曹璐 李亞祺 石琳

心血管疾病在城市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的死亡構(gòu)成比中均排第一位[1]。高血壓與心血管終末事件密切相關(guān)，血壓控制不佳易引起多靶器官損害[2]。傳統(tǒng)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)為外周肱動(dòng)脈收縮壓（SBP），是高血壓診斷及管理的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，主動(dòng)脈到外周動(dòng)脈的血壓是持續(xù)變化的，主動(dòng)脈收縮壓實(shí)際上低于相應(yīng)的SBP[3]。中心動(dòng)脈壓（CAP）能更直接反映心臟、腎臟和大腦等多數(shù)器官的主要?jiǎng)用}所承受的壓力，具有更強(qiáng)高血壓診斷和治療的預(yù)測(cè)價(jià)值。CAP 在預(yù)測(cè)心血管不良事件方面更有優(yōu)勢(shì)，與靶器官損害及心血管風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系更緊密[4-5]，抗高血壓藥對(duì)外周血壓和CAP 產(chǎn)生不同的影響，根據(jù)CAP 作出的治療決策可對(duì)高血壓的診斷和管理產(chǎn)生重要影響[6]。

1 CAP的產(chǎn)生及測(cè)量

CAP 的壓力波形由心室射血模式及動(dòng)脈血管網(wǎng)的彈性和幾何特性決定，其特征包括主動(dòng)脈收縮壓（CSBP）、主動(dòng)脈舒張壓（CDBP）、增大指數(shù)（AIx）、主動(dòng)脈中央脈壓（CPP）、心內(nèi)膜下活力比（舒張期曲線下面積與收縮期的比值）等多種血流動(dòng)力參數(shù)[7-8]。深入了解動(dòng)脈狀態(tài)及其對(duì)心功能的影響有助于識(shí)別心血管風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)對(duì)高血壓的管理。

多種方法可用于評(píng)估CAP，每種方法都有其優(yōu)勢(shì)及局限性。使用漂浮導(dǎo)管直接插入心腔測(cè)量CAP 和使用壓力傳感器在升主動(dòng)脈記錄壓力，可真實(shí)反映主動(dòng)脈處血壓值，但因其侵入性高、創(chuàng)傷性大、成本高等，在臨床應(yīng)用范圍較窄，不適合作為常規(guī)方法使用。多種測(cè)量CAP 的無(wú)創(chuàng)設(shè)備和技術(shù)已被用于臨床，這些方法都是將其他外周動(dòng)脈部位所測(cè)得的壓力波形，經(jīng)轉(zhuǎn)換公式估算并校準(zhǔn)得出CAP 波形，具有無(wú)創(chuàng)、低成本、低風(fēng)險(xiǎn)、易操作等優(yōu)勢(shì)。多種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)設(shè)備已被驗(yàn)證與有創(chuàng)CAP 高度一致，在高血壓的診斷及管理中有重要應(yīng)用價(jià)值[9]。Gotzmann 等[10]對(duì)2 種無(wú)創(chuàng)評(píng)估CAP 設(shè)備（SphygmoCor XCEL 和Mobil-O-Graph NG）與心導(dǎo)管插入術(shù)所得CAP 進(jìn)行對(duì)比，與有創(chuàng)測(cè)量相比，2 種無(wú)創(chuàng)設(shè)備檢測(cè)的CSBP平均測(cè)量差異為5～6 mmHg，CDBP 平均測(cè)量差異為1～4 mmHg，2 種無(wú)創(chuàng)設(shè)備可準(zhǔn)確評(píng)估CAP。但這些研究多局限于成人，無(wú)創(chuàng)設(shè)備在兒童及青少年中應(yīng)用的可靠性尚無(wú)充分研究驗(yàn)證。KidCoreBP 研究使用無(wú)創(chuàng)CAP 測(cè)量技術(shù)測(cè)量?jī)和扒嗌倌陼r(shí)發(fā)現(xiàn)，兒童及青少年的CSBP 可被高估[11]。此外，不同無(wú)創(chuàng)設(shè)備的估算及校準(zhǔn)方法不同，導(dǎo)致CAP 檢測(cè)的準(zhǔn)確性受影響，且無(wú)創(chuàng)設(shè)備檢測(cè)方法的參考標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)，數(shù)據(jù)可交換性差[12]。

