［收稿日期］2023-10-12;" ［修訂日期］2023-11-07

［基金項目］山東省中醫(yī)藥科技項目（M-2022008）

［第一作者］張曉峰（1972-），女，主治醫(yī)師。

［通信作者］劉泳（1977-），男，碩士，副主任醫(yī)師。E-mail：lr136876@163.com。

［摘要］" 目的

探討心肌梗死后心肌夾層及室間隔穿孔的超聲心動圖特點及治療方法。

方法" 回顧性分析1例心肌梗死后心肌夾層及室間隔穿孔病人的超聲心動圖表現(xiàn)及外科手術(shù)治療經(jīng)過。

結(jié)果" 病人術(shù)前超聲心動圖提示心尖部心肌夾層合并室間隔穿孔，射血分?jǐn)?shù)39%。經(jīng)多學(xué)科會診后病人同意外科手術(shù)治療，遂行室間隔穿孔修補術(shù)+冠狀動脈旁路移植術(shù)+主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。病人病情穩(wěn)定后出院。

結(jié)論" 超聲心動圖是心肌夾層及室間隔穿孔的首選診斷方法。心肌梗死后心肌夾層合并嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)積極手術(shù)治療。

［關(guān)鍵詞］" 心肌梗死；室間隔破裂；超聲心動描記術(shù)；心臟外科手術(shù)

［中圖分類號］" R542.22;R541

［文獻標(biāo)志碼］" B

［文章編號］" 2096-5532（2024）01-0148-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.019

［開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）］

［網(wǎng)絡(luò)出版］" https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240320.1508.001;2024-03-22" 21：05：03

Ultrasound diagnosis of myocardial dissection and interventricular septal perforation after myocardial infarction： a case report and lite-

rature review

＼ ZHANG Xiaofeng， YUAN Xin， ZHAO Lu， SU Xinyue， LIU Yong

＼ （Qingdao Fifth People’s Hospital/Qingdao University Affiliated Qingdao Haici Hospital West Campus， Qingdao 266033， China）

＼; ［Abstract］＼ Objective＼ To investigate the echocardiographic characteristics of myocardial dissection and interventricular septal perforation after myocardial infarction and related treatment methods.

＼ Methods＼ A retrospective analysis was performed for the echocardiographic manifestations and surgical treatment of one patient with myocardial dissection and interventricular septal perforation after myocardial infarction.

＼ Results＼ Preoperative echocardiography showed that the patient had apical myocardial dissection and interventricular septal perforation， with an ejection fraction of 39%. After multidisciplinary consultation， the patient agreed to receive surgical treatment， and then interventricular septal perforation repair， coronary artery bypass grafting， and intra-aortic balloon counterpulsation were performed. The patient was discharged with stable vital signs.

＼ Conclusion＼ Echocardiography is the preferred diagnostic method for myocardial dissection and interventricular septal perforation， and surgical treatment should be performed for myocardial dissection with severe complications after myocardial infarction.

［Key words］＼ myocardial infarction; ventricular septal perforation; echocardiography; cardiac surgical procedures

心肌夾層合并室間隔穿孔是心肌梗死的罕見并發(fā)癥之一［1］，其發(fā)生率極低，但病死率較高［2］。心肌梗死后夾層多發(fā)生在左心室前壁，合并室間隔穿孔時極為特殊且病情危重［3］。超聲心動圖能在診斷早期清晰顯示局部心內(nèi)膜側(cè)心肌回聲中斷、心外膜側(cè)心肌回聲連續(xù)性、心肌夾層破口。超聲心動圖可實時分析夾層發(fā)生部位的血流動力學(xué)參數(shù)［4］。夾層合并室間隔穿孔是嚴(yán)重的心肌梗死機械并發(fā)癥，適時通過積極外科手術(shù)修補室間隔穿孔及受損心肌，可極大改善此類危重癥病人的預(yù)后［5］。本文回顧性分析1例急性下壁心肌梗死后心肌夾層及心尖間隔穿孔病人的超聲心動圖特點，探討其外科手術(shù)治療經(jīng)過。

1" 病例報告

病人，男，56歲。因“反復(fù)胸痛、胸悶數(shù)月余，加重1周，口服硝酸甘油不能緩解”就診于我院心內(nèi)科。病人既往有高血壓病史5年，血壓最高21.28/14.63 kPa；有吸煙史30余年。查體：血壓19.42/10.51 kPa，雙肺滿布哮鳴音，心率109 min-1，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期3/6級雜音。實驗室檢查：肌酸激酶同工酶5.26 μg/L，B型鈉尿肽3 739.8 ng/L。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖1）。超聲心動圖顯示：①左心房室擴大，左心室前壁、下壁及后間隔運動低平，射血分?jǐn)?shù)39％；②左心室心尖部可見1個無回聲腔，收縮期擴大，舒張期縮小，無回聲腔區(qū)域可見菲薄的心內(nèi)膜回聲失落，心外膜保持完整（圖2A）；③左心室短軸切面見前間隔右心室面心肌回聲連續(xù)性中斷，中斷0.31 cm，彩色多普勒血流顯像示該處收縮期左向右分流花色血流信號，室間隔右心室面分流口測得該處峰值流速4.74 m/s，壓差12.90 kPa（圖2B～D）。超聲診斷：心尖部心肌夾層并血腫形成，室間隔下段穿孔，左心室壁節(jié)段性運動異常，左心室收縮舒張功能降低。冠狀動脈造影顯示：左前降支完全閉塞，遠端血管冠狀動脈造影血流分級0級（圖3A）。病人在我院心內(nèi)科保守治療16 d，經(jīng)多學(xué)科會診后病人同意手術(shù)治療，擇期行室間隔穿孔修補術(shù)+冠狀動脈旁路移植術(shù)+主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）術(shù)，術(shù)中可見心室前壁竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

