牛保良

（河南省安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 安陽(yáng) 455000）

急性心肌梗死（AMI）是由急性、持續(xù)性冠狀動(dòng)脈血供中斷，心肌嚴(yán)重缺氧缺血引發(fā)，常合并心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“心衰”），具有顯著的致殘以及致死率，需及時(shí)進(jìn)行科學(xué)治療。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）是能夠有效解除冠狀動(dòng)脈狹窄的治療技術(shù)，不僅能有效恢復(fù)AMI 合并心衰患者缺血壞死心肌血流灌注，而且能夠迅速有效地保護(hù)心肌，抑制心肌重構(gòu)[1]。但有研究指出，經(jīng)過(guò)PCI 治療后的冠狀動(dòng)脈血管雖被打通，但是由于心肌損壞程度不同，心肌結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)程度也存在差異[2]。因此，PCI 治療AMI 合并心衰后對(duì)心肌的保護(hù)治療將會(huì)直接影響最終治療效果及預(yù)后改善情況。有研究指出，心臟在受損時(shí)左心室會(huì)大量分泌B 型鈉尿肽（BNP）對(duì)心臟機(jī)能進(jìn)行代償性保護(hù)，BNP 進(jìn)入血液后可加強(qiáng)受損心肌抗缺血缺氧能力及拮抗神經(jīng)體液的過(guò)度激活，從而保護(hù)心臟功能和防止心衰進(jìn)展[3]。當(dāng)前，隨著對(duì)BNP 研究的不斷深入，重組人腦利鈉肽（rhBNP）得以研發(fā)，并在AMI 合并心力衰竭患者中得到了越來(lái)越多的應(yīng)用。為進(jìn)一步探究rhBNP 聯(lián)合PCI 治療AMI 合并心衰是否有累積效應(yīng)，以期更高的療效，本研究分析rhBNP 聯(lián)合PCI 治療AMI 合并心衰的有效性及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2022 年1 月就診于河南省安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院的80 例AMI 合并心衰患者，按隨機(jī)對(duì)照原則分組，對(duì)照組以及研究組均為40 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AMI、心衰分別符合《內(nèi)科學(xué)（第9 版）》[4]、《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；認(rèn)知功能、溝通能力與視聽(tīng)覺(jué)正常；年齡40～70 歲；AMI 首次發(fā)??；持續(xù)性心肌缺血大于30 min；知曉本研究?jī)?nèi)容自愿簽署知情同意書(shū)；積極配合治療，服藥依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在PCI 禁忌和rhBNP 藥物過(guò)敏；病情不穩(wěn)定無(wú)法耐受手術(shù)l h 以上；凝血功能異常或有出血傾向；存在嚴(yán)重肝、腎、腦功能障礙；近3 個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重外傷或接受過(guò)重大手術(shù)；并發(fā)心源性休克；合并其他心臟疾病，如限制性心肌病、擴(kuò)張型心肌病等；PCI 治療失??；合并影響預(yù)后的疾病，如惡性腫瘤、免疫功能缺陷等。兩組基礎(chǔ)資料均衡可比（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究已獲河南省安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：倫理字201900120056 號(hào)）。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

組別n年齡（歲）發(fā)病至入院時(shí)間（h）性別[例（%）] 男女ST 段抬高[例（%）] 是否Killip 心功能分級(jí)[例（%）] Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）對(duì)照組研究組t/χ2/Z P 40 40 50.24±5.26 50.08±5.41 0.134 0.894 2.26±0.12 2.24±0.15 0.659 0.512 20（50.00）18（45.00）0.201 0.654 20（50.00）22（55.00）3（7.50）5（12.50）0.139 0.709 37（92.50）35（87.50）30（75.00）29（72.50）0.308 0.758 9（22.50）9（22.50）1（2.50）2（5.00）24.09±0.52 24.06±0.53 0.256 0.799

