許鑫嬌，蔣麗元，孫 莉，鄧璐君，朱 穎，汪 婷，陸 超，谷美玉

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

腹直肌分離（Diastasis Recti Abdominis，DRA）是妊娠期及產(chǎn)后的常見并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，30%～70%的孕婦在孕期出現(xiàn)過DRA，如果不采取任何治療及鍛煉，35%～70%的孕婦在產(chǎn)后仍存在DRA，且在產(chǎn)后6 個月仍會有39%～45%的女性存在DRA，產(chǎn)后1 年DRA的發(fā)病率為23%～32%[1-2]。產(chǎn)后DRA 有可能造成腹白線的張力下降，進(jìn)而影響腹肌功能，同時造成腹部外觀發(fā)生改變，影響形體美觀，甚至影響產(chǎn)婦對自我形象的認(rèn)知。此外，產(chǎn)后DRA 會使腹部肌肉力量減弱，對腰背部的承托力明顯減少，影響腰背部肌肉力學(xué)平衡[3]，導(dǎo)致骨盆發(fā)生傾斜，增加腰背部疼痛的發(fā)生率。我們在前期小樣本臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，電針結(jié)合康復(fù)運(yùn)動能有效改善產(chǎn)后DRA 患者的腹部皮膚張力，激活深部核心肌群，提高肌肉收縮力，縮小腹直肌間距。本研究采用前瞻、隨機(jī)、對照的研究方法，通過研究電針結(jié)合康復(fù)運(yùn)動對產(chǎn)后DRA 的治療作用，并與單純康復(fù)運(yùn)動、等待治療比較，評估電針結(jié)合康復(fù)運(yùn)動治療產(chǎn)后DRA 的臨床療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2020 年7 月至2022 年8 月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科門診招募處于產(chǎn)后42 天～1 年內(nèi)的DRA 患者，年齡均在20 ～55 歲之間。樣本量估算：根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)[4]，治療后效應(yīng)量為0.44，本研究共設(shè)立3個組別，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.80，雙側(cè)檢驗(yàn)，采用G-Power軟件估算樣本量。每組所需樣本數(shù)n=18例，按10%的脫失率計(jì)算，每組應(yīng)不少于20 例，按照1:1:1比例分配，3 組總共樣本數(shù)應(yīng)不少于60 例，考慮到等待治療組患者可能脫落，故等待治療組擬納入30例受試者。研究人員采用SPSS 25.0 自動生成的隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行隨機(jī)分組，將納入患者分為電針結(jié)合康復(fù)運(yùn)動組、康復(fù)運(yùn)動組、等待治療組。本試驗(yàn)方案已在中國臨床試驗(yàn)中心注冊平臺注冊（注冊號：ChiCTR2100041891）,已通過浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審批號：2020KY082）。

3 組患者在年齡、產(chǎn)后時程、總孕次數(shù)、總產(chǎn)個數(shù)、總剖宮產(chǎn)次數(shù)、總順產(chǎn)次數(shù)、本次分娩方式為剖宮產(chǎn)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），一般情況均衡可比（見表1）。

表1 各組一般情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DRA 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)[5]制定：（1）囑患者取仰臥屈膝位，充分暴露上腹部。（2）B 超醫(yī)師位于患者右側(cè)，選擇3 個測量位點(diǎn)（劍突與臍中點(diǎn)、平臍、臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)），均完成3種狀態(tài)下的IRD測量。靜息狀態(tài)：患者平靜呼吸時；卷腹?fàn)顟B(tài)：患者抬起上半身，以肩胛骨下緣剛剛抬離床面為度，囑患者保持3 s 以上時；用力呼氣末：囑患者做腹式呼吸，當(dāng)患者處于用力呼氣末時。所有測量均重復(fù)3次，每個位點(diǎn)不同狀態(tài)均測量3次，取平均值作為最終的測量數(shù)值。（3）以上任一位點(diǎn)靜息狀態(tài)下IRD ≥2 cm 即可被診斷為DRA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合DRA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）20 ～55 歲女性；（3）產(chǎn)后42 天～1 年；（4）無認(rèn)知障礙，能正確理解和交流；（5）簽署知情同意書，配合治療，能按計(jì)劃堅(jiān)持完成全部治療及評估者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有疑似或確診的嚴(yán)重脊柱病變（脊柱骨折、轉(zhuǎn)移、炎癥或感染性疾病，馬尾綜合征/廣泛神經(jīng)系統(tǒng)疾病）及神經(jīng)損傷者；（2）有骨折、嚴(yán)重心臟病、高血壓、癌癥等運(yùn)動禁忌證或嚴(yán)重傳染病者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療過程中發(fā)現(xiàn)受試者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤診者；（2）未按課題要求進(jìn)行治療，總治療次數(shù)＜10 次的；試驗(yàn)期間使用其他干預(yù)措施的（如手術(shù)、其他康復(fù)手法、健身房運(yùn)動等）；（3）因各種原因?qū)е禄颊邿o法完成療效評估，觀察資料不全者。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn)

