余興倫，田慶春

（清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 551400）

肩部肌腱撕裂是一種常見的損傷類型，可導(dǎo)致肩部肌肉組織受損。這種情況往往發(fā)生在肩部肌肉過度用力或突然扭轉(zhuǎn)的情況下[1-2]，其中就包括岡上肌腱撕裂。岡上肌腱撕裂表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和臂力減弱等。在治療方面，輕度岡上肌腱撕裂通過保守治療就能得到有效改善，但較嚴(yán)重的損傷則需要通過手術(shù)治療[3]。手術(shù)方法包括傳統(tǒng)切開修補(bǔ)術(shù)、全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口修補(bǔ)術(shù)等。傳統(tǒng)切開修補(bǔ)術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后愈合慢等缺點(diǎn)，目前臨床上應(yīng)用較少[4-5]。全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)則因其手術(shù)復(fù)雜和對醫(yī)師技術(shù)水平的要求高而難以全面普及。本研究中，筆者收集了清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院2020 年3 月至2023 年3 月明確診斷并經(jīng)同一醫(yī)師診療的21 例岡上肌腱撕裂患者的臨床資料，采用回顧性研究方法，比較全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)與關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口輔助下修補(bǔ)術(shù)治療岡上肌腱撕裂的療效，以期為臨床治療岡上肌腱撕裂提供參考。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2020 年3 月至2023 年3 月清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收治的21 例岡上肌腱撕裂患者作為研究對象，研究方法為回顧性分析。將其分為研究組和對照組。研究組11例，其中男性4 例，女性7 例，年齡35 ～59 歲，平均年齡（43.75±10.32），病程2 ～12 個(gè)月。對照組10 例，其中男性5 例，女性5 例，年齡42 ～63 歲，平均年齡（49.29±7.55），病程4 ～14 個(gè)月。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診岡上肌腱撕裂，類型包括前緣撕裂型、后緣撕裂型、全層撕裂型、肌腱周圍軟組織損傷型；（2）經(jīng)保守治療（物理治療、按摩、功能鍛煉等）無效。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-8]：（1）嚴(yán)重凝血功能障礙；（2）嚴(yán)重心肺功能障礙；（3）嚴(yán)重肌無力癥；（4）嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（5）精神異常，不能配合研究；（6）全身/肩部局限性活動性感染；（7）重度骨質(zhì)疏松；（8）過度肥胖，體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥32；（9）肩關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎；（10）肩關(guān)節(jié)骨折或脫位。

1.2 方法

所有患者均接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，其中包括岡上肌腱縫合術(shù)和肩峰下成形術(shù)。手術(shù)過程中，患者取側(cè)臥位并接受全身麻醉。在常規(guī)消毒鋪巾后，從后側(cè)入路，對肩袖和盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行全面檢查，將關(guān)節(jié)鏡置于肩峰下間隙，通過使用等離子射頻和刨削器清理肩峰下的滑囊及增生組織。根據(jù)肩峰下緣骨質(zhì)增生情況，采用Cutting-block技術(shù)進(jìn)行肩峰成形術(shù)。在此基礎(chǔ)上，研究組從肩峰外側(cè)后前角入路做3 ～5 cm 手術(shù)切口，用電刀剝離三角肌與肩峰止點(diǎn)并向外延長，縱向剝開三角肌，充分暴露岡上肌腱組織。使用帶Ultrabraid 縫線的4.5 mm HA 肩袖內(nèi)排固定螺釘行內(nèi)排固定，使用帶PDS 線的縫合鉤分別經(jīng)撕裂處均勻縫合，用1 枚5.5 mm PK 肩袖外排固定螺釘行外排固定，將受損肩袖組織殘端牽拉至肱骨大結(jié)節(jié)外下方，檢查關(guān)節(jié)活動度，逐層縫合切口，術(shù)畢。對照組予以全關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合，具體方式：鏡下探查岡上肌腱撕裂情況后，使用帶Ultrabraid 縫線的4.5 mm HA 肩袖內(nèi)排固定螺釘行內(nèi)排固定，使用帶PDS 線的縫合鉤分別經(jīng)撕裂處均勻縫合，使用1 枚5.5 mm PK 肩袖外排固定螺釘行外排固定。將受損肩袖組織殘端牽拉至肱骨大結(jié)節(jié)外下方，檢查關(guān)節(jié)活動度，逐層縫合切口，術(shù)畢。

