潘兆全

（沂南縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 276300）

腦梗死主要指腦組織缺血、缺氧而引起的疾病。在腦卒中群體中，腦梗死患者約占80%[1]。其中急性大面積腦梗死具有發(fā)病急、進展迅速、病情危重等特點，可對患者的生命安全產生極大威脅。對急性大面積腦梗死患者進行傳統(tǒng)內科治療療效欠佳，患者死亡率高達76%。近些年，臨床采取神經外科手術治療急性大面積腦梗死，獲得了理想療效[2]。本研究以2022 年1 月至2023 年8月本院收治的74 例大面積腦梗死患者作為研究對象，分析神經外科手術治療大面積腦梗死的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至2023 年8 月本院收治的74 例大面積腦梗死患者作為研究對象，以隨機數表法分組，分為藥物參照組（37 例，藥物保守治療）和手術觀察組（37例，神經外科手術治療）。藥物參照組中男、女分別有21 例、16 例，年齡45 ～78（61.29±3.67）歲，發(fā)病時間6 ～30（17.52±2.18）h。手術觀察組中男、女分別有23 例、14 例，年齡44 ～78（61.08±3.59）歲，發(fā)病時間5 ～30（17.46±2.04）h。兩組一般資料差異較?。≒＞0.05），有可比性。納入標準：與大面積腦梗死的臨床診斷相符；具備完整的臨床資料；入院時處于昏迷狀態(tài)；患者家屬對研究知情，并在“知情協(xié)議”上簽字。排除標準：存在其他嚴重的器官功能不全；存在免疫功能障礙；中途轉院或退出研究。

1.2 方法

1.2.1 藥物參照組 予藥物保守治療（尼莫地平、丹參注射液等），以加快細胞代謝速度，促進微循環(huán)，改善腦部血液循環(huán)，緩解腦部水腫。此外，臨床醫(yī)師還應結合患者的實際病情，給予溶栓等治療。

1.2.2 手術觀察組 予神經外科手術治療，術式選擇去骨瓣減壓術，操作如下：氣管插管全身麻醉，取仰臥位。入路：患側額顳頂枕部，切口起始點：顴弓上耳屏前1 cm 位置，在耳郭上往后延展，直至頂骨正中線，隨后沿中線持續(xù)前進，在前額發(fā)際下終止，頂部骨瓣側開中線（1～2 cm），骨窗與顱底盡量相近，骨瓣直徑12 ～15 cm。在骨窗緣對硬腦膜進行懸吊，去除骨瓣，將硬腦膜以放射狀剪開，可看到缺血水腫組織（向外膨出），沿腦表面（或腦溝血管邊緣）將蛛網膜撕開，不做內減壓，縫合硬膜邊緣和顳肌頂端，使顳肌蓋在腦組織表面。對切口進行常規(guī)縫合，對于術后短期內無法蘇醒者，需開展氣管切開術，以維持患者呼吸通暢。術后將患者從手術室轉出，送至神經外科ICU，復查CT，待患者意識恢復或各項體征穩(wěn)定后轉入普通病房繼續(xù)治療、護理；以患者病情為依據，給予抗生素治療，預防感染；術后協(xié)助患者取頭高位，靜滴甘露醇（20%）250 mL，2 ～3 次/d，進行脫水降顱內壓治療，期間定期檢測患者的肝、腎功能；為患者提供營養(yǎng)神經藥物，以營養(yǎng)腦神經，增加腦部供血、供氧，促進患者恢復；維持患者血壓的穩(wěn)定，避免因血壓過高引起腦組織缺血再灌注損傷或腦出血，同時也要避免因血壓過低引起繼發(fā)性腦梗死。

1.3 觀察指標

（1）分別于治療前、治療后3 d、治療后7 d 用格拉斯哥昏迷評分法（GCS）對患者的意識狀態(tài)展開評估，滿 分15 分，低 于9 分、9 ～11 分、12 ～14 分、15 分依次表示昏迷、中度意識障礙、輕度意識障礙、意識清醒。（2）對比兩組患者治療前后的神經功能指標，包括神經元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經特異性蛋白（S100-β）、甘露糖結合蛋白（MBP）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）。（3）比較兩組患者治療前后的梗死面積。（4）以GCS 評分法評估兩組患者的臨床療效，將療效分為恢復（生活能力恢復或可自理，GCS 評分8 ～12分）、中殘（生活部分可自理，運動、認知功能等輕微障礙，GCS 評分6 ～7 分）、重殘（生活不能自理，運動、認知功能等嚴重障礙，GCS 評分4 ～5 分）、植物人（存在呼吸、心跳，無意識，GCS 評分1 ～3 分）、死亡5個維度。臨床總有效率=恢復例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組GCS 評分比較

