不同時間點(diǎn)疼痛程度比較（分，）

注：和術(shù)前比，*P＜0.05。

組別n術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月對照組研究組43 43 tP 5.63±0.72 5.69±0.65 0.406 0.686 3.70±0.55*2.95±0.50*6.617 0.000 1.68±0.50*1.10±0.42*5.824 0.000

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后1 個月、3 個月時，兩組膝關(guān)節(jié)活動度高于術(shù)前，研究組較同期對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月、3 個月時膝關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月、3 個月時膝關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

注：和術(shù)前比，*P＜0.05。

組別n術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月對照組研究組43 43 tP 80.12±7.30 79.03±8.12 0.655 0.515 100.25±9.44*105.70±12.37*2.297 0.024 110.36±13.94*117.55±12.10*2.554 0.012

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后1 個月、3 個月時，兩組WOMAC 評分低于術(shù)前，研究組低于同期對照組，而Lysholm 評分較術(shù)前顯著升高，且術(shù)后同時間相比，研究組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)指標(biāo)評分比較（分，）

表4 兩組不同時間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)指標(biāo)評分比較（分，）

注：和術(shù)前比，*P＜0.05。

Lysholm術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月對照組研究組組別nWOMAC術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月43 43 tP 39.12±5.70 39.77±6.12 0.510 0.612 29.75±5.10*24.77±4.86*4.636 0.000 22.70±4.56*19.55±3.47*3.605 0.001 46.30±5.88 46.12±6.69 0.133 0.895 63.45±7.89*75.12±10.33*5.887 0.000 74.25±9.10*84.30±8.77*5.215 0.000

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 術(shù)后3 個月時，兩組GQOLI-74 各項(xiàng)指標(biāo)評分均較術(shù)前顯著升高，且研究組各項(xiàng)評分均較對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不同時間點(diǎn)GQOLI-74 各項(xiàng)指標(biāo)評分比較（分，）

表5 兩組不同時間點(diǎn)GQOLI-74 各項(xiàng)指標(biāo)評分比較（分，）

注：和術(shù)前比，*P＜0.05。

社會術(shù)前術(shù)后3 個月對照組研究組組別n心理術(shù)前術(shù)后3 個月軀體術(shù)前術(shù)后3 個月物質(zhì)術(shù)前術(shù)后3 個月43 43 tP 59.89±6.33 58.73±5.03 0.941 0.350 65.20±6.12*68.77±5.93*2.747 0.007 58.04±5.20 57.44±5.27 0.531 0.597 63.15±6.04*67.33±5.28*3.417 0.001 57.60±6.20 57.11±5.08 0.401 0.690 65.30±6.12*68.95±6.20*2.747 0.007 58.77±6.47 58.30±5.83 0.354 0.724 64.12±6.75*67.93±6.26*2.714 0.008

2.6 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率均為4.65%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

半月板是由纖維軟骨組織形成，曾經(jīng)一度被認(rèn)為是機(jī)體內(nèi)非必要性附屬器官，若在必要情況下可給予切除處理。但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，半月板切除術(shù)患者不僅容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，而且早期骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高，遠(yuǎn)期療效差強(qiáng)人意[6～7]。近年來，在臨床醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的趨勢下，很多學(xué)者逐漸認(rèn)識到半月板屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)部重要的生理結(jié)構(gòu)，有助于膝關(guān)節(jié)保持良好的生物力學(xué)及生理功能[8～9]。故如何有效促進(jìn)損傷半月板的愈合成為臨床研究的熱點(diǎn)。目前，臨床上對半月板損傷患者特別是年輕患者主張規(guī)避全切術(shù)，盡量通過縫合半月板來保留其生理功能，對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要意義[10]。而對行半月板縫合者來說，半月板損傷情況、內(nèi)側(cè)間室受累情況、體質(zhì)量指數(shù)及軟骨病變等均為其術(shù)后愈合的影響因素，其中也有部分因素與患者有關(guān)，可通過適當(dāng)調(diào)整及干預(yù)來促進(jìn)術(shù)后愈合，這也成為近年來臨床研究的一大方向。

近年來，在生物技術(shù)不斷發(fā)展的趨勢下，很多學(xué)者嘗試應(yīng)用了富血小板血漿、干細(xì)胞移植、生長因子及骨髓刺激等生物技術(shù)來促進(jìn)半月板術(shù)后愈合[11～12]。其中富血小板血漿的應(yīng)用率較高，可通過抑制組織損傷引起的炎癥反應(yīng)來緩解關(guān)節(jié)腫痛，促進(jìn)局部纖維愈合[13]；同時，也有相關(guān)研究證實(shí)，纖維生長因子對半月板術(shù)后愈合具有一定促進(jìn)作用。但這些技術(shù)的操作相對復(fù)雜且治療費(fèi)用偏高[14]。故尋找一種操作便捷且價(jià)格低廉的治療手段以促進(jìn)術(shù)后半月板愈合有重要意義。相比于其他技術(shù)來說，骨髓刺激技術(shù)具有便捷、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。本研究將該技術(shù)聯(lián)合半月板縫合術(shù)應(yīng)用于半月板損傷患者的治療中，結(jié)果顯示，研究組手術(shù)優(yōu)良率（90.70%）高于對照組（69.77%）（P＜0.05）；研究組術(shù)后1 個月、3 個月時的VAS 評分低于同期對照組（P＜0.05）。提示與單用半月板縫合術(shù)相比，該聯(lián)合療法的應(yīng)用可進(jìn)一步提升手術(shù)療效，更有效地緩解患者機(jī)體疼痛。和薛晨曦等[15]研究結(jié)果近似。

WOMAC 評分表是常用于評估患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和行動障礙程度的一種評估工具，分值與膝關(guān)節(jié)功能呈負(fù)相關(guān)；Lysholm 評分是針對患者膝關(guān)節(jié)功能的一種量化評分工具，分值與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)；膝關(guān)節(jié)活動度是反映患者膝關(guān)節(jié)活動范圍的一種量化指標(biāo)，三者均為臨床評估患者膝關(guān)節(jié)狀態(tài)的有效指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1 個月、3 個月時的WOMAC 評分低于同期對照組，而Lysholm 評分、膝關(guān)節(jié)活動度高于同期對照組（P＜0.05）。提示與單用半月板縫合術(shù)相比，該聯(lián)合療法的應(yīng)用可更有效地改善膝關(guān)節(jié)功能及提高活動度。究其原因，可能是由于對交叉韌帶重建鉆孔可通過由骨隧道內(nèi)釋放出一定量的生長因子、多肽以及間充質(zhì)干細(xì)胞來為半月板損傷部位的生長及愈合提供營養(yǎng)，加快半月板愈合速度，進(jìn)而有助于膝關(guān)節(jié)功能及活動度恢復(fù)。

GQOLI-74 量表是常用于評估患者生活狀況、身心健康等方面的一種評估工具，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月時，兩組GQOLI-74 各項(xiàng)指標(biāo)評分較術(shù)前顯著升高，且研究組更高（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率均為4.65%（P＞0.05）。提示該聯(lián)合療法可進(jìn)一步促進(jìn)患者生活質(zhì)量提升，且不會對臨床安全性造成明顯影響。其原因主要是由于骨髓刺激技術(shù)的應(yīng)用可縮短半月板愈合時間，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。

綜上所述，對半月板損傷患者行半月板縫合聯(lián)合骨髓刺激可有效減輕機(jī)體疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能、活動度恢復(fù)及生活質(zhì)量提升，療效確切且安全性良好，有進(jìn)一步推廣及應(yīng)用價(jià)值。