孟 麗，張 明

（中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100143）

急性梗阻性化膿性膽管炎是一種膽道系統(tǒng)發(fā)生梗阻和嚴(yán)重感染的疾病，通常伴隨著急性發(fā)作的癥狀和臨床表現(xiàn)[1]。該疾病在老年人群中相對(duì)常見，會(huì)對(duì)患者的健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。此病的發(fā)病機(jī)制通常涉及膽道內(nèi)的梗阻，導(dǎo)致膽汁在膽管內(nèi)滯留，進(jìn)而促使細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖。常見的梗阻原因包括膽管結(jié)石、膽道腫瘤、膽囊炎等[2]。隨著感染的發(fā)展，患者可能會(huì)出現(xiàn)黃疸、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等嚴(yán)重癥狀，病情迅速惡化。老年患者中的急性梗阻性化膿性膽管炎具有一些特殊的特點(diǎn)。首先，老年患者往往伴隨著多種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、心血管疾病等，這可能增加了其治療的難度。其次，老年患者的免疫系統(tǒng)功能可能較弱，對(duì)感染的抵抗能力有所下降，因此更容易受到感染的影響。最后，老年患者在接受治療時(shí)需要考慮到藥物的耐受性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此治療方案需要更加謹(jǐn)慎和個(gè)體化[3]。綜合而言，老年急性梗阻性化膿性膽管炎是一種需要緊急干預(yù)和治療的疾病。在治療中，需要綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、感染程度等因素，制定合適的治療方案，以盡早控制感染、緩解癥狀，并最大程度地提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，對(duì)于老年患者，還需要進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)和長(zhǎng)期隨訪，以確保療效的穩(wěn)定和預(yù)防復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡治療是在內(nèi)鏡窺視下借助器械進(jìn)行治療的方法，通過(guò)使用內(nèi)窺鏡（Endoscope）這種柔軟、長(zhǎng)而薄的醫(yī)療儀器，醫(yī)生能夠觀察、診斷和治療人體內(nèi)部的各種疾病或病變，而無(wú)需進(jìn)行傳統(tǒng)的外科手術(shù)[4]。內(nèi)窺鏡通常通過(guò)自然孔道（如口腔、鼻腔、直腸等）或小切口進(jìn)入體內(nèi)，患者無(wú)需進(jìn)行開放性手術(shù)，減少了疼痛和創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)較快。本研究旨在評(píng)估內(nèi)鏡治療在老年急性梗阻性化膿性膽管炎中的療效，以提供更多的臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間為2020 年1 月至2023 年1 月，共納入了76 名老年患者，均就診于中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院消化內(nèi)科，其中51 名為女性，25 名為男性?；颊叩钠骄挲g為72.4 歲（范圍：65 ～85 歲）。所有患者均出現(xiàn)了急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床癥狀，包括黃疸、腹痛、發(fā)熱等。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在65 歲及以上的老年患者；明確的急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床診斷；患者能夠接受內(nèi)鏡治療，并具備內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證；患者或其法定監(jiān)護(hù)人已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的心血管疾病或心功能不全，不適合內(nèi)鏡治療的患者；對(duì)內(nèi)鏡治療存在禁忌證的患者，如嚴(yán)重喉頭水腫、食管狹窄等；患者或其法定監(jiān)護(hù)人未能理解治療的風(fēng)險(xiǎn)和好處，拒絕簽署知情同意書；在研究期間無(wú)法完成內(nèi)鏡治療的患者，如因其他重要醫(yī)學(xué)問(wèn)題而需要緊急干預(yù)或手術(shù)治療。

1.2 方法

所有患者均接受內(nèi)鏡治療，包括膽道引流和膽管清掃。具體內(nèi)容如下。

1.2.1 膽道引流的詳細(xì)過(guò)程

1.2.1.1 患者準(zhǔn)備 在進(jìn)行膽道引流之前，患者需要進(jìn)行一些準(zhǔn)備工作，包括禁食一段時(shí)間，以確保胃腸道內(nèi)沒(méi)有食物殘?jiān)箖?nèi)鏡檢查更容易進(jìn)行。此外，患者需要接受相關(guān)血液檢查，以評(píng)估凝血功能和一般健康狀況。

1.2.1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛 在內(nèi)鏡治療過(guò)程中，患者會(huì)接受局部麻醉或全身麻醉，以確保他們沒(méi)有疼痛或不適感。

