田豐永

（滄縣醫(yī)院，河北 滄州 061000）

患者在圍術(shù)期應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物，可有效預(yù)防病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，避免手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染[1]。但因抗菌藥物在臨床廣泛應(yīng)用，用藥量大、用藥品種多，使耐藥菌株逐年增加，細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重，所以明顯增加了臨床治療難度，且會(huì)延長患者治療時(shí)間，增加治療費(fèi)用[2]。因此，加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，提高用藥合理性，成為醫(yī)務(wù)工作者的重點(diǎn)研究方向。藥師是提供藥物知識(shí)及藥事服務(wù)的專業(yè)人員。近年來，藥師在臨床用藥管理中的重要性明顯增加，通過為患者提供個(gè)性化的用藥指導(dǎo)和藥學(xué)知識(shí)，能明顯提高臨床用藥安全性[3]。已有研究證實(shí)，臨床藥師可提高抗菌藥物的應(yīng)用安全性，減少抗菌藥物的濫用及耐藥菌株的產(chǎn)生。但藥師對內(nèi)科介入手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的影響，臨床報(bào)道較少?；诖?，本研究對藥師參與內(nèi)科介入手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的實(shí)踐效果展開分析，旨在提高內(nèi)科介入手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用的合理性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

醫(yī)院于2020 年起在內(nèi)科介入手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)由藥師參與及干預(yù)，隨機(jī)選取120 例實(shí)施介入手術(shù)的患者（納入觀察組），其中男68 例，女52 例；年齡40 ～78（62.82±4.60）歲；另于醫(yī)院信息系統(tǒng)回顧性抽取120 例未進(jìn)行藥師干預(yù)的介入手術(shù)患者（抽取時(shí)間2018 年1 月至2019 年12 月，納入對照組），其中男65 例，女55 例；年齡40 ～80（63.14±4.74）歲；兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者在術(shù)前均無感染情況；（2）無長期抗菌藥物應(yīng)用史；（3）內(nèi)科介入手術(shù)患者；（4）初次實(shí)施內(nèi)科介入術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有免疫力低下、血糖控制不佳、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤者；（2）有藥物依賴史者；（3）精神狀態(tài)差、認(rèn)知異常者；（4）伴重要臟器病變者；（5）術(shù)前已有感染者；（6）臨床資料不全者。

1.2 方法

對照組于圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物，一般介入術(shù)為清潔手術(shù)，即在術(shù)前30 ～60 min 給藥，或在麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，遵照抗菌藥物的指導(dǎo)原則給藥。

觀察組在圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)由藥師參與及干預(yù)。（1）加強(qiáng)臨床抗菌藥物培訓(xùn)。由科室領(lǐng)導(dǎo)組織全體醫(yī)護(hù)人員參與抗菌藥物培訓(xùn)，藥師作為培訓(xùn)的主導(dǎo)人員，通過網(wǎng)絡(luò)授課、線下授課的方式擴(kuò)大抗菌藥物培訓(xùn)的覆蓋面。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行介入手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理使用的宣講。每天參與心內(nèi)科查房，了解患者的病情、藥物過敏史、術(shù)前醫(yī)囑等，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑要及時(shí)與醫(yī)師溝通并進(jìn)行修改，做到術(shù)前干預(yù)。（2）規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用原則。介入手術(shù)用藥時(shí)機(jī)為術(shù)前30 ～60 min 給藥，或在麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，若長于術(shù)前60 min 給藥或術(shù)后給藥則為不合理。用藥選擇若為頭孢唑林，使用時(shí)間不宜超過24 h；支架植入術(shù)允許使用頭孢呋辛；術(shù)前給藥無需聯(lián)合用藥；若患者青霉素過敏，不宜選用頭孢類藥物，可選用克林霉素。臨床藥師應(yīng)參與到患者用藥監(jiān)護(hù)工作當(dāng)中，及時(shí)關(guān)注并持續(xù)跟進(jìn)使用特殊級抗菌藥物者，做好患者及家屬的用藥教育。（3）檢查階段。由藥師與醫(yī)院信息科相互合作，改進(jìn)電子病歷系統(tǒng)，將介入手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物納入病歷系統(tǒng)，填寫應(yīng)用理由及時(shí)間，若超過預(yù)先設(shè)定時(shí)間，需要停止電子醫(yī)囑設(shè)定。由藥師每個(gè)月月末對介入手術(shù)抗菌藥物使用情況予以檢查，并在晨會(huì)或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上公布抗菌藥物的使用結(jié)果，評價(jià)抗菌藥物應(yīng)用是否合理。同時(shí)結(jié)合行政措施，將抗菌藥物使用的檢查結(jié)果與每月獎(jiǎng)金、個(gè)人評優(yōu)相掛鉤，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對抗菌藥物應(yīng)用的重視。（4）持續(xù)改進(jìn)。總結(jié)介入手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用結(jié)果，分析抗菌藥物使用時(shí)存在的問題，并采用持續(xù)改進(jìn)方案，增加臨床藥師監(jiān)督管理力度及對不合理用藥的懲處力度，以此提高抗菌藥物使用的合理性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組抗菌藥物預(yù)防性使用率及用藥時(shí)間≤24 h 的占比；（2）比較兩組預(yù)防性抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)及用藥時(shí)機(jī)合理性，在術(shù)前30 ～60 min 給藥，或在麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，則為用藥時(shí)機(jī)合理；（3）比較兩組術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用合理性，包括頭孢類藥物、青霉素、克林霉素、慶大霉素等抗生素的使用合理性；由藥師、臨床醫(yī)師結(jié)合患者病情、手術(shù)類型及體質(zhì)等情況，綜合評價(jià)預(yù)防性抗菌藥物使用合理性；（4）比較兩組術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的使用金額。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗菌藥物使用情況