2 CAP在高血壓中的應(yīng)用

2.1 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化

脈壓從中心延至外周呈逐漸升高趨勢(shì)，這種生理性增大效益隨著年齡的增加而減小，對(duì)于青年單純收縮期高血壓患者，外周血壓不再是有效的預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)[13]。在超重和肥胖的青年單純收縮期高血壓中，CSBP 與SBP 的差值更大[14]。Anglo-Cardiff協(xié)作試驗(yàn)[15]對(duì)10 613 名18～101 歲受試者的研究數(shù)據(jù)分析顯示，有心血管危險(xiǎn)因素的個(gè)體CSBP 比健康者高；70%的正常高值血壓者的CSBP 值與1 期高血壓患者相似，SBP 正常者，CSBP 不一定正常；隨著年齡的增加，SBP 與CSBP的差值從20 mmHg 逐漸降低至7 mmHg。以收縮壓升高為主要特點(diǎn)的高血壓中，CSBP 正常而SBP升高的心血管風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，被稱為假性高血壓（sHT）[16-17]。Obrycki 等[18]對(duì)138 例青少年高血壓患者進(jìn)行1 年的隨訪，35%被確診為sHT，青少年sHT 發(fā)生持續(xù)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)與CSBP 水平直接相關(guān)，當(dāng)CSBP 低時(shí)發(fā)生持續(xù)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，因此檢測(cè)CAP 對(duì)青少年高血壓的診治有重要意義。

2.2 預(yù)測(cè)心血管終點(diǎn)事件

在調(diào)整心率、性別、年齡、體重指數(shù)、血糖、總膽固醇等心血管危險(xiǎn)因素后，CAP 可獨(dú)立預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)，在預(yù)測(cè)心血管事件以及心血管死亡率等方面優(yōu)于外周動(dòng)脈壓[5,19]。CPP 與高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。比較820 例高血壓患者與820 例非高血壓患者CAP 差異，結(jié)果顯示，CPP 是大血管硬化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，無(wú)論是高血壓還是非高血壓患者，CPP 越高發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)均增加，該結(jié)果在調(diào)整年齡、血壓等后仍有意義[20]。CSBP 和CPP 與心血管死亡率和心血管不良事件獨(dú)立相關(guān)，CPP＞50 mmHg 時(shí)，可預(yù)測(cè)不良心血管事件[21-22]。當(dāng)肱動(dòng)脈血壓下降程度相同時(shí)，AIx 下降越顯著，冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減低的程度也越明顯[23]。

對(duì)40～79 歲社區(qū)人群的研究發(fā)現(xiàn)，CAP 水平高的人群ST-T 異常、左室肥厚等心臟亞臨床器官損傷的發(fā)生率較普通人群高1.8～3.2 倍[24]。DeLoach 等[25]發(fā)現(xiàn)，青少年CSBP 與左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）顯著相關(guān)（r＝0.32，P＜0.01），CSBP 每增加10 mmHg，LVMI 會(huì)增加1.9 g/m2.7，在調(diào)整年齡、性別、體重等潛在混雜因素后，CSBP 仍與LVMI 有顯著關(guān)聯(lián)性。Litwin 等[26]發(fā)現(xiàn)CSBP升高的原發(fā)性高血壓兒童（平均年齡約15 歲）的LVMI 較CSBP 正常組顯著升高，ROC 分析發(fā)現(xiàn)，CSBP 的曲線下面積（AUC＝0.609 0）大于24 h收縮壓（AUC＝0.584 1），提示CSBP 有助于評(píng)估高血壓兒童左室肥厚風(fēng)險(xiǎn)。

鐘萍等[27]對(duì)250 例＞60 歲的老年高血壓患者CAP 與腎功能的關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在一定程度內(nèi)，CAP 與腎功能損害呈正相關(guān)，CAP 越高則腎損害風(fēng)險(xiǎn)或程度更高。Fujiwara 等[28]研究顯示纈沙坦聯(lián)合氨氯地平降低CAP 與微量蛋白尿降低相關(guān)，CAP 可能是高血壓腎損害的重要影響因素。