1.2.1.3 內(nèi)鏡導(dǎo)管插入、膽道定位 醫(yī)生將內(nèi)鏡導(dǎo)管插入患者的口腔（或鼻腔），然后通過(guò)食管進(jìn)入胃部和十二指腸。內(nèi)鏡導(dǎo)管具有攝像頭和光源，醫(yī)生可以通過(guò)監(jiān)視屏幕來(lái)實(shí)時(shí)觀察內(nèi)部情況。當(dāng)內(nèi)鏡到達(dá)胃十二指腸部位時(shí)，醫(yī)生尋找并定位患者的膽道系統(tǒng)入口。通常需要通過(guò)注入對(duì)比劑或染色劑來(lái)增強(qiáng)膽管的可見性，以確保準(zhǔn)確的導(dǎo)向。

1.2.1.4 膽汁排放 膽道入口被明確定位后，醫(yī)生引入支架或?qū)Ч堋ＶЪ芑驅(qū)Ч艿囊欢吮欢ㄎ辉谀懙拦Ｗ璧纳嫌?，另一端延伸到正常通道?nèi)，確保膽汁能夠繞過(guò)梗阻部位，自然地流向正常的消化道，迅速減輕黃疸、腹痛和其他癥狀。在插入支架或?qū)Ч芎螅t(yī)生要仔細(xì)觀察，有時(shí)需要進(jìn)一步地調(diào)整，以確保膽汁的暢通流動(dòng)，確保治療成功。

1.2.1.5 移除內(nèi)鏡 治療完成后，將內(nèi)鏡導(dǎo)管從患者口腔或鼻腔中小心拔出?；颊咝枰恍r(shí)間來(lái)恢復(fù)，但通?？梢栽谳^短時(shí)間內(nèi)回到正常的飲食和日?；顒?dòng)。

1.2.2 膽管清掃的詳細(xì)過(guò)程

患者準(zhǔn)備、麻醉和鎮(zhèn)痛、內(nèi)鏡導(dǎo)管插入、膽道定位環(huán)節(jié)的操作步驟與膽道引流一樣。膽道入口被明確定位后，醫(yī)生通過(guò)內(nèi)鏡導(dǎo)管引入一系列專用工具，包括導(dǎo)絲、球囊等。醫(yī)生利用工具進(jìn)一步探測(cè)膽管，使用工具小心地清除膽管內(nèi)的梗阻物，包括將結(jié)石碎成更小的部分，將黏液或異物抽取出來(lái)。這個(gè)過(guò)程需要醫(yī)生的精細(xì)技巧和謹(jǐn)慎操作，以確保不會(huì)引發(fā)并發(fā)癥。梗阻物被清除后，膽汁便能繞過(guò)梗阻部位，自然地流向正常通道，進(jìn)而迅速減輕黃疸、腹痛和其他癥狀。在清除梗阻物后，仔細(xì)觀察，確保治療成功。治療完成后，將內(nèi)鏡導(dǎo)管從患者口腔或鼻腔中小心拔出。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療成功率 膽道引流和膽管清掃后，患者的臨床癥狀明顯改善，黃疸明顯減輕或消失，定義為治療成功。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 包括出血、感染、穿孔等。

1.3.3 住院時(shí)間 自內(nèi)鏡治療開始至患者出院的天數(shù)。

1.3.4 生存率 自內(nèi)鏡治療開始至患者死亡或最后隨訪的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)比較連續(xù)變量和分類變量之間的差異。P值小于0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療成功率

本次研究治療成功率達(dá)到92.1%，較高的成功率表明，內(nèi)鏡治療在有效控制患者急性梗阻性化膿性膽管炎的過(guò)程中具有強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)。大多數(shù)患者在接受內(nèi)鏡治療后，臨床癥狀明顯改善，如黃疸減輕、腹痛緩解和發(fā)熱減輕，從而顯著提高了患者的生活質(zhì)量和健康狀態(tài)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

盡管內(nèi)鏡治療的效果顯著，但術(shù)后并發(fā)癥依然存在，發(fā)生率為13.2%。這些并發(fā)癥包括出血、感染、穿孔或其他與治療相關(guān)的問(wèn)題。盡管發(fā)生率相對(duì)較低，但在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)仍然需要密切關(guān)注并對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥采取及時(shí)有效的措施，以確保患者的康復(fù)進(jìn)程順利進(jìn)行。

2.3 住院時(shí)間

本次研究患者的平均住院時(shí)間為10.5 天，說(shuō)明患者在進(jìn)行內(nèi)鏡治療后需要一定的恢復(fù)時(shí)間和康復(fù)期，并需要在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下接受適當(dāng)?shù)淖o(hù)理和觀察，以確保疾病得到有效控制和康復(fù)。

2.4 生存率

本次研究結(jié)果顯示，患者1 年生存率達(dá)到了87.8%。這說(shuō)明大多數(shù)老年患者在內(nèi)鏡治療后能夠繼續(xù)享受長(zhǎng)期的生活，生存率相對(duì)較高。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的結(jié)果進(jìn)一步印證了內(nèi)鏡治療在改善患者的臨床癥狀和生存率方面的顯著性（P＜0.05），為內(nèi)鏡治療作為治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎的一種有效干預(yù)手段提供了有力的支持和科學(xué)依據(jù)。