1.2 治療方法 （1）入院后，均對(duì)患者完成體格檢查、心電圖和血液檢驗(yàn)等基礎(chǔ)檢查。嚼服300 mg 阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051）、600 mg 硫酸氫氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143419）、20 mg 阿托伐他汀鈣片（注冊(cè)證號(hào)H20140866）。完善術(shù)前準(zhǔn)備后送入介入治療室開(kāi)展PCI 治療，采用1%鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20173168）局麻處理，選擇橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，置入6F 動(dòng)脈鞘管，沿鞘管置入造影導(dǎo)管。選用荷蘭飛利浦UNIQ Clarity FD20 型血管造影系統(tǒng)，使用碘海醇注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20031169）對(duì)冠狀動(dòng)脈行標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠脈6 個(gè)體位，右冠脈3 個(gè)體位）造影，每支血管采用相互垂直的2 個(gè)體位進(jìn)行造影，測(cè)量影像學(xué)結(jié)果，明確冠狀動(dòng)脈病變程度、梗死部位及狹窄程度后于冠狀動(dòng)脈病變部位植入藥物洗脫支架行PCI 治療。2 h 后拔除橈動(dòng)脈鞘管，繃帶加壓包扎處理，定時(shí)查看穿刺部位出血、血腫情況。密切查看患者生命體征，術(shù)后常規(guī)開(kāi)展抗炎、抗凝治療。擇期再次開(kāi)展冠狀動(dòng)脈造影，以TIMI 血流達(dá)到Ⅲ級(jí)且冠脈殘余狹窄程度＜10%為PCI 介入治療成功的標(biāo)準(zhǔn)。PCI 術(shù)后對(duì)患者實(shí)施常規(guī)抗心衰治療：包括控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素；消除心衰誘因，如控制感染、治療心律失常、糾正貧血及電解質(zhì)紊亂等；使用抗血小板聚集藥物和他汀類(lèi)調(diào)脂藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、硝酸酯和強(qiáng)心劑的用法用量；從小劑量開(kāi)始應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，逐漸遞增直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔1～2 周劑量倍增1 次，滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量后應(yīng)終身維持使用，避免突然撤藥。期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高＞30%應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。（2）研究組在PCI 治療后給予rhBNP 治療。在患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、收縮壓≥90 mmHg 后靜脈注射rhBNP（國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033），負(fù)荷量為1.5 μg/kg，5 min 內(nèi)注射完成，然后微量泵持續(xù)靜脈泵入，起始劑量0.007 5 μg/（kg·min），在6 h 內(nèi)依據(jù)患者病情和血壓將泵入劑量調(diào)整至耐受范圍，持續(xù)靜脈泵入72h，泵藥期間監(jiān)測(cè)患者血壓，維持收縮壓≥85mmHg，平均動(dòng)脈壓≥70 mmHg，若發(fā)生低血壓，應(yīng)減少用藥劑量或停止用藥，待血壓恢復(fù)正常后再重新用藥。連續(xù)用藥7 d。治療后隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。參考《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)價(jià)治療3 個(gè)月后臨床療效。顯效：TIMI 血流達(dá)到Ⅲ級(jí)且冠脈殘余狹窄程度＜10%，心功能提高至Ⅰ級(jí)，且臨床癥狀明顯改善；有效：TIMI 血流Ⅱ級(jí)及以上，心功能提升但未到Ⅰ級(jí)，臨床癥狀有所改善；無(wú)效：TIMI 血流Ⅱ級(jí)以下，心功能無(wú)提升，臨床癥狀無(wú)改善，甚至更嚴(yán)重，總有效=顯效+有效。（2）炎癥因子水平。分別于治療前后采集患者6 mL（均分為2 份）空腹靜脈血，離心得血清。借助貝克曼IAMMGE 以酶聯(lián)免疫法對(duì)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平進(jìn)行測(cè)定；使用M240172-γ 放射免疫計(jì)數(shù)器，以放射免疫分析法對(duì)白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平進(jìn)行測(cè)定。（3）心肌損傷指標(biāo)。分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血3 mL，離心后得血清，采用日產(chǎn)OLYMUS ALL600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK），以化學(xué)發(fā)光法（美國(guó)Sigma 公司）測(cè)定肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）。（4）心功能指標(biāo)。使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)惠普公司，5000 型號(hào)） 檢測(cè)治療前后左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)。（5）不良反應(yīng)發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)治療期間不良反應(yīng)，包括低血壓、急性腎功能異常、頭暈頭疼、惡心嘔吐等。（6）不良心血管事件發(fā)生率。主要有惡性心律失常、全因死亡、心源性猝死、再次心肌梗死及支架血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，所有計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，以（）表示計(jì)量資料，并行t檢驗(yàn)；用%表示計(jì)數(shù)資料，并行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組治療3 個(gè)月后的總有效率較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 炎癥因子水平 研究組與對(duì)照組治療前血清TNF-α、CRP 及IL-6 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后的炎癥因子水平均較對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平對(duì)比（）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平對(duì)比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

