宋美楠 喬柏

（河南省濮陽油田總醫(yī)院 濮陽 457001）

甲狀腺結(jié)節(jié)（TN）為臨床常見的甲狀腺疾病，近年來，隨著高分辨超聲技術(shù)日益成熟，TN 的檢出率逐漸增加。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，TN 檢出率高達(dá)65%，且以良性結(jié)節(jié)為主[1]。大部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者無明顯癥狀，無須進(jìn)行特殊干預(yù)，但結(jié)節(jié)體積增大，會產(chǎn)生一定壓迫感，影響美觀，降低生活質(zhì)量。另外，也有少部分患者存在惡性病變風(fēng)險，則應(yīng)及時予以治療[2]?，F(xiàn)階段，開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等手術(shù)為臨床治療該病的首選方案，其中開放手術(shù)優(yōu)勢為可直接清除病灶，但術(shù)中創(chuàng)傷性較大，可能會在一定程度上損傷甲狀腺功能，且術(shù)后恢復(fù)速度較慢，容易留下頸部瘢痕，臨床應(yīng)用存在一定局限性[3]。射頻消融（RFA）作為微創(chuàng)術(shù)式，憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已獲取大部分TN 患者的認(rèn)可，尤其是在結(jié)節(jié)體積較小的患者中獲益明顯。但2015 年美國甲狀腺協(xié)會推出的指南中認(rèn)為，RFA 不可作為常規(guī)術(shù)式治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者[4]。鑒于此，本研究納入河南省濮陽油田總醫(yī)院近年來接收的76 例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，旨在分析RFA 治療該病的療效及安全性，并觀察RFA 技術(shù)對患者喉返神經(jīng)、甲狀腺功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照治療方案不同將2019 年2 月至2023 年6 月河南省濮陽油田總醫(yī)院接收的76 例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者分為對照組與研究組各38 例。對照組男10 例，女28 例；年齡23～64 歲，平均年齡（40.15±3.68）歲；病程5 個月至4 年，平均病程（2.14±1.02）年；單發(fā)結(jié)節(jié)14 例，多發(fā)結(jié)節(jié)24 例；實(shí)性結(jié)節(jié)15 例，混合性23 例。研究組男9 例，女29 例；年齡25～64 歲，平均年齡（40.58±3.35）歲；病程6 個月至4 年，平均病程（2.22±1.14）年；單發(fā)結(jié)節(jié)16 例，多發(fā)結(jié)節(jié)22 例；實(shí)性結(jié)節(jié)17 例，混合性結(jié)節(jié)21 例。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河南省濮陽油田總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2018000136）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；穿刺結(jié)果顯示結(jié)節(jié)均為良性；無頸部手術(shù)治療史；符合RFA 手術(shù)指征；主訴異物感、壓迫感等癥狀；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；術(shù)前甲狀腺功能障礙；合并心血管疾??；存在其他甲狀腺疾??；結(jié)節(jié)最大徑＜5 mm；認(rèn)知功能障礙。

1.3 治療方法 對照組行傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，患者呈仰臥位，全麻后在頸部做弧形切口，長度5 cm，根據(jù)術(shù)前檢查情況選取高頻電刀或超聲刀，進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)或甲狀腺患側(cè)次全切術(shù)，術(shù)后常規(guī)引流，預(yù)防感染。研究組行RFA 治療，患者呈仰臥位，抬高肩膀，使頸部充分顯露，對術(shù)野進(jìn)行局部浸潤麻醉，實(shí)用彩超檢測結(jié)節(jié)位置及周圍組織狀況，同時仔細(xì)觀察結(jié)節(jié)血供狀態(tài)。根據(jù)結(jié)節(jié)所屬區(qū)域，從頸部外廓或峽處進(jìn)針，射頻電極進(jìn)入病灶內(nèi)部，采用“移動消融”方式，自病灶外廓逐步向深入，同時持續(xù)移動射頻針，最初功率30 W，以5 W/min 速度遞增，最大不超過55 W，分多點(diǎn)、多層面消融，經(jīng)彩超引導(dǎo)實(shí)時觀察結(jié)節(jié)消融狀況，當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)回聲時表示消融良好。消融期間可應(yīng)用杠桿撬離法、液體隔離法避免損傷周圍組織，如氣管、喉返神經(jīng)、動脈等組織。術(shù)畢對穿刺點(diǎn)、消融區(qū)域進(jìn)行壓迫，預(yù)防血腫。兩組術(shù)后均隨訪3 個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）結(jié)節(jié)體積縮小率（VRR）：記錄研究組患者術(shù)后1、2、3 個月結(jié)節(jié)體積縮小情況，分別計算VRR，VRR=（治療前體積－隨訪時體積）/治療前體積×100%。（2）臨床相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)及住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)畢疼痛。兩組術(shù)畢應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）[6]進(jìn)行評估，總分為10 分，按照無、輕、中、重4 個等級計分，分別為0 分、1～3 分、4～6 分、7～10 分。（3）并發(fā)癥：記錄兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生狀況，如血腫、喉返神經(jīng)損傷、感染、嗆咳、惡心嘔吐等。（4）復(fù)發(fā)率：記錄兩組術(shù)后1 個月、3 個月復(fù)發(fā)率。（5）甲狀腺功能：抽取兩組術(shù)前及術(shù)后3 個月清晨空腹靜脈血4 mL，離心處理后取其上層清液，使用全自動化學(xué)發(fā)光分析儀測定血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）、促甲狀腺素（TSH）水平。（6）生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后3 個月，分別使用生活質(zhì)量量表（SF-36）進(jìn)行評估，包含軀體疼痛、生理職能、精力、社會職能、生理機(jī)能、情感、精神健康、一般健康狀況8 個維度，各個維度總分100 分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VRR 對比 研究組術(shù)后1 個月VRR 為16%～24%，平均（21.86±2.01）%；術(shù)后2 個月VRR為27%～43%，平均（35.46±3.14）%；術(shù)后3 個月VRR 為45%～70%，平均（55.36±6.74）%，呈逐漸上升趨勢。

