張曉純

（普寧華僑醫(yī)院超聲科，廣東 普寧 515300）

胎兒心臟畸形是胎兒先天性畸形的主要類型。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的孕婦認(rèn)識到了心臟畸形的危害，開始積極配合孕期保健和產(chǎn)檢。目前，通過超聲篩查發(fā)現(xiàn)的心臟畸形主要包括：心臟發(fā)育不良（Chiari畸形）、心內(nèi)膜墊缺損（Ehlers-Danlos 畸形）、法洛四聯(lián)癥（Fallo-Logistic 綜合征）、房室間隔缺損（Virchow syndrome） 等， 其 中Ehlers-Danlos 畸 形 和Virchow Syndrome 是胎兒最常見的心臟畸形，占所有胎兒心臟畸形的80%[1]。在產(chǎn)前超聲篩查時，這兩種心臟畸形均需重點關(guān)注。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，孕婦進行超聲檢查時能獲得更多的胎兒心臟信息，對心臟畸形的檢出率逐漸提高，但其篩查仍存在漏診及誤診現(xiàn)象，尤其是在對心臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜的先天性心臟病患兒進行篩查時，需要對胎兒的心臟進行多切面連續(xù)掃查[2]。本研究分析超聲多切面連續(xù)掃查在孕期胎兒心臟畸形篩查中的應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020 年1 月—2022 年12 月在普寧華僑醫(yī)院婦產(chǎn)科進行孕期檢查的850 例孕婦的臨床資料進行回顧性分析。其年齡22 ～41 歲，平均（26.7±3.3）歲，其中有212 例（24.94%）孕婦有胎兒心臟超聲檢查史，所有孕婦均進行超聲多切面連續(xù)掃查，由專人進行記錄和處理。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胎兒心臟篩查的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有正常的心臟結(jié)構(gòu)和功能，可進行超聲心動圖檢查；（3）年齡在18 ～35 歲之間，無先天性心臟病史，有心臟病家族史的孕婦應(yīng)在孕前或孕期進行心臟超聲篩查；（4）未合并嚴(yán)重的心肺疾病，未合并其他系統(tǒng)畸形；（5）接受多切面連續(xù)掃查；（6）無其他原因?qū)е碌奶夯?，如宮內(nèi)感染、羊水過少、多胎妊娠等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦患有其他系統(tǒng)畸形；（2）超聲檢查中出現(xiàn)異常，不能明確診斷胎兒心臟畸形者。

1.2 儀器及檢查方法

使用意大利GE 公司生產(chǎn)的Perfect 超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz。采用多切面連續(xù)掃查時，需要將探頭調(diào)整到最佳狀態(tài)，避免探頭與胎兒接觸的部位出現(xiàn)回聲干擾，如胎兒頭部、軀干、四肢、臍部等。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，經(jīng)常規(guī)腹部橫切面掃查胎兒的心臟結(jié)構(gòu)，同時觀察心臟各結(jié)構(gòu)的位置、大小、形態(tài)以及與周圍臟器之間的關(guān)系等。對于有心臟畸形高危因素者，如存在妊娠期高血壓、糖尿病、肥胖等因素的孕婦應(yīng)適當(dāng)增加切面檢查的次數(shù)和深度。必要時可應(yīng)用全腦血管成像技術(shù)（WFI）觀察胎兒腦室及其他血管結(jié)構(gòu)的變化情況。將多切面連續(xù)掃查獲取的圖像進行分析對比，觀察其與手術(shù)及其他影像學(xué)檢查結(jié)果的一致性。

1.3 評估指標(biāo)

（1）超聲多切面連續(xù)掃查圖像顯示胎兒心臟結(jié)構(gòu)及與周圍臟器間關(guān)系良好；（2）超聲檢查結(jié)果與手術(shù)及其他影像學(xué)檢查結(jié)果一致；（3）診斷胎兒心臟畸形的準(zhǔn)確率≥90%。

1.4 其他注意事項

（1）胎兒心臟畸形的診斷應(yīng)嚴(yán)格遵循超聲檢查的原則和診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）超聲多切面連續(xù)掃查可了解胎兒心臟結(jié)構(gòu)及與周圍臟器之間的關(guān)系；（3）對于多切面連續(xù)掃查未發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形的孕婦，應(yīng)注意排除胎兒其他部位的異常；（4）應(yīng)充分考慮到胎兒體位及胎兒大小的影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用n（%）表示，計量資料行t檢驗，采用（±s）表示，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