IL-6（pg/mL）治療前治療后對(duì)照組研究組組別nTNF-α（μg/mL）治療前治療后CRP（mg/L）治療前治療后40 40 tP 18.45±3.62 18.04±3.17 0.539 0.592 11.82±1.87*6.63±1.46*13.836 0.000 15.08±2.75 15.42±2.57 0.571 0.569 4.29±0.37*2.64±0.45*17.913 0.000 193.17±25.64 196.39±29.48 0.521 0.604 121.50±12.36*62.84±10.35*23.013 0.000

2.3 心肌損傷指標(biāo) 研究組與對(duì)照組治療前CK-MB、CK、cTnⅠ相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后心肌損傷指標(biāo)均較對(duì)照組降低更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后心肌損傷指標(biāo)對(duì)比（）

表4 兩組治療前后心肌損傷指標(biāo)對(duì)比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

cTnⅠ（ng/mL）治療前治療后對(duì)照組研究組組別nCK-MB（ng/mL）治療前治療后CK（U/L）治療前治療后40 40 tP 25.46±5.60 25.50±5.62 0.032 0.975 10.81±2.25*5.62±1.32*12.583 0.000 250.15±20.70 255.42±21.85 1.107 0.272 200.36±10.38*180.64±10.24*8.554 0.000 3.37±0.64 3.39±0.48 0.158 0.875 2.50±0.36*1.14±0.25*19.625 0.000

2.4 心功能指標(biāo) 研究組與對(duì)照組治療前LVEDV、LVESV、LVEF 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后LVEDV、LVESV 比對(duì)照組低，LVEF 比對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比（）

表5 兩組治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

LVEF（%）治療前治療后對(duì)照組研究組組別nLVEDV（mL）治療前治療后LVESV（mL）治療前治療后40 40 tP 135.25±13.32 135.05±12.74 0.069 0.946 119.74±7.33*95.21±5.12*17.352 0.000 64.73±6.32 64.68±6.30 0.035 0.972 52.59±5.10*43.26±5.34*7.991 0.000 32.25±3.36 33.20±3.32 1.272 0.207 45.66±3.57*50.26±4.12*5.337 0.000

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 研究組治療3 個(gè)月期間出現(xiàn)低血壓、急性腎功能異常、頭暈頭疼、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率相比對(duì)照組有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療期間不良反應(yīng)對(duì)比[例（%）]

2.6 不良心血管事件發(fā)生情況 研究組隨訪期間不良心血管事件發(fā)生率相比對(duì)照組顯著下降（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 兩組隨訪期間不良心血管事件發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

3 討論

在AMI 發(fā)病時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活會(huì)分泌出多種炎癥因子（如TNF-α、CRP 及IL-6）、心肌損傷因子（如CK-MB、cTnⅠ、CK）加大心肌細(xì)胞壓力負(fù)荷，促使壞死的心肌細(xì)胞纖維化，進(jìn)而引起心衰，加重患者病情嚴(yán)重程度的同時(shí)增加病死風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，針對(duì)AMI 合并心衰患者，采取有效措施盡快疏通阻塞的血管，恢復(fù)心肌細(xì)胞正常血流及血氧的有效灌注，縮小梗死心肌細(xì)胞面積及促進(jìn)患者心功能恢復(fù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵所在[7～8]。

