趙金白，冷雪峰，左 晴

（貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴州 遵義 563199）

隨著正常衰老及疾病的發(fā)生，吞咽功能障礙的患者日益增多。導(dǎo)致吞咽障礙的因素很多，如：認(rèn)知障礙導(dǎo)致攝食困難；口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不良導(dǎo)致無(wú)法正常吞咽；食物或液體從口腔輸送至胃部過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題。上述癥狀持續(xù)存在可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如誤吸性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等[1-2]。其中，營(yíng)養(yǎng)不良是最突出的問(wèn)題，會(huì)加重患者的原發(fā)病，降低患者的免疫力，惡化疾病的轉(zhuǎn)歸甚至導(dǎo)致死亡。因此，在吞咽障礙治療中，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)貫穿治療始終[3-4]。針對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的吞咽障礙患者，一般需要采用管飼營(yíng)養(yǎng)支持的方法，以保證機(jī)體的基本代謝和藥物治療的需要。目前臨床上常用的管飼方法主要有兩種：留置鼻飼胃管（NGT）和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）。NGT 是指通過(guò)鼻腔將營(yíng)養(yǎng)管插入胃內(nèi)，通過(guò)注射器或輸液泵將流質(zhì)食物注入胃內(nèi)，一般適用于短期（＜4 周）的營(yíng)養(yǎng)支持。PEG 是指在內(nèi)鏡下在胃壁上打一個(gè)小孔，將營(yíng)養(yǎng)管從皮膚穿過(guò)并固定在胃內(nèi)，通過(guò)注射器或輸液泵將流質(zhì)食物注入胃內(nèi)，一般適用于長(zhǎng)期（＞4 周）的營(yíng)養(yǎng)支持。然而，這兩種方法都存在一些缺點(diǎn)。NGT 會(huì)導(dǎo)致鼻腔、咽喉和食管黏膜的損傷和感染，影響患者的呼吸和語(yǔ)言功能，降低患者的生活質(zhì)量，引起不良的心理狀態(tài)。NGT 還會(huì)導(dǎo)致賁門松弛、胃腸蠕動(dòng)減慢、胃食管反流等問(wèn)題。PEG 則需要進(jìn)行手術(shù)操作，在手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)出血、感染、穿孔等并發(fā)癥，在手術(shù)后可能出現(xiàn)管道堵塞、脫落、感染等并發(fā)癥。PEG還會(huì)給患者帶來(lái)創(chuàng)傷和留疤，影響患者的外觀和自尊心。

為了克服這些缺點(diǎn)和并發(fā)癥，近年來(lái)有學(xué)者提出了一種新的管飼方法——間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法（IOE）。IOE 是指根據(jù)需要間歇經(jīng)口途徑放置導(dǎo)管至食管，流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)該導(dǎo)管注入食管內(nèi)，使自身胃腸消化吸收為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)支持的一種方法。IOE 不僅是一種進(jìn)食代償手段，也是一種治療吞咽障礙的方法。反復(fù)插管可增強(qiáng)口唇、舌體、咽喉、面部等部位肌肉的肌力，又可以刺激及誘發(fā)吞咽動(dòng)作的啟動(dòng)，促進(jìn)患者自身吞咽動(dòng)作的養(yǎng)成，從而提高患者吞咽功能，最終使患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，將納入的吞咽障礙患者分為兩組，分別接受IOE 和NGT，旨在探討IOE 在吞咽障礙患者康復(fù)中的應(yīng)用效果和安全性，為臨床提供一種新的營(yíng)養(yǎng)支持方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月到2022 年1 月接受治療的30 例因腦卒中導(dǎo)致吞咽障礙的患者為實(shí)施對(duì)象，選擇的對(duì)象均神志清楚，能主動(dòng)配合。對(duì)這些患者分別進(jìn)行吞咽造影檢查（結(jié)果顯示：均有不同程度的誤吸）。再把他們隨機(jī)分成IOE 組和鼻飼組。IOE 組15 例（輕度5 例，中度5 例，重度5 例），年齡56 ～74 歲，平均67.6 歲，行IOE。鼻飼組15 例（輕度5 例，中度5 例，重度5 例），年齡58 ～79 歲，平均68.7 歲，留置鼻飼管。對(duì)IOE 組及鼻飼組的患者進(jìn)行同樣的吞咽障礙治療計(jì)劃。觀察期為30 天。