若研究過程中受試者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)參加，受試者和研究者綜合決定后，中止試驗(yàn)。

2 治療方法

2.1 對照組

（1）康復(fù)運(yùn)動組

①筋膜腹式呼吸：患者取仰臥位，雙下肢屈髖屈膝，兩腿之間夾泡沫磚，做腹式呼吸，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部肌肉用力向肚臍方向收縮，腹肌、盆底肌同時用力收縮，每組10 次，做3 組。②仰臥抬頭訓(xùn)練：患者取仰臥位，雙下肢屈髖屈膝，兩腿之間夾泡沫磚，做腹式呼吸，呼氣時腹部肌肉收縮發(fā)力，頭向上抬起，且肩胛骨下緣以下不能離開床面，呼氣結(jié)束后吸氣，中間不能屏氣，每組10 次，做3 組。③左右側(cè)旋腿：患者取仰臥位，雙腿屈曲，倒向右側(cè)，做腹式呼吸，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部肌肉用力收縮、發(fā)力，使雙腿倒向左側(cè)（核心在腹部肌肉，雙腿不可發(fā)力過多），腰部不可離開床面。術(shù)者位于患者右側(cè)，一手放于患者右側(cè)腹內(nèi)外斜肌處，患者肌肉收縮時，將肌肉往腹部中線方向推，另一手放于患者雙膝，根據(jù)患者用力強(qiáng)度施加一定阻力。兩側(cè)交替進(jìn)行，左右各做10 次。④仰臥踩單車：患者取仰臥位，腰骶部放置泡沫軸，手臂平置于身體兩側(cè)，做腹式呼吸，將雙腿抬離床面，并左右交替向上屈膝，吐氣時完成踩單車動作，每組10 次，做3 組。每周接受3次治療，共完成10 次治療。

（2）等待治療組

在整個研究期間，等待治療組的患者不接受任何針刺或藥物治療，等待4 周完成療效評估后給予免費(fèi)的針灸+康復(fù)運(yùn)動治療10 次。

2.2 觀察組

先進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動，操作同康復(fù)運(yùn)動組。運(yùn)動結(jié)束后，至單獨(dú)的診間進(jìn)行針灸治療。患者取仰臥位，暴露腹部，全身放松。取穴：中脘、下脘、天樞（雙）、帶脈（雙）、氣海、關(guān)元。操作：術(shù)者位于患者右側(cè)，用消毒棉簽局部常規(guī)消毒穴位后，直刺進(jìn)針，針刺深度1 ～1.5 寸，行提插或捻轉(zhuǎn)的手法，以得氣為宜。電針刺激：電針儀接4 組穴位，采用連續(xù)波，頻率1.6 Hz[6]，中脘、下脘為A 組，同側(cè)天樞、帶脈為B1 組，另一側(cè)天樞、帶脈為B2 組，氣海、關(guān)元為C 組，同一組的兩個電極分別連接在屬于同一組的穴位上。調(diào)節(jié)電流大小使受試者不覺腹部疼痛為宜，留針30 min。每周接受3 次治療，共完成10 次治療。

3 觀察指標(biāo)

3.1 主要觀察指標(biāo)

IRD：由同一名B 超醫(yī)師測量，簡便、客觀、動態(tài)評估在3 種狀態(tài)下、3 個位點(diǎn)腹直肌分離的寬度，具體操作同DRA 診斷依據(jù)。

3.2 安全性評價(jià)