850例孕婦的超聲多切面連續(xù)掃查結(jié)果顯示，有20例胎兒存在畸形或異常，最終經(jīng)引產(chǎn)或生產(chǎn)證實，有22 例胎兒存在畸形，超聲多切面連續(xù)掃查診斷準(zhǔn)確率是90.91%（20/22），2 例漏診病例最終確定有1 例存在消化系統(tǒng)發(fā)育畸形，1 例存在心血管系統(tǒng)發(fā)育畸形。超聲多切面連續(xù)掃查診斷準(zhǔn)確率與最終診斷準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 超聲多切面連續(xù)掃查診斷準(zhǔn)確率與最終診斷準(zhǔn)確率比較

3 討論

胎兒心臟超聲檢查是目前最常用的產(chǎn)前超聲檢查手段之一，在孕期能獲得胎兒心臟的結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)等相關(guān)信息。在孕期進行胎兒心臟結(jié)構(gòu)檢查時，主要通過二維超聲技術(shù)和彩色多普勒技術(shù)兩種方法進行胎兒心臟檢查[3]?？傊捎谔盒呐K結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)的特殊性，以及孕婦腹部脂肪較厚等因素的影響，目前孕期胎兒心臟超聲檢查的準(zhǔn)確性仍有待進一步提高。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲多切面連續(xù)掃查技術(shù)逐漸得到推廣和應(yīng)用。該技術(shù)可以通過多次連續(xù)掃描對胎兒心臟結(jié)構(gòu)及血流情況進行觀察，可有效發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形。該技術(shù)不僅可以對胎兒心臟畸形進行早期篩查，還能夠?qū)μ旱陌l(fā)育情況進行有效監(jiān)測[4]。在胎兒時期，胎兒的心臟主要是以心室四腔切面和心尖四腔切面作為基本切面，檢查時通過左室流出道對胎兒的心臟結(jié)構(gòu)進行檢查。當(dāng)胎兒的心室四腔切面顯示不清楚或者顯示不全時，可通過心尖四腔切面來觀察，而對于存在房室隔缺損、主動脈弓狹窄等畸形的胎兒，可通過左室流出道進行觀察。在對胎兒心臟部位進行連續(xù)掃查時，應(yīng)觀察到胎兒的左室流出道和右室流出道均能清晰顯示[5]。左室流出道可分為3 種類型：Ⅰ型為單房結(jié)出血型，其動脈導(dǎo)管未閉及右房大小形態(tài)正常；Ⅱ型為多房結(jié)出血型，其動脈導(dǎo)管未閉及右房大小形態(tài)異常；Ⅲ型為多室結(jié)出血型，其動脈導(dǎo)管未閉及右房大小形態(tài)異常。有研究認(rèn)為，在胎兒時期進行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查時，如若孕婦的子宮前壁、后壁和側(cè)壁存在缺損，則需要對胎兒的左室流出道、右室流出道進行連續(xù)掃查，原因在于左室流出道與右室流出道為同一通道，其在正常情況下是相通的。而若在檢查過程中發(fā)現(xiàn)左室流出道出現(xiàn)異常情況，則需要進一步仔細(xì)觀察[6]。一般情況下，左室流出道在胎兒的心室內(nèi)與右室流出道是分開的，如果左室流出道存在異常情況，則可能會導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)心力衰竭的情況。因此，在掃查時應(yīng)注意觀察左室流出道是否存在異常情況，并及時與孕婦溝通交流，以便對胎兒進行進一步的觀察。如果孕婦懷疑胎兒患有先天性心臟病，應(yīng)及時向醫(yī)生咨詢相關(guān)內(nèi)容，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行進一步的檢查[7]。