1.2 護(hù)理方法

評(píng)估患者飲食飲水有無(wú)嗆咳（洼田飲水試驗(yàn)）。使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表來(lái)判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及是否需要營(yíng)養(yǎng)支持[2]。

鼻飼組留置鼻飼管?；颊呷“肱P位或坐位，將胃管從病人鼻腔插入至胃內(nèi)，確定胃管在胃內(nèi)后，將胃管用膠布在鼻翼及峽部固定。注食前用20 mL 溫開水沖管，每次注食量為200 mL，間隔時(shí)間大于2 小時(shí)。注食后用20 mL 溫開水沖管。注食完畢將胃管末端反折，用紗布包好，夾子夾緊用別針固定于病人衣領(lǐng)處。囑病人保持原位20 ～30 分鐘。每天行兩次口腔護(hù)理，按要求定期更換胃管。

IOE 組行IOE。首先，醫(yī)護(hù)人員要提前做好準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備一次性手套、20 mL 注射器與硅膠胃管等。醫(yī)護(hù)人員要提前向患者進(jìn)行解釋說(shuō)明，指導(dǎo)患者取半臥位或坐位進(jìn)食，在必要的情況下，要先將患者口腔內(nèi)的分泌物吸出來(lái)，將其義齒取下，選擇尺寸合適的胃管（規(guī)格選用16 E），指導(dǎo)患者稍抬起下頜，適時(shí)地做吞咽的動(dòng)作。導(dǎo)管的插入長(zhǎng)度是25～30 cm[5]。在實(shí)施插管操作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者的生命體征與面部表情進(jìn)行嚴(yán)格的觀察。假如在插管時(shí)，患者發(fā)生嗆咳的現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員要馬上將管拔出來(lái)，囑患者休息，在其狀態(tài)恢復(fù)后重新插管。置管完畢后采用以下方法對(duì)管路是否在患者的食管中進(jìn)行判定：第一，順時(shí)針將管路旋轉(zhuǎn)一圈，手觸摸食管的平滑肌有“吸吮感”；第二，把IOE 管的末端放入盛有水的碗中，觀察是否溢出氣泡；第三，借助注射器慢慢地將溫水注射到管路內(nèi)，觀察患者是否出現(xiàn)嗆咳的情況。在確定管路在患者食管內(nèi)的前提下，結(jié)合患者每次插管的次數(shù)，對(duì)其每天進(jìn)食量進(jìn)行判定。通常狀況下，每天4 ～5次，每次的量保持在300 ～500 mL的范圍內(nèi)，保證溫度與速度的適宜性[6]。在拔管操作前，醫(yī)護(hù)人員要指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，在呼吸末將導(dǎo)管前端夾閉 ，并以較快的速度將管拔出來(lái)。此操作可以有效地防范管路內(nèi)殘留的水發(fā)生誤吸，進(jìn)入到氣管中。在完成進(jìn)食的操作以后，患者要采取半坐位，持續(xù)30 分鐘左右，在此時(shí)不要進(jìn)行霧化等操作，避免患者出現(xiàn)干嘔等情況。口腔護(hù)理、翻身拍背、吸痰等操作均在喂飯前或后2 小時(shí)進(jìn)行。喂食過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)食物由口角溢出，即停止喂食，喂食量應(yīng)由少至多，循序漸進(jìn)，因人而定，或者遵醫(yī)囑。實(shí)施該操作前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估。對(duì)患者飲食量及營(yíng)養(yǎng)要求進(jìn)行調(diào)整，以滿足患者正常生理需要。

1.3 觀察內(nèi)容

（1）比較兩組患者吞咽功能改善情況。根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，患者吞咽功能障礙完全消失且無(wú)嗆咳現(xiàn)象，飲水試驗(yàn)判定1 級(jí)為治愈；患者吞咽功能障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2 級(jí)為有效；患者吞咽功能障礙無(wú)改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定3 級(jí)為無(wú)效。有效率=（治愈＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況。干預(yù)前和干預(yù)4 周后抽取患者靜脈血對(duì)血紅蛋白、血清總蛋白和白蛋白的含量進(jìn)行檢測(cè)。（3）比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能改善效果