試驗(yàn)過程中受試者發(fā)生的任何不良事件（肌肉疼痛、跌倒、關(guān)節(jié)扭傷、針刺后出血、暈針、滯針等）均被記錄在治療過程中，并及時在院內(nèi)施救，治療及檢查費(fèi)用均由本項(xiàng)目研究組承擔(dān)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0（SPSS Inc.，Chicago，I11，USA）對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。當(dāng)計(jì)量數(shù)據(jù)符合獨(dú)立、正態(tài)、方差齊性時，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（組間比較）及配對t檢驗(yàn)（組內(nèi)比較）。偏態(tài)數(shù)據(jù)或等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)-兩樣本獨(dú)立檢驗(yàn)（組間）及配對秩和檢驗(yàn)-兩樣本相關(guān)檢驗(yàn)（組內(nèi)）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 治療前3 組IRD 比較

治療前3 組2 個測量位點(diǎn)、3 種狀態(tài)下IRD 總體均數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前所有患者臍下測量位點(diǎn)各狀態(tài)下均未見分離。結(jié)果提示三組治療前同一位點(diǎn)和狀態(tài)下的IRD 具有可比性（見表2）。

表2 治療前3 組IRD 比較（mm，±s）

表2 治療前3 組IRD 比較（mm，±s）

注：臍上指劍突與臍中點(diǎn)；臍下指臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)；靜息指仰臥靜息狀態(tài)；卷腹指仰臥卷腹?fàn)顟B(tài)；呼氣指仰臥用力腹式呼氣末。

位點(diǎn)、狀態(tài) 電針+康復(fù)運(yùn)動組 康復(fù)運(yùn)動組 等待治療組 F 值 P 值靜息臍上 20.34±11.84 19.40±9.30 15.36±7.73 0.053 0.159卷腹臍上 17.28±10.16 14.45±6.88 12.21±6.52 0.011 0.142呼氣臍上 21.92±12.68 20.30±8.35 16.79±8.32 0.02 0.252靜息臍 36.45±15.43 29.65±6.71 28.82±9.10 0.002 0.193卷腹臍 29.68±13.52 21.05±6.29 22.36±6.91 0.001 0.122呼氣臍 38.20±16.30 31.90±7.86 30.21±9.52 0.005 0.168臍下 0±0 0±0 0±0 0.000 1.000

4.2 治療后3 組IRD 結(jié)局指標(biāo)比較

3 組各位點(diǎn)、各狀態(tài)下的IRD 差值（治療后與治療前）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，電針結(jié)合康復(fù)運(yùn)動組卷腹臍的IRD 差值較康復(fù)運(yùn)動組增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。電針結(jié)合康復(fù)運(yùn)動組除呼氣臍上外，其余各位點(diǎn)各狀態(tài)的IRD 差值均較等待治療組增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。康復(fù)運(yùn)動組靜息臍上、靜息臍、呼氣臍狀態(tài)下的IRD 差值較等待治療組增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 三組治療前后IRD 差值比較（mm，±s）

表3 三組治療前后IRD 差值比較（mm，±s）

注：△代表差值；臍指平臍；靜息指靜息狀態(tài)；卷腹指卷腹?fàn)顟B(tài)；呼氣指用力呼氣末。同一位點(diǎn)同一狀態(tài)下，與康復(fù)運(yùn)動組比較，1)P ＜0.05；與等待治療組比較，2)P ＜0.05。

位點(diǎn)、狀態(tài) 電針+康復(fù)運(yùn)動組 康復(fù)運(yùn)動組 等待治療組 F 值 P 值靜息臍上△ -3.41±3.522) -2.94±4.042) 0.48±7.16 0.568 0.029卷腹臍上△ -3.20±3.272) -1.92±2.34 0.49±5.87 0.536 0.015呼氣臍上△ -3.36±3.10 -2.53±1.76 0.36±7.30 0.038 0.006靜息臍△ -6.80±5.582) -3.48±1.662) 0.94±5.09 0.012 0卷腹臍△ -7.58±7.371)2) -2.26±4.48 0.76±5.14 0.083 0呼氣臍△ -5.83±6.742) -3.10±3.152) 1.18±5.43 0.164 0臍下△ 0±0 0±0 0±0 0.000 1.000

4.3 不良反應(yīng)、安全性比較

10 次治療過程中，電針結(jié)合康復(fù)運(yùn)動組及康復(fù)運(yùn)動組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，針刺治療時未出現(xiàn)暈針、斷針、感染等，在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練時未出現(xiàn)明顯不適。