2.2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對比 相比對照組，研究組手術(shù)及住院時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)畢VAS 評分低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對比（）

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對比（）

住院時間（d）對照組研究組組別n手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)畢VAS評分（分）38 38 tP 73.25±10.62 27.42±4.60 24.411 0.000 16.24±4.71 3.01±1.20 16.779 0.000 3.46±0.85 0.75±0.24 18.914 0.000 4.69±1.30 1.89±0.74 11.539 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥對比 研究組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），血腫、感染、嗆咳發(fā)生率與對照組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥對比[例（%）]

2.4 兩組復(fù)發(fā)率對比 術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月，兩組復(fù)發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)率對比[例（%）]

2.5 兩組甲狀腺功能對比 術(shù)前兩組甲狀腺功能對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后3 個月FT3、FT4 高于對照組，TSH 低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組甲狀腺功能對比（）

表4 兩組甲狀腺功能對比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別nFT3（pmol/L）術(shù)前術(shù)后3 個月TSH（mIU/L）術(shù)前術(shù)后3 個月對照組研究組FT4（pmol/L）術(shù)前術(shù)后3 個月38 38 tP 5.96±1.54 6.08±1.43 0.352 0.726 4.15±1.22*5.87±1.68 5.107 0.000 16.84±2.13 16.97±2.05 0.271 0.787 14.13±1.75*15.81±2.36 3.525 0.001 3.36±0.84 3.43±0.75 0.383 0.703 4.94±1.45*3.67±0.66 4.914 0.001

2.6 兩組生活質(zhì)量對比 研究組術(shù)后3 個月生活質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評分對比（分，）

表5 兩組生活質(zhì)量評分對比（分，）

社會職能術(shù)前術(shù)后3 個月對照組研究組組別n軀體疼痛術(shù)前術(shù)后3 個月生理職能術(shù)前術(shù)后3 個月精力術(shù)前術(shù)后3 個月38 38 tP 63.25±3.41 63.48±3.09 0.308 0.759 82.58±4.66 86.57±5.82 3.299 0.002 61.22±2.54 61.39±2.10 0.318 0.751 85.53±2.47 88.06±4.58 2.997 0.004 64.58±4.20 64.98±4.11 0.420 0.676 88.64±3.02 90.34±2.75 2.566 0.012 65.82±2.09 65.40±2.61 0.774 0.441 90.39±3.17 92.36±2.30 3.101 0.003一般健康狀況術(shù)前術(shù)后3 個月對照組研究組組別n生理機(jī)能術(shù)前術(shù)后3 個月情感術(shù)前術(shù)后3 個月精神健康術(shù)前術(shù)后3 個月38 38 tP 60.25±2.51 60.77±2.02 0.995 0.323 89.55±4.18 91.53±3.60 2.213 0.030 64.89±2.40 64.56±2.23 0.621 0.537 90.51±2.67 93.25±3.28 3.994 0.000 66.50±2.05 66.94±2.73 0.795 0.430 88.39±4.15 92.45±2.29 5.280 0.000 65.25±3.21 65.39±3.48 0.183 0.856 87.59±4.51 91.44±3.08 4.346 0.000