IOE組吞咽功能改善有效率高于鼻飼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者吞咽功能改善效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，兩組血紅蛋白、白蛋白和血清總蛋白水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，IOE 組血紅蛋白、白蛋白和血清總蛋白水平均明顯高于鼻飼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較（g/L，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較（g/L，±s）

組別 例數(shù)血紅蛋白 白蛋白 血清總蛋白干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后IOE 組 15 98.65±14.53 114.92±14.23 27.45±2.32 35.21±2.43 61.81±5.38 75.54±6.42鼻飼組 15 98.43±15.11 102.36±15.63 27.54±2.18 30.46±3.63 61.82±5.46 70.01±6.53 t 值 0.041 2.301 0.109 4.211 0.005 2.339 P 值 0.968 0.029 0.914 ＜0.001 0.996 0.027

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

IOE 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鼻飼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

吞咽障礙是腦卒中發(fā)病后的常見(jiàn)功能障礙，主要是因?yàn)榛颊叩氖彻?、舌與唇等吞咽器官喪失神經(jīng)的支配，在功能方面存在缺陷，所以不能夠把食物通過(guò)口送到胃中。在發(fā)生該病癥后，會(huì)造成患者出現(xiàn)食物反流以及飲水嗆咳等情況[7]，假如沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的治療，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸等情況，更有甚者，會(huì)發(fā)生窒息，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。目前，在臨床治療中，對(duì)老年腦卒中吞咽障礙患者采用的治療方法通常是以康復(fù)訓(xùn)練為主，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)對(duì)患者神經(jīng)的重新塑造，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)。相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者吞咽功能的恢復(fù)僅依靠常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練是無(wú)法達(dá)到理想效果的，要采取有效的措施，激活吞咽有關(guān)的腦區(qū)神經(jīng)。

《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)（2017 年版）》指出：營(yíng)養(yǎng)是吞咽障礙患者需首先解決的問(wèn)題，若無(wú)禁忌證，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。留置鼻飼管是臨床最常用的無(wú)創(chuàng)持續(xù)性管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，但其并發(fā)癥多，不能解決吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持與恢復(fù)吞咽功能的難題。IOE體現(xiàn)了以患者為中心的治療理念，成本低廉，安全可靠。此項(xiàng)技術(shù)不但操作簡(jiǎn)便，而且患者依從性高。注食完畢即拔除管道。除進(jìn)食時(shí)間外，其他時(shí)間不插管，保持食管的正常功能。而且不影響患者的容貌及日常活動(dòng)，保護(hù)患者自尊，增強(qiáng)患者自信心，避免發(fā)生心理疾病，從而提高患者依從性。本次研究中，IOE 組吞咽功能改善效果和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于鼻飼組，并發(fā)癥發(fā)生率低于鼻飼組，表明IOE 可有效改善患者吞咽功能障礙和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

吞咽障礙患者咽期表現(xiàn)為環(huán)咽肌功能障礙，IOE 置管能間歇性牽拉環(huán)咽肌，激活腦干與大腦的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)控，具有誘發(fā)吞咽動(dòng)作、訓(xùn)練吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性、強(qiáng)化吞咽肌群的力量、刺激咽喉部及環(huán)咽肌的感覺(jué)、擴(kuò)大環(huán)咽肌直徑的作用，從而恢復(fù)吞咽功能。

