荊朝輝 榮曉松 焦國(guó)慶 蔣俠 張杰 李明秋

左心疾病導(dǎo)致的重度肺動(dòng)脈高壓，既往認(rèn)為是心臟瓣膜病的晚期并發(fā)癥，尤其在二尖瓣疾病患者中發(fā)生率較高[1]。重度的肺動(dòng)脈高壓會(huì)進(jìn)一步損害患者的活動(dòng)耐量，造成右心功能不全，并增加瓣膜手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥，是瓣膜手術(shù)的相對(duì)禁忌證[2]。Ben-Yehuda 等[3]研究提示，基線水平上肺動(dòng)脈收縮期壓（PASP）每提高10 mmHg，二尖瓣反流患者2 年死亡率或心力衰竭發(fā)生率增加18%。本研究探討二尖瓣狹窄或二尖瓣反流合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者行二尖瓣置換術(shù)的安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入2015 年1 月至2023 年1 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院收治的75 例二尖瓣疾病合并重度肺動(dòng)脈高壓患者，男性44 例，女性31 例。年 齡（53.6±12.5）歲，25 例（33.3%）年 齡＞60 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）二尖瓣狹窄和（或）反流繼發(fā)的重度肺動(dòng)脈高壓患者；（2）術(shù)前超聲心動(dòng)圖示重度肺動(dòng)脈高壓，收縮期經(jīng)三尖瓣反流估測(cè)肺動(dòng)脈壓力＞70 mmHg；（3）行二尖瓣置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）主動(dòng)脈瓣疾病、三尖瓣疾病導(dǎo)致的重度肺動(dòng)脈高壓患者，未合并二尖瓣疾??；（2）合并感染性心內(nèi)膜炎的瓣膜病導(dǎo)致的重度肺動(dòng)脈高壓；（3）合并先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等異常分流；（4）合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，需要二尖瓣手術(shù)合并冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

75 例患者行二尖瓣手術(shù)前PASP 為（85.2±15.7）mmHg，最高達(dá)112 mmHg，47 例（62.7%）紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)，28 例（37.3%）Ⅳ級(jí)。53 例（70.7%）房顫，33 例（44.0%）右心室肥大，57 例（76.0%）雙下肢水腫。35 例（46.7%）重度二尖瓣反流（反流面積＞0.4 cm2），22 例（29.3%）重度二尖瓣狹窄（二尖瓣開(kāi)口面積＜1.0 cm2），18 例（24.0%）二尖瓣狹窄合并反流。5 例（6.7%）合并重度主動(dòng)脈瓣狹窄。58 例（77.3%）三尖瓣中度反流，17 例（22.7%）重度反流。10 例（13.3%）術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）＞6.5 cm。

1.2 手術(shù)方式

所有患者在全身麻醉下，采用標(biāo)準(zhǔn)正中手術(shù)切口，均在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)采用淺低溫（28 ℃～35 ℃），均采用冷血順行灌注。二尖瓣手術(shù)均為經(jīng)右房、房間隔切口入路。70 例（93.3%）患者術(shù)中二尖瓣后葉盡可能保留。所有患者術(shù)后均使用米力農(nóng)微量泵0.5 μg/（kg·min)，利尿劑如呋塞米注射液20～60 mg/d，術(shù)前和術(shù)后第7 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)方式、體外循環(huán)（CPB）時(shí)間、阻斷時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）滯留時(shí)間，隨訪術(shù)后3 個(gè)月的主要不良心血管事件發(fā)生率（MACE），如心臟術(shù)后腎功能衰竭、心臟術(shù)后腦梗死或腦出血。比較患者手術(shù)前后PASP、左房?jī)?nèi)徑（LAD），左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在75 例患者中，70 例行二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)。其中，55 例使用二尖瓣金屬瓣，15 例使用生物瓣。5 例行二尖瓣金屬瓣置換+主動(dòng)脈瓣金屬瓣置換+三尖瓣成形術(shù)。三尖瓣成形術(shù)中60 例安置瓣膜成型環(huán)，15 例行Kays 手術(shù)。術(shù)后拔除氣管插管后10 例行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，15 例行經(jīng)鼻高流量吸氧支持。術(shù)中用血（2.1±3.7）U，CPB 時(shí)間（123.5±35.4）min，阻斷時(shí)間（81.7±32.5）min，呼吸機(jī)使用時(shí)間（29.4±6.5）h，ICU滯留時(shí)間（44.0±28.3）h。無(wú)再插管、圍手術(shù)期出血二次開(kāi)胸探查、圍手術(shù)期死亡病例。無(wú)術(shù)后腎功能衰竭、術(shù)后腦梗死或腦出血病例發(fā)生。