2.3 CSBP與高血壓診治

抗高血壓的藥物治療以降低外周動(dòng)脈血壓為評(píng)估療效的基礎(chǔ)，但肱動(dòng)脈血壓可能不是抗高血壓藥物對(duì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)影響的最佳指標(biāo)。研究2種不同的降壓方案（阿替洛爾加或不加噻嗪類組和氨氯地平加或不加培哚普利組）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，2 種降壓方案對(duì)肱動(dòng)脈壓的降壓效果相似，但是氨氯地平組能顯著降低CAP[29]。另1 項(xiàng)評(píng)估阿替洛爾聯(lián)合治療療效的研究發(fā)現(xiàn)，纈沙坦加或不加氨氯地平組的受試者與阿替洛爾加或不加氨氯地平組相比，2 組降低肱動(dòng)脈壓的效果相似，而纈沙坦加或不加氨氯地平組CSBP 相對(duì)阿替洛爾加或不加氨氯地平組顯著降低[30]。J-TOP研究觀察了144 例經(jīng)過(guò)6 個(gè)月降壓治療后的高血壓患者，治療期間血壓與尿蛋白/肌酐比值（UACR）和LVMI 的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)UACR、LVMI 與CSBP 相關(guān)，而與SBP 無(wú)關(guān)[31]。

不同的降壓藥對(duì)心率、反射波增幅、交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等產(chǎn)生不同的影響，對(duì)CAP 形成不同的降壓效果。將CAP與肱動(dòng)脈壓同時(shí)應(yīng)用于高血壓管理，可在有效降血壓的同時(shí)減少不良反應(yīng)。Pucci 等[32]對(duì)β 受體阻滯劑對(duì)中心及外周血壓的影響進(jìn)行薈萃分析，納入32 個(gè)治療組，1 263 名參與者，結(jié)果證實(shí)β 受體阻滯劑降低CAP 的效果差于降低肱動(dòng)脈壓。1 項(xiàng)對(duì)80 例高血壓患者進(jìn)行的隨機(jī)雙盲研究發(fā)現(xiàn)，奈必洛爾與美托洛爾降低心率、肱壓和平均動(dòng)脈壓的程度相同，然而在降低收縮壓、舒張壓、CPP 和左室壁厚度方面，奈必洛爾組更顯著，因此，具有血管舒張?zhí)匦缘摩?受體阻滯劑在抗高血壓治療中可能比傳統(tǒng)的β 受體阻滯劑更具優(yōu)勢(shì)[33]。Rimoldi 等[34]研究發(fā)現(xiàn)，伊伐布雷定在降低心率的同時(shí)也引起CSBP 升高，從而抵消了降低心率為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病帶來(lái)的益處。

3 小結(jié)

CAP 在監(jiān)測(cè)血壓、預(yù)測(cè)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)以及抗高血壓治療方面均有外周動(dòng)脈壓不可替代的優(yōu)點(diǎn)。在青少年高血壓患者中，CAP 可用于監(jiān)測(cè)sHT、單純收縮期高血壓及其發(fā)展趨勢(shì)，評(píng)估高血壓靶器官損害的指標(biāo)。同時(shí)監(jiān)測(cè)中心和外周血壓可有助于高血壓患者選擇更有效的抗高血壓治療方案。

越來(lái)越多的研究證實(shí)，CAP 的臨床應(yīng)用，有助于高血壓診斷、治療、預(yù)后判斷等。然而將CAP測(cè)量適用于高血壓臨床管理仍有許多問(wèn)題待解決。雖然已有一些研究建模結(jié)果得出了相似的CAP 閾值[35]，但目前仍沒(méi)有關(guān)于CAP 檢測(cè)閾值的指南，CAP 在臨床的實(shí)用性仍受限。目前無(wú)創(chuàng)CAP 測(cè)量設(shè)備僅局限于成人應(yīng)用，隨著青少年高血壓發(fā)病率的升高，無(wú)創(chuàng)檢測(cè)CAP 在未成年人中的研究有待進(jìn)一步開展。