本研究結(jié)果顯示，850 例孕婦的超聲多切面連續(xù)掃查結(jié)果顯示，有20 例胎兒存在畸形或異常，最終經(jīng)引產(chǎn)或生產(chǎn)證實，有22 例胎兒存在畸形，超聲多切面連續(xù)掃查診斷準(zhǔn)確率是90.91%（20/22），2 例漏診病例最終確定有1 例存在消化系統(tǒng)發(fā)育畸形，1 例存在心血管系統(tǒng)發(fā)育畸形。20 例超聲診斷的胎兒畸形病例中，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有6 例，消化系統(tǒng)發(fā)育異常有4 例，心血管系統(tǒng)發(fā)育異常有5 例，骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常有2 例，泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育異常有2 例，其他類畸形有1 例?？梢姵暥嗲忻孢B續(xù)掃查可以幫助醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)胎兒的異常，能減少有先天性缺陷新生兒的出生，從而提升我國的人口質(zhì)量。本研究分析發(fā)現(xiàn)，多切面連續(xù)掃查對孕前檢查胎兒心臟發(fā)育情況具有重要臨床作用：一是對胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的診斷價值。在孕期進行超聲檢查時，由于胎兒的位置或其他因素影響，部分胎兒可出現(xiàn)心臟位置移動的情況。如果胎兒出現(xiàn)了移位情況，則可能導(dǎo)致超聲檢查時無法獲得更多的胎兒心臟結(jié)構(gòu)信息，通過多切面連續(xù)掃查能夠獲得更多的胎兒心臟結(jié)構(gòu)信息，特別是對于心臟位置移動、不對稱的情況，能夠在超聲檢查中直接發(fā)現(xiàn)，有利于提高診斷準(zhǔn)確率[8]。二是多切面連續(xù)掃查對胎兒超聲心動圖異常的診斷價值。孕婦在孕期進行超聲檢查時，可能會出現(xiàn)各種胎兒異常情況，如羊水過少、羊水過多、胎兒缺氧等。通過多切面連續(xù)掃查能夠?qū)Ξ惓Ｇ闆r進行直接觀察和診斷，特別是對孕婦羊水過少、羊水過多等情況的識別和診斷具有重要意義[9]。三是孕期超聲多切面連續(xù)掃查對心臟畸形的診斷價值。通過孕期超聲檢查時對胎兒進行多切面連續(xù)掃查，能夠獲得更多的胎兒心臟結(jié)構(gòu)信息。對于先天性心臟病患兒來說，其主要的病理基礎(chǔ)是心肌發(fā)育異?；虬l(fā)育不全。通過孕期超聲檢查時對胎兒心臟進行多切面連續(xù)掃查后，能夠觀察到心內(nèi)膜及心室肌肌纖維形態(tài)特征及心肌細(xì)胞間隙結(jié)構(gòu)、排列情況等，此外還能夠觀察到室壁厚度、房室間隔厚度、心室肌厚度以及動脈導(dǎo)管相關(guān)血流等；在孕期進行超聲多切面連續(xù)掃查，能夠提高超聲檢查的準(zhǔn)確率，降低假陰性率。在對孕婦進行孕期超聲檢查時進行多切面連續(xù)掃查能夠發(fā)現(xiàn)大部分的先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等）[10]。

有關(guān)研究認(rèn)為，多切面連續(xù)掃查包括橫、縱、斜切面、冠狀切面及三切面等。在進行多切面連續(xù)掃查時，需對孕婦進行充分的解釋及宣教，并充分考慮到孕婦可能存在的異常情況，如羊水過少或羊水過多、胎兒體位異常等，從而進一步提高超聲檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性[11]。本研究中有2 例胎兒被誤診為先天性心臟病。對于存在胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的孕婦，應(yīng)注意及時行產(chǎn)前超聲檢查。超聲多切面連續(xù)掃查在孕11 ～13 周進行時，孕婦應(yīng)盡量取仰臥位進行檢查（部分孕婦因存在胎兒宮內(nèi)缺氧而不能平躺于超聲顯像檢查床上進行檢查），部分孕婦可通過平臥姿勢進行胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的顯示。本研究中1例胎兒在孕13 ～14 周進行產(chǎn)前超聲檢查時發(fā)現(xiàn)存在主動脈瓣關(guān)閉不全和左心室流出道梗阻兩種胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常，最終診斷為單心室及雙腔心合并右室流出道梗阻。在孕12 ～14 周進行產(chǎn)前超聲檢查時，由于此時胎兒肺靜脈位于左心房內(nèi)，因此若孕婦采取錯誤的體位如左側(cè)臥位等時，可能會導(dǎo)致肺靜脈顯示不清或中斷，無法正常顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)，從而造成假陰性。因此在進行產(chǎn)前超聲檢查時應(yīng)充分解釋及宣教[12]。

綜上，超聲多切面連續(xù)掃查可以幫助醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)胎兒的異常，具有很高的臨床應(yīng)用價值，可以有效地減少有先天性缺陷新生兒的出生，從而提升我國的人口質(zhì)量。