楊光元

（黃平縣人民醫(yī)院外一科，貴州 黃平 556100）

結(jié)石嵌頓性膽囊炎是一種比較常見的炎性膽道疾病[1]。如果體內(nèi)膽汁長期保持在高濃度，就會(huì)對(duì)膽囊黏膜造成損傷，從而引發(fā)膽囊壁的炎癥，并且還會(huì)引發(fā)腸道細(xì)菌繼發(fā)感染，繼而引發(fā)疾病。就實(shí)際情況而言，結(jié)石性膽囊炎的病人多伴有右上腹部的疼痛，而且還會(huì)反復(fù)發(fā)作，主要表現(xiàn)為嘔吐、惡心、腹痛，且有腸道脹氣等表現(xiàn)，如果病情持續(xù)發(fā)展，還會(huì)引起胰腺炎甚至是癌變[2]。對(duì)于這種情況，臨床上通常采用的是手術(shù)療法，但是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)所造成的創(chuàng)傷較大。因此，采用腹腔鏡手術(shù)越來越受到臨床醫(yī)生的青睞。鑒于此，此次研究將就腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)石嵌頓性膽囊炎的臨床效果進(jìn)行論述，報(bào)道如下。

1 資料方法

1.1 研究資料

選取2022 年1 月－12 月本院收治的結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者90 例為觀察對(duì)象，依據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組、對(duì)照組，均45 例。對(duì)照組男25 例，女20 例，年齡46 ～67 歲，平均年齡（56.44±1.40）歲；觀察組男24 例，女21 例，年齡46 ～68 歲，平均年齡（56.79±1.17）歲。兩組間資料比較差異無顯著性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診；（2）研究資料齊全；（3）病史資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合手術(shù)條件；（2）合并其他嚴(yán)重疾??；（3）合并精神障礙；（4）難以配合完成各項(xiàng)調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療，給予全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。患者平躺，于右肋緣下做一5 ～10 cm切口，切開腹腔組織，進(jìn)入腹腔，暴露手術(shù)部位，應(yīng)用順行或順逆結(jié)合的方式切除膽囊，縫合切口，術(shù)畢。

1.2.2 觀察組 觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，方法如下：于患者的肚臍旁做一約1 cm 的氣腹孔，建立氣腹，氣腹壓10 ～15 mmHg。于劍突下2 cm 做主操作孔，將器械通過操作孔置入腹腔中。于肋緣下3 cm 做5 cm 切口（為副操作孔）。將器械放入特定位置后，將膽囊壺腹部提起，置入腔鏡，再對(duì)腹膜后部加以分離。對(duì)膽囊管和膽囊動(dòng)脈進(jìn)行確定，在夾閉后予以膽囊切除。使用點(diǎn)灼法對(duì)出血部位進(jìn)行止血，反復(fù)沖洗腹腔，確認(rèn)無異常后，放置引流管，再對(duì)切口加以縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)指標(biāo)，包括切口長度、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)情況 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 調(diào)查兩組的并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、膽管損傷、腸粘連，發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 指標(biāo)包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，CRP 水平采用比濁法檢測(cè)，Cor 水平采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)。

1.3.5 炎癥反應(yīng)指標(biāo) 指標(biāo)包括白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，均采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 切口長度（cm） 手術(shù)耗時(shí)（min） 術(shù)中出血量（mL）觀察組 45 3.28±0.54 54.31±4.64 42.15±5.36對(duì)照組 45 8.84±1.15 72.35±6.85 66.28±7.19 t 值 29.357 14.627 18.050 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 排氣時(shí)間（h） 下床時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀察組 45 18.54±1.31 20.18±2.77 6.47±1.25對(duì)照組 45 26.25±2.54 27.63±2.80 9.09±1.65 t 值 18.097 12.689 8.490 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前兩組的CRP、Cor 水平對(duì)比差異無顯著性（P＞0.05）。術(shù)后觀察組CRP、Cor 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表4 應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