3 討論

調(diào)查顯示，甲狀腺良性結(jié)節(jié)好發(fā)于女性，約75%患者無明顯癥狀，僅少部分患者會因影響外觀、產(chǎn)生頸部不適感要求治療[7]。手術(shù)已成為臨床治療該病的重要手段，既往因醫(yī)療技術(shù)限制，以開放術(shù)式較為常用，術(shù)中能夠徹底清除病灶，但受多種因素影響，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較差，不利于改善疾病預(yù)后，影響生活質(zhì)量。因此，積極探索更為有效的術(shù)式一直以來都是甲狀腺領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。

RFA 為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新興起的一種治療方法，主要通過超聲引導(dǎo)實(shí)時進(jìn)行穿刺處理，消融針準(zhǔn)確進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部后，利用高頻交流電產(chǎn)生的熱量使結(jié)節(jié)逐漸凝固性壞死，進(jìn)而達(dá)到縮小結(jié)節(jié)體積的目的[8]。因RFA 具有可重復(fù)性、美觀、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，已得到臨床廣泛認(rèn)可。另外，RFA 的適應(yīng)證已逐漸從良性結(jié)節(jié)過渡到低風(fēng)險惡性腫瘤，國外已有研究證實(shí)，RFA 治療甲狀腺微小癌中具有顯著療效，應(yīng)用前景較好[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后1 個月平均VRR（21.86±2.01）%，術(shù)后2 個月平均（35.46±3.14）%；術(shù)后3 個月平均為（55.36±6.74）%，呈逐漸上升趨勢，表明RFA 治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者療效與開放術(shù)式相當(dāng)，可明顯縮小結(jié)節(jié)體積，與孫傳偉等[10]報道數(shù)據(jù)相近。另外，本研究結(jié)果中，與對照組相比發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)及住院時間均短，術(shù)中出血量更少，術(shù)畢VAS評分更低，提示與開放術(shù)式相比，該病患者經(jīng)RFA治療創(chuàng)傷性微小，利于術(shù)后機(jī)體快速恢復(fù)，同時還可提高手術(shù)舒適度。分析其原因如下：（1）RFA 術(shù)中采用局部麻醉方式，可依據(jù)患者耐受情況，選取有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，不會引起明顯疼痛；（2）術(shù)中利用熱量促使結(jié)節(jié)凝固，有助于快速止血，減少術(shù)中出血量，術(shù)后無須引流，對機(jī)體損傷小，術(shù)后恢復(fù)速度快；（3）射頻操作期間均由超聲引導(dǎo)，具有精準(zhǔn)型，不易損傷周圍正常組織；（4）術(shù)中患者保持清醒，可隨時交流，了解患者感受，觀察有無聲音改變，及時調(diào)整方案[11～12]。

從生理結(jié)構(gòu)上分析，甲狀腺周圍存在食管、喉返神經(jīng)、動脈、甲狀旁腺等多種組織，故在甲狀腺疾病外科手術(shù)后，受內(nèi)外界因素影響，可能會發(fā)生感染、血腫、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，以喉返神經(jīng)損傷最為嚴(yán)重，一旦發(fā)生難以恢復(fù)正常[13]。本研究76 例患者經(jīng)手術(shù)治療后，結(jié)果顯示，研究組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率較對照組低，血腫、感染、嗆咳發(fā)生率與對照組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明RFA 治療該病患者可有效保護(hù)喉返神經(jīng)，降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。究其原因?yàn)?，RFA 術(shù)中依據(jù)手術(shù)情況會采用“液體隔離法”“杠桿撬離法”等，有助于分離甲狀腺及周圍組織，增加穿刺安全性，避免射頻熱量損傷周圍組織[14]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)的復(fù)發(fā)率相當(dāng)，研究組術(shù)后3 個月FT3、FT4 高于對照組，TSH低于對照組，且研究組手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示RFA 治療術(shù)后復(fù)發(fā)率低，且術(shù)前術(shù)后甲狀腺功能波動較小，這一結(jié)果與凡夢琦[15]研究結(jié)果相似。推測原因在于：RFA 僅會對結(jié)節(jié)進(jìn)行消融，盡可能保護(hù)正常的甲狀腺組織，故能夠最大限度保留甲狀腺功能，而開放術(shù)式多為全切除或次全切除，對于多發(fā)性結(jié)節(jié)患者，多采取全切除，易導(dǎo)致甲狀腺功能減退。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后3 個月生活質(zhì)量評分高于對照組，提示該方案可顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者采用RFA 治療療效顯著，不僅可縮短手術(shù)及住院時間，還可降低對喉返神經(jīng)的損傷，同時甲狀腺功能受影響較小，在改善生活質(zhì)量方面效果更明顯。