莫 輝，葉大才，江小龍，廖克芬，黎業(yè)源

（廣西梧州市工人醫(yī)院胃腸外科，廣西 梧州 543000）

環(huán)狀痔作為一種以肛門腫物環(huán)狀脫出、便血為典型癥狀的常見肛腸外科疾病，目前臨床上多采用手術(shù)治療[1]。環(huán)狀痔患者接受痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）治療，可以在保護肛門功能的前提下減輕術(shù)后疼痛感，患者恢復速度較快，但術(shù)后極易出現(xiàn)肛門狹窄等并發(fā)癥，療效欠佳[2]。選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（TST）是一種具有微創(chuàng)性的手術(shù)方式，能夠按照痔核的分布狀態(tài)選擇針對性切除吻合痔上黏膜的方式，能夠盡量保留痔核間正常黏膜，進一步減輕組織創(chuàng)傷，患者預(yù)后良好[3]。本文研究分析了TST 治療Ⅲ～Ⅳ度非環(huán)形痔病的臨床效果，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選取2018 年11 月至2020 年11 月我院收治的100例Ⅲ～Ⅳ度非環(huán)形痔病患者，隨機分為兩組。PPH 組50例，其中男32 例，女18 例，年齡21 ～75 歲，平均年齡（48.0±2.1）歲。TST 組50 例，其中男33 例，女17 例，年齡22 ～75 歲，平均年齡（48.5±3.0）歲。兩組患者的基礎(chǔ)資料差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 PPH 組 PPH：術(shù)前口服磷酸鈉鹽口服溶液，開展相應(yīng)的腸道準備工作。手術(shù)步驟：手術(shù)操作前實施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，取截石位。采用3 把皮鉗將肛周皮膚牽開，并置入透明肛鏡。擴肛后將內(nèi)栓取出，采用半月形縫扎器對距離齒狀線上方2 ～3 cm 處荷包縫合1 圈，一直縫合至黏膜下層。將旋松吻合器抵釘座緩慢置入肛門內(nèi)，將荷包線收緊并打結(jié)。絲線由吻合器兩側(cè)孔引出并不斷拉緊，旋緊吻合器，維持10 s 后旋松并移出吻合器。觀察吻合口有無出血，若發(fā)生出血，應(yīng)利用絲線進行“8”字縫扎以達到止血目的。移除肛門鏡后，將凡士林涂抹在手術(shù)創(chuàng)面上并采用紗布加壓包扎。

1.2.2 TST 組 TST：術(shù)前準備工作同PPH 組。手術(shù)步驟：（1）應(yīng)用開環(huán)式擴肛器適度擴張手術(shù)視野及范圍，核算患者的真實痔核數(shù)，依據(jù)具體個數(shù)選擇針對性的單孔、雙孔或三孔鏡等肛門鏡，通過對肛門鏡的旋轉(zhuǎn)將痔上黏膜切除，痔核明確后由肛門鏡進行固定；（2）選用強生可吸收線（2-0）點線牽引并縫合齒狀線3 ～4 cm 部位，視窗上、下位置是依據(jù)實際直腸黏膜松弛度確定的。一般情況下，大量的痔核出現(xiàn)距離病灶邊緣2 cm 處，需要對其進行點線縫合牽引；（3）利用帶線器將縫線由吻合器兩側(cè)孔引出并適當牽引，旋緊吻合器后擊發(fā)，吻合器在松開手柄30 s 后將旋出；（4）觀察吻合口有無出血，若發(fā)生出血，應(yīng)使用絲線進行“8”字縫扎以達到止血目的。將肛門鏡移除，手術(shù)創(chuàng)面采用凡士林紗布加壓包扎。全部患者術(shù)后8 ～12 h 開始進食流質(zhì)食物，并采用靜脈輸注的方式為患者提供所需的營養(yǎng)成分；術(shù)后適量使用抗生素，囑患者對排便力度進行控制，并保證患者獲得充足的休息。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果 顯效：治療后肛門不適等癥狀基本消失，痔體消失；有效：治療后肛門不適等癥狀可以耐受，痔體體積縮小幅度超過一半；無效：治療后肛門不適等癥狀與痔體體積均未出現(xiàn)明顯改變。臨床總有效率是由顯效率、有效率相加獲得的[4]。

1.3.2 臨床指標 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后便血評分、住院時間。術(shù)后疼痛評分：評分范圍0 ～10 分，無痛為0 分，輕度疼痛為1 ～3 分，中度疼痛為4 ～7分，重度疼痛為7 ～10分。術(shù)后便血評分：輕度便血為1 ～3 分，即排便時滴血或排便后紙上擦出鮮血，出血量較少；中度便血為4 ～6 分，即排便時呈現(xiàn)噴射狀出血，出血量較大，可引發(fā)乏力等癥狀；重度便血為7 ～10 分，即排便時大便整體呈紅色，噴射狀出血且出血量較大，可能發(fā)生失血性休克、酸中毒等嚴重后果。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料（%）用χ2檢驗，計量資料（±s）用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比

TST組的臨床總有效率顯著高于PPH組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組各項臨床指標對比

兩組的手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；TST 組的術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后便血評分和住院時間均顯著優(yōu)于PPH 組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組各項臨床指標對比（±s）