兩組GCS 評分對比，治療前差異較?。≒＞0.05），治療后3 d、7 d手術觀察組均較藥物參照組高（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組GCS 評分比較（分，±s）

表1 兩組GCS 評分比較（分，±s）

組別 治療前 治療后3 d 治療后7 d手術觀察組（n=37） 5.57±0.64 7.21±0.93 9.16±1.38藥物參照組（n=37） 5.63±0.59 6.02±0.75 6.77±1.06 t 值 0.419 6.059 8.355 P 值 0.676 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組神經功能指標比較

兩組NSE、S100-β、MBP、GFAP 水平對比，治療前差異較?。≒＞0.05），治療后手術觀察組均較藥物參照組低（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組神經功能指標比較（±s）

表2 兩組神經功能指標比較（±s）

組別 NSE（ng/mL） S100-β（ng/mL） MBP（ng/mL） GFAP（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后手術觀察組（n=37） 3.41±1.07 1.25±0.32 3.87±1.49 1.77±0.12 5.19±1.14 2.31±0.44 4.19±1.02 2.57±0.64藥物參照組（n=37） 3.52±0.98 1.93±0.46 3.79±1.38 2.68±0.53 5.26±1.30 3.13±0.65 4.31±0.94 3.14±0.76 t 值 0.461 7.382 0.240 10.186 0.246 6.355 0.526 3.490 P 值 0.646 ＜0.001 0.811 ＜0.001 0.806 ＜0.001 0.600 0.001

2.3 兩組梗死面積比較

治療前，手術觀察組梗死面積（78.95±4.39）mm2，藥物參照組梗死面積（79.31±4.17）mm2，組間差異較?。≒＞0.05）；治療后7 d，手術觀察組梗死面積（23.42±3.05）mm2，藥物參照組梗死面積（53.19±3.46）mm2，組間差異顯著（P＜0.05）。

2.4 兩組臨床療效比較

手術觀察組臨床總有效率為94.59%（35/37），其中恢復、中殘、重殘分別有35 例、1 例、1 例；藥物參照組臨床總有效率為64.86%（24/37），其中恢復、中殘、重殘、植物人、死亡分別有24 例、6 例、5 例、1 例、1 例。手術觀察組臨床總有效率較藥物參照組高（P＜0.05）。

3 討論

急性大面積腦梗為臨床急危重癥，患者發(fā)病后會出現偏癱、凝視麻痹、意識障礙、頭痛等表現，且病情呈進行性惡化。大面積腦梗死患者發(fā)病后會導致局部腦組織缺氧、缺血、軟化壞死，產生水腫，使顱內壓升高，隨病情發(fā)展，會增加腦疝發(fā)生風險，可致死。研究指出，在大面積腦梗死患者中，腦疝發(fā)病率15%～20%，此類患者的死亡率高達80%，即使及時搶救成功得以存活，患者也多為重殘或植物狀態(tài)[3]。從影像學層面分析，大面積腦梗死當下并無統(tǒng)一標準，部分專家、學者認為，MRI 或CT 檢查若發(fā)現大腦中動脈（MCA）供血區(qū)（大腦半球3/5）或MCA、大腦前動脈（ACA）供血區(qū)梗死面積直徑不低于4.0 cm，或梗死波及范圍超過兩個腦葉者即可診斷為大面積腦梗死。在治療方面，以往針對大面積腦梗死主要采用內科保守治療，以脫水降顱內壓為主，首選脫水劑為20%甘露醇，但需要控制甘露醇的用量，以防引起腎功能損害。臨床實踐證實，脫水藥物雖然可在一定程度上緩解大面積腦梗死患者的病情，但難以從根本上使腦水腫引起的顱內壓增高、中線移位等得到有效改善，腦疝的發(fā)生率仍較高，患者的死亡率高達76%[4]。因此，對于此類患者，在常規(guī)內科治療的基礎上，進行減壓性手術治療是十分必要的。

