劉桂林，吳桂蓉，黃春紅，劉國(guó)生

（廣東省東莞市清溪醫(yī)院普通外科，廣東 東莞 523660）

雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)。該病早期臨床癥狀不明顯，到疾病后期可見到或觸及多個(gè)中等硬度、大小不一的結(jié)節(jié)，此時(shí)如果患者未及時(shí)得到治療，任由疾病發(fā)展，結(jié)節(jié)可能會(huì)壓迫患者氣管、喉返神經(jīng)等，嚴(yán)重威脅患者身體健康[1]。雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首要治療方案為手術(shù)治療，其中腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)可根據(jù)患者結(jié)節(jié)大小、病變程度等對(duì)病變部位進(jìn)行切除，且能保留部分甲狀腺組織，創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少，從而可取得良好的臨床效果。但是近年來有臨床研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，可發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)主要分為真性復(fù)發(fā)和假性復(fù)發(fā)，真性復(fù)發(fā)是指新結(jié)節(jié)的形成，假性復(fù)發(fā)則是指手術(shù)剩余的微小結(jié)節(jié)增生。不管哪種復(fù)發(fā)形式，雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者都要面臨二次手術(shù)，給其身體及經(jīng)濟(jì)都帶來巨大的壓力。目前，臨床上對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素與手術(shù)方式仍未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，基于此，本研究旨在探討雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年1 月我院收治的雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者80 例，其中男性26 例、女性54 例，年齡18 ～75 歲，平均年齡（56.23±6.52）歲，均進(jìn)行腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)，隨訪時(shí)間3 ～5 年，平均隨訪時(shí)間（3.89±0.69）年。所有患者均經(jīng)彩超、CT 以及術(shù)后病理學(xué)檢查手段確診，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，且臨床資料完整，排除隨訪期間進(jìn)行二次手術(shù)的患者、因其他疾病或意外死亡的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者采取腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后囑咐患者按時(shí)隨訪，隨訪時(shí)間固定為術(shù)后第1年每3個(gè)月1次，以后每6 個(gè)月隨訪1 次，并且根據(jù)隨訪檢查結(jié)果調(diào)整甲狀腺激素的用量。根據(jù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況將其分為復(fù)發(fā)組（10 例）和未復(fù)發(fā)組（70 例）。收集并比較兩組臨床資料（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、結(jié)節(jié)數(shù)量、結(jié)節(jié)直徑、術(shù)前甲狀腺激素治療情況、術(shù)前促甲狀腺激素水平、術(shù)后服用甲狀腺激素情況），采用多因素Logistic回歸分析雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用多因素Logistic 回歸模型分析雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果分析

本組80 例患者中無失訪者，隨訪時(shí)間3 ～5 年，平均隨訪時(shí)間（4.89±0.69）年，均獲得完整隨訪資料，無死亡患者。其中有10 例復(fù)發(fā)（真性復(fù)發(fā)4 例、假性復(fù)發(fā)6 例），復(fù)發(fā)率為12.50%（10/80），中位復(fù)發(fā)時(shí)間為4.1 年。

2.2 兩組患者臨床資料分析

復(fù)發(fā)組患者年齡、結(jié)節(jié)直徑均大于未復(fù)發(fā)組，結(jié)節(jié)數(shù)量≥3 個(gè)、術(shù)后未服用甲狀腺激素患者人數(shù)占比均高于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05）。兩組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程、術(shù)前甲狀腺激素治療情況、術(shù)前促甲狀腺激素水平經(jīng)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料分析

2.3 導(dǎo)致雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)直徑大、結(jié)節(jié)數(shù)量≥3 個(gè)、術(shù)后未服用甲狀腺激素是雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 影響雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)的變量賦值

表3 影響雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫雖然是甲狀腺良性病變，但是病因復(fù)雜，并且發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已經(jīng)錯(cuò)過早期治療時(shí)間，不能單純使用藥物控制。目前臨床治療方案首選的是手術(shù)治療，其中甲狀腺全切除術(shù)是將患者的甲狀腺進(jìn)行全部切除，因此患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極低，但是患者需要終身服用甲狀腺替代性藥物，藥物副作用較大且服用時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)患者難以接受。目前臨床會(huì)優(yōu)先考慮選擇腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)，患者手術(shù)后不會(huì)完全喪失甲狀腺功能，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，并且原因多樣。因此盡早發(fā)現(xiàn)雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行有效預(yù)防尤為重要[4-5]。