觀察組抗菌藥物預(yù)防性使用率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組用藥時(shí)間≤24 h 的占比高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組抗菌藥物使用情況比較[n（%）]

2.2 兩組預(yù)防性抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)及用藥時(shí)機(jī)合理性

觀察組預(yù)防性抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理性明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及用藥時(shí)機(jī)合理性[n（%）]

2.3 兩組術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用合理性

兩組患者術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物均未采用聯(lián)合用藥，觀察組預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用合理性94.12%高于對照組的71.70% ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 比較兩組術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用合理性情況[n（%）]

2.4 兩組術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的使用金額

觀察組術(shù)前人均預(yù)防性抗菌藥物使用金額（14.43±3.18）元低于對照組的（29.63±4.20）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.342，P=0.001）。

3 討論

內(nèi)科介入手術(shù)一般屬于清潔手術(shù)，術(shù)野區(qū)通常為人體無菌部位，局部無炎癥、損傷，若不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等器官時(shí)，無需預(yù)防性使用抗菌藥物。但因心內(nèi)科介入手術(shù)涉及心臟手術(shù)，所以多需要在圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，從而預(yù)防經(jīng)手術(shù)切口誘發(fā)細(xì)菌感染。一般臨床預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，多考慮廣譜、殺菌、安全性高及價(jià)格成本較低的抗菌藥物[4]。但因圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間均有所限制，用藥不合理的問題較為普遍，所以加強(qiáng)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性，顯得尤其重要。近年來，臨床藥師參與到抗菌藥物的應(yīng)用管理中逐漸成為藥學(xué)工作的核心環(huán)節(jié)。已有研究[5]表明，臨床藥師參與到處方、醫(yī)囑點(diǎn)評等用藥管理當(dāng)中，可提高抗菌藥物應(yīng)用的合理性，減少抗菌藥物的使用劑量，縮短抗菌藥物使用療程。臨床藥師對抗菌藥物的合理應(yīng)用起到了積極的干預(yù)作用。

本次研究顯示，觀察組抗菌藥物預(yù)防性使用率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組用藥時(shí)間≤24 h 的占比85.00%高于對照組的70.00%，差異明顯（P＜0.05）。說明在內(nèi)科介入手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物中由藥師干預(yù)，能夠控制抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間，提高用藥合理性。同時(shí)在介入手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，其用藥時(shí)機(jī)一般控制在術(shù)前30 ～60 min，或在麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用，其用藥時(shí)機(jī)直接影響了藥物的應(yīng)用效果。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組預(yù)防性抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理性93.14%比對照組的81.13%明顯增加（P＜0.05）。劉秀鳳等[6]研究發(fā)現(xiàn)在采用臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)后，使門診單用抗菌藥物不合理率由26.22%降至13.30%。結(jié)合多結(jié)果說明藥師干預(yù)可提高介入手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用合理性，確?；颊甙踩⒂行в盟?。分析原因?yàn)椋海?）藥師參與到抗菌藥物應(yīng)用管理當(dāng)中，使圍術(shù)期預(yù)防性用藥得到專業(yè)的藥學(xué)指導(dǎo)，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)相結(jié)合，增加藥師管理權(quán)限，設(shè)置抗菌藥物使用時(shí)間及級別，從而能避免越級使用抗菌藥物的情況出現(xiàn)，提高抗菌藥物使用的合理性[7]；（2）同時(shí)由藥師主導(dǎo)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則，在介入手術(shù)患者用藥時(shí)由臨床藥師監(jiān)護(hù)，對患者及家屬予以合理、有效的用藥教育，可進(jìn)一步提高抗菌藥物應(yīng)用的安全性及合理性；（3）落實(shí)抗菌藥物點(diǎn)評制度，將抗菌藥物使用結(jié)果與個(gè)人獎(jiǎng)金、評優(yōu)相掛鉤，從而提高科室醫(yī)護(hù)人員對抗菌藥物應(yīng)用的重視；（4）落實(shí)持續(xù)改進(jìn)制度，加大藥師監(jiān)督管理力度，可在一定程度上杜絕抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象的出現(xiàn)，進(jìn)而提高用藥合理性，控制用藥時(shí)間，使患者能在合理時(shí)機(jī)準(zhǔn)確應(yīng)用抗菌藥物。

術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，原則上是選擇廣譜、殺菌、安全、價(jià)格成本低的抗菌藥物。因?yàn)橐鹗中g(shù)部位感染的最常見致病菌為革蘭陽性菌，所以臨床上多選擇抗菌作用強(qiáng)的一代頭孢菌素，同時(shí)考慮抗菌藥物的成本及作用，多選擇頭孢唑啉及頭孢拉定。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物均未采用聯(lián)合用藥，觀察組預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用合理性94.12%高于對照組的71.70%，術(shù)前人均預(yù)防性抗菌藥物的使用金額（14.43±3.18）元低于對照組的（29.63±4.20）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果說明藥師參與到內(nèi)科介入手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理工作中，為患者術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用提供了專業(yè)的藥學(xué)指導(dǎo)，綜合考慮患者病情、藥物成本及作用，選擇最佳的抗菌藥物，從而能提高術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用合理性，降低抗菌藥物的應(yīng)用成本。

綜上所述，藥師參與內(nèi)科介入手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，可提高抗菌藥物應(yīng)用合理性，控制給藥時(shí)間，使患者在準(zhǔn)確時(shí)機(jī)應(yīng)用藥物，規(guī)范了圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，降低了抗菌藥物應(yīng)用成本，值得臨床應(yīng)用。