3 討論

消化內(nèi)科是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)分支，專注于診斷、治療和管理與消化系統(tǒng)相關(guān)的疾病與癥狀[5]。消化內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，具有深厚的知識(shí)和熟練的技能，用于處理與食管、胃、腸道、膽囊、胰腺和肝臟等器官相關(guān)的健康問(wèn)題。消化內(nèi)科醫(yī)生的工作范圍非常廣泛，常見疾病包括：急性胰腺炎、藥物性肝病、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃腸息肉、酒精性肝硬化、膽囊炎、膽管炎、消化性潰瘍并出血、潰瘍性結(jié)腸炎、偽膜性腸炎等[6]。針對(duì)以上疾病，消化內(nèi)科常用藥包括：奧美拉唑、、生長(zhǎng)抑素、多烯磷脂酰膽堿注射液、雙環(huán)醇、水飛薊賓、凝血酶、卡絡(luò)磺鈉、18 種氨基酸、中長(zhǎng)鏈脂肪乳、多種微量元素、水溶性維生素、脂溶性維生素、維生素K1、美沙拉嗪緩釋顆粒、地衣芽孢桿菌、雙歧桿菌三聯(lián)活菌、利福昔明、頭孢唑肟、左氧氟沙星、美羅培南等。手術(shù)治療也是消化內(nèi)科重要的部分之一，目前主要有胃腸鏡檢查，精準(zhǔn)內(nèi)鏡下止血，內(nèi)鏡下痔的硬化治療，內(nèi)鏡下取異物，靜脈曲張硬化止血，精準(zhǔn)內(nèi)鏡下靜脈曲張斷流術(shù)，ESD，EMR，止血夾止血，胃腸支架的植入術(shù)等[7]。

針對(duì)老年急性梗阻性化膿性膽管炎，內(nèi)鏡治療顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)。首先，內(nèi)鏡治療通過(guò)直接進(jìn)入患者的膽道系統(tǒng)，可以清除梗阻部位的結(jié)石、黏液或其他異物，從而恢復(fù)正常的膽汁流動(dòng)[8]。研究表明，在老年患者中，內(nèi)鏡治療的成功率通常非常高，超過(guò)90%。這意味著絕大多數(shù)患者通過(guò)內(nèi)鏡治療，其臨床癥狀明顯改善，如黃疸減輕、腹痛緩解和發(fā)熱減輕。內(nèi)鏡治療的高成功率為老年患者提供了一種迅速緩解癥狀的有效方法，有助于避免疾病的進(jìn)一步惡化[9]。其次，內(nèi)鏡治療在老年患者中具有較低的創(chuàng)傷性和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而增加了治療的安全性。與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療通常是一種較低創(chuàng)傷的療法。它不需要大規(guī)模的切口，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了恢復(fù)的時(shí)間。內(nèi)鏡治療過(guò)程中的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，通常包括少量的出血或暫時(shí)性不適，這些并發(fā)癥可以在治療后得到有效控制[10-12]。對(duì)于老年患者，尤其是那些可能存在基礎(chǔ)健康問(wèn)題的患者，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)非常重要。最后，內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在其對(duì)患者生活質(zhì)量的積極影響上。膽管炎患者常伴隨著明顯的黃疸和腹痛癥狀，這些癥狀嚴(yán)重影響了患者的日常生活和健康。內(nèi)鏡治療能夠迅速緩解這些癥狀，使患者更好地進(jìn)行飲食和活動(dòng)。此外，內(nèi)鏡治療通常需要較短的住院時(shí)間，有助于患者更快地回到家庭和社會(huì)生活中，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，恢復(fù)正常生活和改善生活質(zhì)量尤為重要[13-14]。本次研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡治療在老年急性梗阻性化膿性膽管炎中具有顯著優(yōu)勢(shì)。其較高的治療成功率、較低的創(chuàng)傷性和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以及對(duì)患者生活質(zhì)量的積極影響使其成為一種重要的治療選擇，為老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者提供了一種安全有效的治療方法。

綜上所述，內(nèi)鏡治療在老年急性梗阻性化膿性膽管炎中具有較高的治療成功率，能夠顯著改善患者的生存率。在選擇內(nèi)鏡治療時(shí)，需要權(quán)衡潛在的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并根據(jù)患者的具體情況做出決策?？傊瑑?nèi)鏡治療是老年急性梗阻性化膿性膽管炎的有效治療方法之一，可以改善患者的臨床癥狀并提高生存率。