本組80 例患者中無失訪者，隨訪時(shí)間3 ～5 年，平均隨訪時(shí)間（4.89±0.69）年，均獲得完整隨訪資料，無死亡患者。其中有10 例復(fù)發(fā)（真性復(fù)發(fā)4 例、假性復(fù)發(fā)6 例），復(fù)發(fā)率為12.50%（10/80），中位復(fù)發(fā)時(shí)間為4.1 年。既往國(guó)內(nèi)研究[6]中顯示，雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率多為4%～5%，國(guó)外研究[7]中則顯示復(fù)發(fā)率為10%～30%，文獻(xiàn)報(bào)道中復(fù)發(fā)率略有差別，可能和隨訪時(shí)間、隨訪資料的完整性以及各個(gè)地區(qū)對(duì)復(fù)發(fā)的診斷和判定方法不同等因素相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組患者年齡、結(jié)節(jié)直徑均大于未復(fù)發(fā)組，結(jié)節(jié)數(shù)量≥3 個(gè)、術(shù)后未服用甲狀腺激素患者人數(shù)占比均高于未復(fù)發(fā)組，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)直徑大、結(jié)節(jié)數(shù)量≥3 個(gè)、術(shù)后未服用甲狀腺激素抑制治療是雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。分析其原因在于：（1）研究[8-9]顯示，腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)能徹底清除殘留增生的甲狀腺組織和微小結(jié)節(jié)，因此一般單個(gè)結(jié)節(jié)為主的甲狀腺腫，結(jié)節(jié)直徑小于3 cm，可行腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)（治療效果顯著）。但是當(dāng)結(jié)節(jié)直徑≥3 cm 時(shí)，可能增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師在選擇治療方案時(shí)就需要考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，選擇甲狀腺全切除術(shù)，以此清理掉較大的甲狀腺結(jié)節(jié)，以防腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)無法完全清理掉結(jié)節(jié)病灶，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（2）結(jié)節(jié)數(shù)量較多的時(shí)候因?yàn)殡p側(cè)結(jié)節(jié)分布范圍較廣，并且當(dāng)前結(jié)節(jié)診斷技術(shù)有限，術(shù)中探查容易遺漏結(jié)節(jié)，尤其是部分位于甲狀腺上結(jié)節(jié)和胸骨后結(jié)節(jié)，在手術(shù)時(shí)容易被忽略[10]。因此在首次手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)對(duì)患者采取彩超、甲狀腺掃描、CT 等檢查手段，盡可能準(zhǔn)確地確定結(jié)節(jié)的數(shù)量，并在手術(shù)過程中操作探查，不遺漏任何一個(gè)結(jié)節(jié)，將結(jié)節(jié)切除干凈，以此達(dá)到降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的目的。（3）以甲狀腺激素藥物對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行抑制治療，可有效降低促甲狀腺激素水平，使甲狀腺結(jié)節(jié)失去生長(zhǎng)的動(dòng)力，間接降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果也證實(shí)術(shù)后未服用甲狀腺激素是雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，因此臨床上需要對(duì)雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)后患者進(jìn)行甲狀腺激素抑制治療，而且患者需要盡早且長(zhǎng)期服用甲狀腺激素抑制藥物，常用藥物為左甲狀腺素鈉片（深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010008，規(guī)格：25 μg），劑量為50 ～200 μg/d；同時(shí)根據(jù)患者隨訪檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥量，盡量使促甲狀腺激素水平維持在正常范圍的下限水平，雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)服藥時(shí)間的長(zhǎng)短爭(zhēng)議較大，但是國(guó)內(nèi)已有研究顯示持續(xù)服藥5 年以上效果最為顯著[11-12]。

綜上所述，雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù)術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其中結(jié)節(jié)直徑大、結(jié)節(jié)數(shù)量≥3個(gè)、術(shù)后未服用甲狀腺激素是復(fù)發(fā)的主要誘發(fā)因素，針對(duì)上述因素，在術(shù)前檢查時(shí)以及術(shù)中，需要準(zhǔn)確確定患者結(jié)節(jié)大小和數(shù)量，并根據(jù)患者實(shí)際病情擴(kuò)大手術(shù)范圍，在術(shù)后輔以正規(guī)的甲狀腺激素抑制治療，有效預(yù)防雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)。但本研究屬于回顧性質(zhì)，且樣本選取較為局限，后續(xù)還應(yīng)開展大樣本量、前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。