IOE 在吞咽障礙患者康復(fù)中有著很多應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。首先，通過(guò)IOE 可以對(duì)患者的吞咽反射進(jìn)行刺激，使其吞咽功能得到恢復(fù)。吞咽障礙的臨床癥狀包括患者的喉上抬困難與咽反應(yīng)削弱甚至消失等。吞咽活動(dòng)是在中央前后回以及島葉區(qū)等若干個(gè)腦功能區(qū)受到神經(jīng)沖動(dòng)的激活，進(jìn)而產(chǎn)生的一種活動(dòng)。因?yàn)槟X卒中引發(fā)的吞咽障礙患者并不會(huì)發(fā)生軟腭等器質(zhì)性病變，其單純是由于中樞神經(jīng)受損，阻滯其神經(jīng)的傳導(dǎo)通路導(dǎo)致的[8]。通過(guò)對(duì)IOE 的科學(xué)應(yīng)用，可以對(duì)患者的吞咽有關(guān)肌群進(jìn)行刺激，誘導(dǎo)患者做出吞咽的動(dòng)作，在此基礎(chǔ)上發(fā)揮對(duì)吞咽反射環(huán)路的激發(fā)作用，而且可以對(duì)患者喉部的肌肉力量進(jìn)行鍛煉，增強(qiáng)患者的吞咽功能；其次，該方法還可以降低吸入性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率。在老年腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙時(shí)，其口腔就難以有效地控制與管理口腔內(nèi)容，例如食物等。利用傳統(tǒng)的經(jīng)鼻至食管管飼法進(jìn)行治療，極易發(fā)生多種并發(fā)癥，例如吸入性肺炎等，從而對(duì)患者的身體康復(fù)產(chǎn)生不利的影響。而IOE 僅僅在患者進(jìn)食食物的前后將導(dǎo)管插入，可以有效地縮短導(dǎo)管在胃內(nèi)以及食管內(nèi)的留置時(shí)間，減少胃酸的分泌量，在此基礎(chǔ)上防止賁門長(zhǎng)時(shí)間地處在開放的狀態(tài)，減少患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；另外，通過(guò)IOE 可以為機(jī)體供給營(yíng)養(yǎng)，推動(dòng)患者身體的康復(fù)。對(duì)于大部分的腦卒中后吞咽障礙患者而言，其進(jìn)食量會(huì)減少，而且吞咽無(wú)力，因此極易發(fā)生體重減輕的現(xiàn)象。假如未進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，極有可能引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。在臨床中，主要是憑借血紅蛋白與體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)對(duì)該類患者的營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行判定。通過(guò)對(duì)該方法的應(yīng)用可以為患者的機(jī)體提供充足的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患者身體的康復(fù)；基于該方法的應(yīng)用可以幫助患者樹立康復(fù)的信心，減輕其身心痛苦。近些年來(lái)，伴隨醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，在臨床治療中，醫(yī)護(hù)人員不但會(huì)為患者提供治療干預(yù)，同時(shí)也會(huì)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，關(guān)心患者的心理狀態(tài)，為其提供更具針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)。IOE 只會(huì)在患者進(jìn)食的時(shí)候進(jìn)行插管，其他時(shí)間無(wú)需插管，因此不會(huì)影響外觀，從而使患者的心理壓力得到緩解。不僅如此，該方法是將食物通過(guò)口進(jìn)入到食管中，這與人們的正常吞咽生理是相符的，而且置管操作十分便捷，為患者帶來(lái)的痛苦較小，可以減輕患者的心理壓力，消除其焦慮與恐懼的不良情緒，改善其生活質(zhì)量，而且還可以促進(jìn)患者和外界的交流與互動(dòng)，幫助其重塑社會(huì)角色。

盡管IOE 有著很多優(yōu)勢(shì)，然而其也存在一定的不足。其適用人群數(shù)量很少，該方法目前僅適合應(yīng)用于意識(shí)清醒、身體情況較好，并且不存在食管等器質(zhì)性病變的患者。如果患者存在意識(shí)障礙或較為嚴(yán)重的心肺功能障礙，是不能夠接受該方法進(jìn)行治療的。另外，該方法對(duì)吞咽障礙患者的干預(yù)周期是2 ～4 周。由于患者或其家屬也能夠自行進(jìn)行置管，在其出院以后，醫(yī)護(hù)人員在該方面獲得的隨訪數(shù)據(jù)相對(duì)很少，所以，對(duì)患者在家自行置管的研究工作還比較欠缺，這是今后需要進(jìn)行充分關(guān)注的。

總之，將IOE 應(yīng)用于吞咽障礙患者的康復(fù)中，可以縮短患者的住院時(shí)間，防范誤吸性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題的發(fā)生，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。