及心尖部室壁瘤形成，切開左心室前壁及心尖部可見夾層假腔及室間隔下段的穿孔，穿孔內(nèi)徑為1 cm（圖3B）。由于病人心功能較差，行IABP術(shù)。10 d后循環(huán)穩(wěn)定，拔除IABP。3周后，病人病情穩(wěn)定出院。

2" 討" 論

心肌夾層是亞急性心臟破裂的一種特殊表現(xiàn)形式［6］。梗死的心肌在沒有再灌注治療的情況下，會在3～5 d內(nèi)發(fā)生凝固性壞死，此時進入大量的嗜中性粒細胞，細胞死亡后釋放溶解酶，使得梗死心肌破壞并穿孔［7］。在高壓血液的沖擊下，梗死區(qū)薄弱的心肌心內(nèi)膜斷裂，血液進入肌層，由于心肌的特殊構(gòu)成，會形成螺旋型或匍匐型通道。隨著時間推移，該通道慢慢擴大，但此時心外膜依舊保持完整，即形成心肌夾層［5，8］。若形成的心肌夾層另一側(cè)心外膜及心肌纖維完整，夾層可逐漸擴大或形成血腫［9］；若夾層另一側(cè)心外膜及心肌破裂，則可以發(fā)生室間隔穿孔，亦可以發(fā)生心室游離壁破裂［10］。

對于心肌夾層的診斷，臨床上首選超聲檢查，該檢查具有無創(chuàng)、安全、性價比高、可床旁操作等優(yōu)點［11］。超聲心動圖及彩色多普勒檢查能早期準(zhǔn)確找到破口位置，可以測量夾層大小、夾層破口直徑以及分析夾層血流動力學(xué)改變，有助于臨床醫(yī)生進一步掌握病情進展，修正診療方式。室間隔心尖部穿孔發(fā)生時易漏診［12］。本文病例更為復(fù)雜，急性下壁心肌梗死后左心室心尖部夾層形成導(dǎo)致左心室重塑［13］，心尖部擴大，心尖完全顯示難度大幅增加，常規(guī)超聲掃查可能極易漏診心尖間隔穿孔。本文病例夾層破口直徑0.95 cm，超聲圖像顯示清晰，通過常規(guī)超聲心動圖及彩色多普勒檢查即可明確夾層破口位置、夾層盲腔范圍、伴有室間隔心尖部穿孔的血流動力學(xué)改變，因此未再聯(lián)合左心超聲造影檢查。但是若發(fā)生破口過小的心肌夾層，或者進一步觀察心肌夾層盲腔的連續(xù)性，普通超聲檢查難以獲得滿意圖像。此時可以聯(lián)合超聲造影進行診斷，通過造影劑觀察心肌灌注情況，尋找小破口位置，這對外科手術(shù)治療的術(shù)前診斷、鑒別診斷與術(shù)前評估有關(guān)鍵性作用。有研究表明，超聲造影在輔助明確左心室心尖部異常、心肌梗死后并發(fā)癥時有重要意義［14］。

心肌夾層、血腫合并室間隔穿孔預(yù)后較差。原則上，心肌夾層診斷后要立即治療，有研究表明，心肌夾層病人不經(jīng)治療，其病死率極高［10，15-17］。本文病例外科手術(shù)治療救治方案相對完善。術(shù)前擬采取冠狀動脈旁路移植術(shù)+室間隔修補術(shù)+心臟破裂修補術(shù)，術(shù)中探查見左心室心尖部心肌紊亂、壞死伴附壁血栓形成，發(fā)生穿孔位置于室間隔下段可見，穿孔內(nèi)徑為1 cm。由于病人心功能差，術(shù)前評估心臟射血分?jǐn)?shù)39％，心臟復(fù)跳后植入IABP輔助循環(huán)。通過IABP術(shù)，病人心肌耗氧可以減少，心臟后負(fù)荷降低，從而降低了術(shù)后死亡率［18］。

綜上所述，超聲心動圖是心肌梗死后心肌夾層及室間隔穿孔的首選診斷方法。救治過程中根據(jù)病人實際情況制定積極的個體化治療方案有助于降低手術(shù)風(fēng)險和改善預(yù)后。

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（本文編輯" 周曉彬）