術(shù)后3 個(gè)月隨訪，患者心功能均恢復(fù)至Ⅱ級(jí)以上。超聲心動(dòng)圖示PASP[（85.2±15.7）mmHg 對(duì)（32.1±13.4）mmHg]較術(shù)前明顯下降、LAD[（65.4±14.6）mm 對(duì)（52.4±11.4）mm]和LVDd[（52.6±10.5）mm 對(duì)（45.5±6.9）mm]均較術(shù)前減?。≒＜0.05）。LVEF[（58.3±6.6）%對(duì)（57.4±7.7）%]較術(shù)前無(wú)明顯變化（P＞0.05）。

3 討論

重度肺動(dòng)脈高壓成因復(fù)雜，是多因素導(dǎo)致的疾病。根據(jù)2021 年版《中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南》[4]，臨床上將肺動(dòng)脈高壓分為5 大類(lèi)，本研究納入實(shí)驗(yàn)組病例均符合第二大類(lèi)：左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓范疇。二尖瓣狹窄或反流會(huì)導(dǎo)致左心房高壓，繼而引起肺靜脈高壓，導(dǎo)致肺動(dòng)脈血管收縮，最終損害肺血管床，導(dǎo)致肺動(dòng)脈小動(dòng)脈內(nèi)膜的纖維化、增厚。二尖瓣狹窄或反流解除后，左心房壓力降低，瞬間導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力下降，右心室后負(fù)荷減少，右心衰、左心衰癥狀減輕。本研究中，二尖瓣狹窄或二尖瓣反流合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者行二尖瓣置換術(shù)后LAD、LVDd、PASP 均顯著降低，提示二尖瓣置換術(shù)可減輕右心室后負(fù)荷，改善右心室功能。

既往廣泛認(rèn)為，左心系統(tǒng)瓣膜手術(shù)患者合并重度肺動(dòng)脈高壓是高?；颊摺ajafi 等[5]認(rèn)為61%的瓣膜手術(shù)死亡率與重度肺動(dòng)脈高壓相關(guān)。有報(bào)道合并肺動(dòng)脈高壓的瓣膜手術(shù)患者圍手術(shù)期死亡率為5.6%～11.2%[6-8]。即使在現(xiàn)代的瓣膜介入手術(shù)中，亦有肺動(dòng)脈高壓增加二尖瓣手術(shù)圍手術(shù)期死亡率的報(bào)道[9-11]?，F(xiàn)代開(kāi)放手術(shù)中，也有研究者報(bào)道合并重度肺動(dòng)脈高壓患者手術(shù)效果與未合并肺動(dòng)脈高壓患者效果接近，手術(shù)預(yù)后較好[12-13]，但也有相反的意見(jiàn)[14-16]。本研究中，無(wú)圍手術(shù)期死亡、腎功能衰竭、腦梗死病例，術(shù)后出血量、ICU滯留時(shí)間、出院時(shí)間均與未合并肺動(dòng)脈高壓的瓣膜手術(shù)無(wú)明顯差異，隨訪3 個(gè)月患者心功能明顯好轉(zhuǎn)，治療效果明顯好于上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果，提示合并肺動(dòng)脈高壓的二尖瓣疾病手術(shù)治療是安全的。安全性的提高可能與近代心肌保護(hù)技術(shù)的進(jìn)展、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、圍手術(shù)期的管理有關(guān)。本組患者圍手術(shù)期均使用利尿劑，減輕術(shù)前右心、左心的前負(fù)荷，術(shù)中盡量保留二尖瓣的后瓣，從而保護(hù)了術(shù)后的左心功能；使用米力農(nóng)等強(qiáng)心藥物，增強(qiáng)了心肌收縮力，降低了圍手術(shù)期肺動(dòng)脈壓力。此外，本組患者術(shù)前LVEF 均在50%以上，也提示術(shù)前左心收縮功能無(wú)異常，雖然肺動(dòng)脈壓力較高，但左心室的心肌收縮能力未遭到明顯破壞，未發(fā)展到左室明顯擴(kuò)大導(dǎo)致心肌病的程度，尚處于代償期，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究的局限在于未納入左心室明顯擴(kuò)大合并LVEF 明顯下降的患者，此類(lèi)患者手術(shù)安全性仍不明確。另外，患者隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期生存率及長(zhǎng)期心功能情況尚不明確。本研究例數(shù)偏少，期待更多數(shù)據(jù)予以證實(shí)。