術(shù)后處理：患者在術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)需要佩戴肩外展支具，并進(jìn)行肩部被動活動[9]。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)逐漸加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動范圍和肌力達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)后，可以進(jìn)行更多日常生活中的靈活度和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，以促進(jìn)恢復(fù)。術(shù)后6 個(gè)月，患者可以考慮從事體力勞動或體育鍛煉[10]。需要注意的是，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)需要每個(gè)月來醫(yī)院復(fù)診1 次，之后每3 個(gè)月復(fù)診1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月的視覺模擬評分法（VAS）評分，分值0 ～10 分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。（3）比較兩組患者手術(shù)前后的美國加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分、簡明肩關(guān)節(jié)功能測試（SST）評分及Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分，三者評分均與肩關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[7-9]。（4）術(shù)后對兩組患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪，對其并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率并予以組間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

研究組的手術(shù)時(shí)間較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組的術(shù)中出血量較研究組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）研究組 11 83.50±7.34 45.22±7.92對照組 10 105.27±15.83 29.56±6.72 t 值 7.92 8.83 P 值 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組手術(shù)前后VAS 評分對比

術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月兩組的VAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月，研究組相比對照組VAS 評分下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS 評分對比（分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后VAS 評分對比（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月研究組 11 6.98±1.12 3.65±0.22 2.05±0.37 1.52±0.23對照組 10 6.74±1.52 3.81±0.43 3.55±0.29 3.29±0.27 t 值 0.59 0.66 3.01 2.79 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)評分對比

術(shù)前，兩組UCLA 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分、SST 評分、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，研究組的UCLA 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分、SST 評分、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分均較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)評分對比（分，±s）

表3 兩組手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)評分對比（分，±s）

組別 例數(shù) UCLA 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分 SST 評分 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分術(shù)前研究組 11 16.19±2.96 4.19±0.31 61.60±3.29對照組 10 17.72±2.13 4.11±0.27 61.58±4.42 t 值 0.55 1.29 1.01 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05術(shù)后研究組 11 33.19±2.24 9.17±0.42 91.37±6.93對照組 10 29.34±1.52 7.55±1.21 72.57±3.22 t 值 2.91 4.16 2.77 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后均未發(fā)生切口愈合不良，對照組中1例患者術(shù)后1 周出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛，完善B 超檢查提示術(shù)區(qū)周圍血腫形成，經(jīng)局部切開引流及穿刺抽液后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后3 個(gè)月在進(jìn)行功能鍛煉后出現(xiàn)岡上肌腱再次撕裂，二次手術(shù)后目前功能恢復(fù)良好。對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，研究組術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療水平的不斷提高，關(guān)節(jié)鏡影像輔助技術(shù)已成為治療關(guān)節(jié)疾病的重要手段。相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)更加精準(zhǔn)、安全、微創(chuàng)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷對患者的影響，同時(shí)也減輕了患者術(shù)后的痛苦，降低了并發(fā)癥發(fā)生率[11-13]?，F(xiàn)階段，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用于肩袖損傷的治療中。該手術(shù)不僅可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷和患者的痛苦，還可以縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，提高治療的效果，有助于患者盡早恢復(fù)到正常生活和工作中。在關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口輔助下修補(bǔ)術(shù)中，醫(yī)生能夠準(zhǔn)確觀察肩袖的病變情況，進(jìn)行針對性治療，避免了意外損傷和對肌肉組織的破壞[14]。同時(shí)，該手術(shù)還可以更好地保護(hù)肩袖肌腱的完整性，從而使手術(shù)效果更加穩(wěn)定和持久。相對于關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口輔助下修補(bǔ)術(shù)來說，全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)需要做較多的切口，對肩關(guān)節(jié)周圍軟組織造成的損傷較重大，術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連重，疼痛和肩關(guān)節(jié)腫脹也較明顯，且恢復(fù)時(shí)間長。在麻醉方面，全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)需要更長的手術(shù)時(shí)間，這也增加了患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面，由于全關(guān)節(jié)鏡需在有限空間內(nèi)打開更多視野，使用刨刀清理肩關(guān)節(jié)周圍更多滑膜及阻擋組織，故而在手術(shù)過程中會導(dǎo)致更大的內(nèi)在創(chuàng)面，因此也使患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，需要更多的康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)創(chuàng)傷較大也增加了術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平要求較高，需要具備豐富的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和操作技巧，對于早期開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)務(wù)工作者而言，增加了學(xué)習(xí)難度，帶來了不小的挑戰(zhàn)。而與全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口輔助下修補(bǔ)術(shù)只需要做較小的切口或穿刺口，減少了周圍軟組織的損傷，術(shù)后疼痛和腫脹相對較輕，同時(shí)手術(shù)時(shí)間也較短，降低了麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[15]。由于創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后的康復(fù)期也相對較短，可以更快地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能和活動能力。此外，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口輔助下修補(bǔ)術(shù)由于手術(shù)切口較小，因此術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較低。該手術(shù)較為精準(zhǔn)，可以減少一些常見的手術(shù)并發(fā)癥，如神經(jīng)或血管損傷等。相較于全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口輔助下修補(bǔ)術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)水平要求較低，掌握起來更加容易。需要強(qiáng)調(diào)的是，該手術(shù)也存在一定的局限性，例如不適用于復(fù)雜的岡上肌腱損傷，如完全性斷裂或嚴(yán)重撕脫等[16]。故在選擇手術(shù)方案時(shí)，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行評估和決策。