CRP（mg/dL） Cor（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 45 0.89±0.15 4.71±1.57 132.54±4.64 215.41±11.31對(duì)照組 45 0.85±0.17 6.31±1.74 132.44±4.35 278.89±17.69 t 值 1.184 4.580 0.105 20.281 P 值 0.240 ＜0.001 0.916 ＜0.001組別 例數(shù)

2.5 炎癥反應(yīng)比較

術(shù)前兩組的TNF-α、IL-6 水平對(duì)比差異無顯著性（P＞0.05）。術(shù)后觀察組TNF-α、IL-6 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 炎癥反應(yīng)比較（±s）

表5 炎癥反應(yīng)比較（±s）

IL-6（ng/L） TNF-α（μg/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 45 45.34±5.41 54.04±6.17 3.14±0.25 5.25±1.63對(duì)照組 45 45.26±5.22 72.58±7.25 3.22±0.30 7.47±1.85 t 值 0.071 13.064 1.374 6.040 P 值 0.943 ＜0.001 0.173 ＜0.001組別 例數(shù)

3 討論

結(jié)石嵌頓性膽囊炎是胃腸外科常見急性疾病。該病是一種因膽囊管和膽囊頸部結(jié)石所致的炎性疾病。目前的研究認(rèn)為，此病的發(fā)生主要與飲食等因素有關(guān)。我國膽道結(jié)石患病率為0.9%～10.1%，此種情況下導(dǎo)致結(jié)石嵌頓性膽囊炎的發(fā)病率增加。結(jié)石嵌頓性膽囊炎最常見的病因是膽囊管內(nèi)結(jié)石嵌頓，造成膽汁排出受阻、淤積、濃縮，同時(shí)膽鹽對(duì)膽囊黏膜造成損害，從而引起膽管充血、水腫[3]。膽囊在發(fā)生水腫后，可引發(fā)小動(dòng)脈管腔狹窄，從而為缺血壞疽、穿孔的發(fā)生埋下伏筆。另外，膽囊在生理解剖上，主要依靠膽囊動(dòng)脈供血，而膽囊動(dòng)脈無側(cè)支循環(huán)，所以一旦發(fā)生結(jié)石阻塞、嵌頓，就會(huì)引發(fā)膽囊內(nèi)容物流出受阻，導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓升高，相應(yīng)地，腫大的膽囊會(huì)造成膽囊壁靜脈回流、淋巴循環(huán)出現(xiàn)不同程度的障礙，繼而造成水腫、壞死等問題。

在臨床表現(xiàn)上，結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者在發(fā)病后，可見有右上腹絞痛的癥狀。隨著病情的遷延，可逐漸演變成放射痛。而在膽囊出現(xiàn)感染等病理表現(xiàn)后，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫升高等全身性癥狀，且疼痛會(huì)進(jìn)一步加重，此時(shí)對(duì)患者上腹部進(jìn)行按壓，其會(huì)有劇烈疼痛[4]。此種情況下，需要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療，若治療不及時(shí)，極易引發(fā)胰腺炎，威脅患者的生命安全。結(jié)石嵌頓性膽囊炎的診斷難度不大，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查等，可在較短時(shí)間內(nèi)確診，但臨床需注意與其他急腹癥相鑒別。目前臨床對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，主要應(yīng)用的是傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其有較為確切的療效，但也存在不足。主要原因在于，此術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長，患者術(shù)中會(huì)大量出血，多數(shù)患者對(duì)此并不耐受。其次，患者術(shù)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響預(yù)后[5]。