PCI 能夠較為快速地打通堵塞的冠狀動(dòng)脈并有效恢復(fù)心肌血流灌注情況，從而減小心肌梗死面積，及時(shí)挽救AMI 患者生命。但在使用PCI 治療AMI合并心衰患者時(shí)，部分患者因術(shù)后梗死區(qū)域心肌組織無(wú)法完全恢復(fù)血液灌注而造成心功能惡化，不良心血管事件發(fā)生率較高[9]。因而，在PCI 治療后仍需聯(lián)合有效治療方案，以改善患者心功能。臨床有研究發(fā)現(xiàn)，rhBNP 作為新型治療心力衰竭的藥物，對(duì)改善患者心功能有重要意義[10]。本研究中研究組治療后血清炎癥因子水平均較對(duì)照組明顯降低；研究組治療后CK-MB、CK、cTnⅠ水平均明顯低于對(duì)照組。證實(shí)rhBNP 聯(lián)合PCI 治療AMI 合并心衰，能有效減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)及心肌損傷程度。分析其原因與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）rhBNP 主要成分是BNP，與人體內(nèi)源性BNP 具有相同的生物活性、分子結(jié)構(gòu)，也能發(fā)揮相同的作用。rhBNP 給藥后對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)可產(chǎn)生天然的抵抗作用，能通過(guò)改善心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能來(lái)抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活，最終起到減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)的目的[11]。（2）rhBNP 給藥后能高效結(jié)合利鈉肽受體，幫助鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶轉(zhuǎn)化為環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷作用于多個(gè)器官，能促使細(xì)胞膜鉀離子通道擴(kuò)大開(kāi)放，有利于增加內(nèi)源性血管舒張物質(zhì)的分泌量，進(jìn)而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管及提升冠狀動(dòng)脈血液流量，緩解心肌細(xì)胞的缺血缺氧情況，從而有效減輕心肌細(xì)胞再灌注損傷[12～13]。并且，rhBNP 可對(duì)心肌細(xì)胞的凋亡和壞死起到抑制作用，能有效縮減心肌細(xì)胞的梗死面積進(jìn)而減輕心臟前后負(fù)荷，利于降低心肌細(xì)胞耗氧量及逆轉(zhuǎn)壞死的心肌細(xì)胞纖維化進(jìn)程，對(duì)減輕心肌損傷有積極意義[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后LVEDV、LVESV 比對(duì)照組低，LVEF 比對(duì)照組高；研究組隨訪期間不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組；研究組治療后的總有效率比對(duì)照組高。證實(shí)rhBNP 聯(lián)合PCI 治療AMI 合并心衰，能有效改善患者心功能，降低不良心血管事件發(fā)生率，臨床療效更好。分析原因：（1）rhBNP 可拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，可有效對(duì)抗過(guò)度激活神經(jīng)內(nèi)分泌引起的心臟毒性作用，利于PCI 治療后心功能的恢復(fù)，進(jìn)而有效降低不良心血管事件發(fā)生率，能取得較為滿意的治療效果[15]。（2）rhBNP 可通過(guò)抑制心肌纖維細(xì)胞過(guò)度表達(dá)，減少心肌細(xì)胞凋亡來(lái)阻止心室結(jié)構(gòu)重塑，促進(jìn)PCI 治療后心功能恢復(fù)的同時(shí)利于降低不良心血管事件發(fā)生率，治療效果更好。從安全性角度而言，本研究中研究組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率相比對(duì)照組無(wú)明顯增加，證實(shí)增加使用rhBNP 不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，可保證治療安全性。

綜上所述，rhBNP 聯(lián)合PCI 治療AMI 合并心衰，能有效減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)及心肌損傷程度，改善心功能，降低不良心血管事件發(fā)生率，且不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床療效更好。