5 討論

DRA 可歸屬于中醫(yī)“筋傷病”范疇。DRA 主要表現(xiàn)為腹壁松弛、肥胖、盆腔臟器脫垂、二便失禁等，屬于中醫(yī)帶脈失約、中氣下陷之證，針刺取帶脈穴，可加強(qiáng)帶脈約束作用，從而達(dá)到縮小腹直肌間距的目的。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，婦女產(chǎn)后多虛，取天樞穴可補(bǔ)氣養(yǎng)血，還可促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)腹部脂肪代謝。此外，腹白線與任脈存在重合，任脈統(tǒng)領(lǐng)陰經(jīng)，能調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血及調(diào)理沖任，在治療時取任脈上的氣海、關(guān)元穴具有調(diào)動元?dú)?、扶正固本之效[7]。中脘、下脘也屬任脈，有升清降濁，降脂減肥之效。本研究采用傳統(tǒng)針刺與電刺激結(jié)合的治療方式，研究發(fā)現(xiàn)電針的微量電流波相對于傳統(tǒng)針刺可強(qiáng)化腧穴的治療作用，直指“虛寒”之本[8]。女性的生產(chǎn)過程極其耗傷元?dú)?，產(chǎn)后容易出現(xiàn)母體陽氣衰弱的表現(xiàn)，通過電針治療，母體不僅可振奮陽氣，調(diào)節(jié)氣血，還可改善肌肉的運(yùn)動。綜上所述，電針可起到激活腹部肌肉、松解筋膜的作用[9]。本研究將電針與康復(fù)治療相結(jié)合，結(jié)果顯示，卷腹臍狀態(tài)下IRD 差值比較，電針結(jié)合康復(fù)運(yùn)動組較康復(fù)運(yùn)動組增加（P＜0.05），所以電針結(jié)合康復(fù)運(yùn)動對治療DRA 具有協(xié)同效應(yīng)，電針結(jié)合康復(fù)運(yùn)動對縮小IRD 療效確切，且優(yōu)于單純的康復(fù)治療。

本研究采用的康復(fù)運(yùn)動方法是本課題組在長期臨床實(shí)踐中，根據(jù)DRA 生物力學(xué)特征總結(jié)出來的。該康復(fù)方法可在腹內(nèi)壓不增加的情況下收緊腹白線，加強(qiáng)對腹部筋膜及肌肉的控制[10]，還可廣泛激活腹部肌肉，恢復(fù)腹白線的彈性提高盆底的筋膜張力，改善盆底肌力[11]。以往研究表明[12]，康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練可有效改善產(chǎn)后腹直肌分離。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)運(yùn)動組各位點(diǎn)、狀態(tài)下的IRD 差值（治療后與治療前）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；靜息臍上、靜息臍、呼氣臍狀態(tài)下的IRD 差值比較，康復(fù)運(yùn)動組均較等待治療組增加（P＜0.05），與以往研究結(jié)果相符。

有研究認(rèn)為產(chǎn)后DRA 無需治療也可以自行恢復(fù)[13]。本課題組在前期研究方案的基礎(chǔ)上增加等待治療組為對照組，經(jīng)4 周等待后觀察患者腹直肌間距恢復(fù)情況。從研究結(jié)果來看，等待治療組在等待4 周后腹直肌間距無明顯縮小，而其余兩組與等待治療組相比，除呼氣臍上狀態(tài)外其余各位點(diǎn)各狀態(tài)下的IRD 差值比較，電針結(jié)合康復(fù)運(yùn)動組均較等待治療組增加（P＜0.05）。靜息臍上、靜息臍、呼氣臍狀態(tài)下的IRD 差值比較，康復(fù)運(yùn)動組均較等待治療組增加（P＜0.05）。故可得出結(jié)論，產(chǎn)后DRA 可自行恢復(fù)證據(jù)不足，實(shí)施干預(yù)治療后恢復(fù)效果更佳。

目前關(guān)于針灸在孕產(chǎn)方面的臨床研究較少，本研究采用電針結(jié)合康復(fù)運(yùn)動治療DRA，發(fā)揮了針灸與康復(fù)醫(yī)學(xué)多學(xué)科交叉優(yōu)勢，進(jìn)一步擴(kuò)大了針灸治療疾病的范圍。但本研究樣本量較小，下一步研究將擴(kuò)大樣本量，增加結(jié)果可信度。