本研究結(jié)果表明，研究組的手術(shù)時(shí)間比對照組短，但術(shù)中出血量較對照組多。這主要是因?yàn)?，探查清楚岡上肌損傷及完成肩峰成形術(shù)后，能明確定位需要修補(bǔ)的組織及范圍，故手術(shù)時(shí)間相比全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能明顯縮短，但因術(shù)中需做3 cm 手術(shù)切口，故而總出血量較全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)增多[17]。本研究中，術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月研究組的VAS 評分均顯著低于對照組。主要原因在于，手術(shù)時(shí)間縮短，減少了對周圍軟組織的牽拉、剝離，進(jìn)而避免了后期軟組織粘連，有效減輕術(shù)后疼痛。本研究中，術(shù)后研究組的UCLA 肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分、SST 評分、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，提示關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口輔助下修補(bǔ)術(shù)的療效優(yōu)于全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，更有利于促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。分析原因在于，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口輔助下修補(bǔ)術(shù)治療岡上肌腱撕裂可精準(zhǔn)定位治療靶點(diǎn)，在不破壞肩關(guān)節(jié)周圍更多滑膜及避免開放更多隧道、延長手術(shù)時(shí)間的情況下對損傷的岡上肌腱進(jìn)行有效修復(fù)，避免了對三角肌造成損傷，減輕了患者圍手術(shù)期的疼痛，同時(shí)也減少了術(shù)中筋膜的過度縫合，避免了后期筋膜過度粘連，使患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果更加理想[18]。本研究中，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0%，而對照組為20%，因樣本量有限，故而差異不大。但根據(jù)現(xiàn)有結(jié)果，可提示關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口輔助下修補(bǔ)術(shù)治療岡上肌腱撕裂后，患者的術(shù)后并發(fā)癥會更少。分析原因在于，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口輔助下修補(bǔ)術(shù)可以在直視下進(jìn)行肌腱修復(fù)，創(chuàng)面修補(bǔ)更加均勻，降低了修補(bǔ)后創(chuàng)面力量分布不均的可能，相比全關(guān)節(jié)鏡下有限視野的操作，小切口輔助手術(shù)可以減少修補(bǔ)時(shí)的相關(guān)操作步驟，縮短手術(shù)操作時(shí)間，降低減輕肩關(guān)節(jié)周圍軟組織壓力性損傷，可使患者行早期功能鍛煉進(jìn)一步提高手術(shù)操作的容錯(cuò)率，從而可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究的不足之處在于納入的樣本量有限，且未進(jìn)行長期隨訪，故后續(xù)研究仍有待進(jìn)一步完善。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口輔助下修補(bǔ)術(shù)治療岡上肌腱撕裂效果顯著，患者術(shù)后疼痛輕，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，建議在臨床上應(yīng)用及推廣。