表2 兩組各項臨床指標對比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min） 術(shù)后疼痛評分（分） 術(shù)后便血評分（分） 住院時間（d）PPH 組 50 12.1±2.9 33.7±2.2 5.5±1.2 1.8±0.4 8.6±2.2 TST 組 50 9.5±1.1 32.6±2.0 4.4±1.0 1.3±0.3 7.1±1.8 t 值 / 10.342 1.112 10.110 10.056 10.150 P 值 / ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

TST 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PPH 組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

痔是一種多發(fā)的肛腸疾病，在各個年齡段人群中均可發(fā)生，可對患者的生活與工作產(chǎn)生較大影響[5]。痔在臨床上多采用壓力梯度改變學說、肛墊與動靜脈吻合學說等闡述發(fā)病機制，其中肛墊下移學說和靜脈曲張學說是痔發(fā)病機制中最主要的兩種學說[6]。在肛墊下移學說中，隨著年齡的增長，直腸黏膜下的結(jié)締支持組織、肛墊上的結(jié)締支持組織會出現(xiàn)老化、疏松、斷裂，導致肛墊下移，同時肛墊壓力會因腹瀉、便秘等不斷加大，也會導致肛墊下移，進而大幅度增加肛門內(nèi)壓且血管發(fā)生病理性變化，導致血液回流障礙，引發(fā)結(jié)締支持組織持續(xù)斷裂，最終完全破壞結(jié)締支持組織，導致肛墊脫出肛門外，引起痔病。靜脈曲張學說認為，無論何種原因，只要會導致肛墊內(nèi)靜脈擴張、屈曲、增生，最終都會形成痔。當直腸、肛管黏膜下血管出現(xiàn)屈曲、擴張等情況時，就會導致血液回流不暢，進而逐漸形成團塊。靜脈曲張曾是大部分學者認為的痔的主要發(fā)病原因，但后來部分學者研究發(fā)現(xiàn)，直腸、肛管黏膜下靜脈會發(fā)生生理性擴張，是正常的生理現(xiàn)象，在成人、兒童中都會發(fā)生，血管壁解剖顯示沒有損害，并且女性在一定時期也會出現(xiàn)這種生理性擴張，因此雖然臨床曾廣泛認可靜脈曲張學說，但現(xiàn)階段這一學說逐漸被摒棄。臨床治療痔的重點在于徹底切除痔核，解除患者的臨床癥狀，一般依據(jù)疾病類型選擇針對性的手術(shù)方式。近年來，微創(chuàng)手術(shù)在提高患者療效、減少并發(fā)癥及改善預(yù)后方面均顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢[7]。其中，TST 是在PPH 的基礎(chǔ)上改良形成的，其與現(xiàn)代醫(yī)學的肛墊下移學說相結(jié)合，以分段齒形結(jié)扎術(shù)為理論基礎(chǔ)。TST 是一種微創(chuàng)手術(shù)，此手術(shù)方式簡化了操作步驟，能夠減少手術(shù)操作時間與術(shù)后并發(fā)癥，加快患者的康復速度，且可以盡量保留肛門排便功能，滿足患者的排便需求。TST 所使用的肛腸鏡具有多個特制的開環(huán)式窗口，以此滿足任何大小和數(shù)量痔核及痔黏膜的切除需求，盡可能減小手術(shù)創(chuàng)面并通過對痔體病理性移位的糾正而維持肛墊及黏膜橋的正常功能，進而提高手術(shù)的安全性，特別適用于Ⅲ、Ⅳ度痔病患者[8]。

本研究結(jié)果顯示，TST 組的臨床總有效率顯著高于PPH 組。說明應(yīng)用TST 治療Ⅲ～Ⅳ度非環(huán)形痔病療效確切。本研究結(jié)果顯示，TST 組的術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后便血評分和住院時間均顯著優(yōu)于PPH 組；TST 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PPH 組。說明TST的應(yīng)用可以改善Ⅲ～Ⅳ度非環(huán)形痔病患者的各項臨床指標，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因主要是，TST 是基于肛墊學說形成的[9]，術(shù)中通過選擇并切割病變痔核上方的軸膜，能將正常痔組織上方的軸膜保留，通過對病變部位病理結(jié)構(gòu)的有效糾正達到牽引、斷流和縮小病灶體積的治療目標[10]。將吻合母痔區(qū)的痔上軸膜及部分痔體分段切除可抬升下移狀態(tài)的襯墊，能夠促使肛管軸膜、肛門括約肌局部解剖結(jié)構(gòu)恢復正常，進一步改善患者的肛門功能[11]。同時，TST 通過對靜脈吻合的終末支進行阻斷，能盡量避免肛墊結(jié)構(gòu)的破壞，使肛門的精細感覺、舒縮功能逐漸恢復至正常狀態(tài)[12-13]。TST 完整保留了肛管直腸齒線附近軸膜及肛墊，進一步降低了術(shù)后尿潴留、肛門墜脹、肛門疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率，患者預(yù)后良好[14-15]。

綜上所述，TST 治療Ⅲ～Ⅳ度非環(huán)形痔病療效確切，能減少術(shù)中出血量，緩解術(shù)后疼痛，縮短住院時間，且手術(shù)安全性高，有臨床應(yīng)用及推廣價值。