去骨瓣減壓術以手術形式去除大范圍顱骨，能夠顯著降低顱內壓，解除組織水腫對鄰近腦組織產生的擠壓，恢復腦組織血供，防止缺血半暗帶產生繼發(fā)性壞死，以免病灶持續(xù)增大及水腫程度加重，防止缺血性腦水腫陷入惡性循環(huán)，避免腦疝的出現及進展，從而達到提升患者存活率、改善患者神經功能的目的。一些專家、學者認為，去除大骨瓣可使顱內壓降低，使腦干受壓的情況得到極大緩解，恢復腦組織正常的血液循環(huán)，并且也有助于側支循環(huán)的建立，改善患者的神經功能[5]。筆者在研究中發(fā)現去骨瓣減壓術適用于以下幾類患者：（1）顱內壓升高明顯，經利尿、脫水等治療后顱內壓下降不明顯，意識障礙進行性加重或發(fā)生腦疝者；（2）錯過動脈溶栓時機者；（3）肢體功能障礙、意識障礙進行性加重者[6]；（4）頭顱CT檢查顯示大面積腦梗死且并發(fā)腦水腫，壓迫基底池，中線結構向對側移動5 mm 以上者；（5）CT檢查出現失代償表現，或CT 復查結果顯示梗死范圍增大或伴出血者[7]；（6）年齡小于70 歲且合并其他嚴重器官功能障礙者。本研究所選手術觀察組患者均是在內科保守治療效果欠佳的情況下開展神經外科手術治療。標準外傷去骨瓣開顱減壓術的提出者為Becker 教授（美國加州大學），此術式是在1998 后才逐漸用于我國臨床治療中。此術式可有效降低顱內壓，且安全性較高，在挽救腦梗死患者生命方面效果顯著[8]。臨床應用時，醫(yī)師常規(guī)做額顳頂枕部問號狀切口，以顴弓上耳屏前1 cm 處為切口起始點，在耳郭上向后延伸，到頂骨正中線，隨后沿中線持續(xù)前進，在前額發(fā)際下終止，頂部骨瓣旁開中線1 ～2 cm，骨窗要盡量靠近顱底，以充分減輕對腦干造成的壓迫；將蝶骨嵴咬低，去除骨瓣，形成12 cm×15 cm的骨窗，將硬腦膜以放射狀剪開。鑒于現階段術中尚不具備確定缺血壞死區(qū)、半暗帶的有效方法，且運用去骨瓣開顱減壓術可使患者顱內壓得到快速降低，消除腦疝對患者生命造成的威脅，因此大部分學者認為可采取將硬膜邊緣和顳肌頂端減張縫合，使腦皮質表面直接被顳肌覆蓋的方式以充分減壓，這也為未來顳肌與梗死腦皮質間構建側支循環(huán)創(chuàng)造了可能。術后應以患者實際情況為依據，進行針對性治療，必要時切開氣管，以維持患者呼吸通暢[9]。喬全德[10]以48 例重型顱腦外傷側裂區(qū)損傷并大面積腦梗死患者為研究對象，隨機分為藥物參照組（24 例，保守治療）、手術觀察組（24 例，神經外科手術治療）。研究發(fā)現，手術觀察組治療成功率比藥物參照組更高，植物生存率、致殘率、死亡率比藥物參照組更低。由此可知，對重型顱腦外傷側裂區(qū)損傷并大面積腦梗死患者實施神經外科手術療效確切，有助于降低患者殘疾率、死亡率。這與本研究結果基本相同。本研究中，治療后3 d、7 d 手術觀察組GCS 評分均較藥物參照組高（P＜0.05），可見將神經外科手術應用于大面積腦梗死患者的治療中有助于改善患者的意識狀態(tài)；本研究中，手術觀察組治療后的NSE、S100-β、MBP、GFAP 的水平均比藥物參照組低，提示對大面積腦梗死患者進行神經外科手術可改善神經功能；本研究中，治療后7 d 手術觀察組梗死面積比藥物參照組小，可見將神經外科手術應用于大面積腦梗死患者的治療中有助于減少梗死面積；本研究中，手術觀察組臨床總有效率為94.59%，比藥物參照組64.86%高，提示對大面積腦梗死患者進行神經外科手術療效好。

綜上所述，對大面積腦梗死患者進行神經外科手術療效確切，有助于改善患者的神經功能，減小梗死面積，促進患者身體機能的恢復，改善預后，值得推廣。