1985 年德國的穆赫進(jìn)行了第一次腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，目前其已經(jīng)成為膽囊相關(guān)疾病治療的主要術(shù)式。現(xiàn)有研究表明，相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)式，腹腔鏡術(shù)式可以在結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者的治療中起到積極作用[6]。腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷小，傷口愈合快，病人可以更容易地得到治療，從而縮短病程，降低治療成本，減少并發(fā)癥；（2）通過腹腔鏡，可以清晰地看到剖腹難以發(fā)現(xiàn)的病灶，為手術(shù)治療提供依據(jù)；（3）腹腔鏡手術(shù)對(duì)膽總管的損傷較少，膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率低；（4）腹腔鏡下切口較小，減少了患者發(fā)生感染的機(jī)會(huì)；（5）在腹腔鏡手術(shù)過程中，如果出現(xiàn)了問題，可以及時(shí)改變術(shù)式，確保治療的安全性；（6）傳統(tǒng)開放手術(shù)后，患者的恢復(fù)周期比較長，這會(huì)增加肺部感染和尿路感染等的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于體質(zhì)差的患者，采用腹腔鏡手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。臨床研究認(rèn)為，對(duì)于非老年患者，腹腔鏡手術(shù)是安全可行的，其相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率更低[7]。

此次研究結(jié)果證實(shí)，觀察組手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)有利于減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，其原因在于，腹腔鏡手術(shù)具有多種臨床優(yōu)勢(shì)，首先腹腔鏡手術(shù)本身的創(chuàng)傷小，痛苦輕，患者術(shù)后恢復(fù)可得到保證[8]。其次，腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)操作者可實(shí)現(xiàn)精細(xì)化操作，并且在腹腔鏡支持下，可以輔助操作者明確病變范圍、嚴(yán)重程度，以此來保證手術(shù)的安全性、準(zhǔn)確性。因此，相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后康復(fù)更為理想。同時(shí)此次研究結(jié)果證實(shí)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更低，既往研究認(rèn)為，非老年患者腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，死亡率為1%，老年患者傳統(tǒng)開腹術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率為21.3%，死亡率為4.4%，此次研究的結(jié)果與其接近，腹腔鏡手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，傳統(tǒng)開腹術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)20%，但此次研究未涉及不同年齡患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的比較[9]。這表明相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)本身的并發(fā)癥發(fā)生率更低，更適合患者的治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后CRP、Cor 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示腹腔鏡術(shù)式可進(jìn)一步減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的預(yù)后。其中，CRP 是人體合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。健康狀態(tài)下，人體中的CRP會(huì)維持在正常水平，但在出現(xiàn)感染、創(chuàng)傷后，人體中的CRP 水平會(huì)迅速升高，其與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度成正比，在創(chuàng)傷得到控制的情況下，CRP 水平會(huì)在抵達(dá)峰值后下降，并且，CRP 本身可強(qiáng)化吞噬細(xì)胞的免疫作用，加入人體免疫應(yīng)答中，同時(shí)與其他促炎因子表達(dá)有關(guān)。Cor 屬于人體內(nèi)的一種激素，由腎上腺皮質(zhì)分泌。而在人處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，Cor 會(huì)有顯著提高。在對(duì)患者分別實(shí)施不同手術(shù)治療后，患者的CRP、Cor 水平均有升高，但觀察組升高幅度低于對(duì)照組，提示腹腔鏡手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)較輕，就臨床實(shí)際而言，嚴(yán)重的手術(shù)應(yīng)激會(huì)制約術(shù)后恢復(fù)。而在腹腔鏡術(shù)式治療下，患者的應(yīng)激反應(yīng)較輕，這有利于縮短患者的康復(fù)進(jìn)程。觀察組術(shù)后TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。IL-6 是一種多效、多功能的促炎因子，其在急性應(yīng)激反應(yīng)中屬于標(biāo)志物、介導(dǎo)物。IL-6 水平升高后可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌。TNF-α 可誘導(dǎo)T 細(xì)胞分泌多種炎性因子，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，且TNF-α可介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并對(duì)炎癥反應(yīng)起到促進(jìn)作用。在分別實(shí)施不同術(shù)式后，腹腔鏡手術(shù)患者的TNF-α、IL-6 水平雖然均有升高，但整體幅度低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者，表明腹腔鏡術(shù)式有利于減輕患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)可以在結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者的治療中發(fā)揮重要作用，且有利于縮短患者康復(fù)進(jìn)程，值得推廣。