聶 霜 周金宵 叢慧芳△ 周永英

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學2021級碩士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院婦科,黑龍江 哈爾濱 150040)

絕經(jīng)前后諸證好發(fā)于40～60歲的女性,出現(xiàn)烘熱汗出、月經(jīng)紊亂、焦慮煩躁、善驚易恐、精神倦怠、陰道干澀、腰酸背痛、失眠健忘等癥狀,病情輕重不一,病程或長或短,短者數(shù)周至數(shù)月,長者遷延不愈,持續(xù)數(shù)年,對患者生活質(zhì)量和身心健康造成嚴重影響。中醫(yī)古籍中并無此病名記載,根據(jù)其表現(xiàn)可歸屬于“臟躁”“百合病”“經(jīng)斷復(fù)來”等。近年來女性承擔著越來越重的社會、家庭責任,該病發(fā)病率逐年升高,其中伴隨焦慮、抑郁者占有較大的比例。因此在本病的診療過程中需重視心理、社會因素的影響[1-2]。心身疾病是在此基礎(chǔ)上生理—心理—社會功能紊亂,出現(xiàn)與精神和情緒變化有關(guān)的特定的軀體癥狀的疾病,與肝主疏泄,心主藏神關(guān)系密切,屬中醫(yī)學情志病范疇[3]。張慧等[4]總結(jié)認為心身疾病是以“情志致病”為基礎(chǔ),將中醫(yī)學“整體觀念”“形神一體觀”“五志七情說”及“體質(zhì)學說”等理論相結(jié)合,探討精神、情志變化對軀體本身的影響,其中尤以心、肝二臟臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切。西醫(yī)對絕經(jīng)前后諸證的治療除激素替代療法外,尚無其他進展,長期應(yīng)用激素替代療法還會增加患癌風險[5]。中醫(yī)藥治療絕經(jīng)前后諸證高效且副作用小。根據(jù)其發(fā)病特點,結(jié)合中醫(yī)“心身理論”重視心主藏神、肝主疏泄二臟在絕經(jīng)前后諸證病機中的關(guān)鍵作用,在補腎的基礎(chǔ)上重視調(diào)心疏肝為治療絕經(jīng)前后諸證一種新的方法,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 我國心身醫(yī)學發(fā)展的重要節(jié)點

1.1 上古時代 心身醫(yī)學的原始概念最早起源于我國古代的經(jīng)驗主義醫(yī)學模式,在“毒藥未興,針藥未起”的時代,存在巫醫(yī)借助符咒禁禳結(jié)合暗示、催眠等療法調(diào)節(jié)患者的心理,以治療疾病。心身相關(guān)的概念在治病方法中逐漸萌發(fā)[6]。

1.2 《內(nèi)經(jīng)》時代 《內(nèi)經(jīng)》雖未明確提及“心身疾病”等詞,但其提出的整體觀念、五志七情說、體質(zhì)學說及形神一體觀學說等從不同方面均與“心身理論”高度契合[4]。《素問·寶命全形論》中曰:“人以天地之氣生,四時之法成。”強調(diào)人、自然與社會是相互統(tǒng)一整體,外界環(huán)境改變必然會使機體受到相應(yīng)損害,而患者體質(zhì)的不同決定是否發(fā)病?！端貑枴ば魑鍤狻贰靶牟厣?肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志”,明確五臟各有所主,簡稱為五志,支配人的思維、意識、精神、情志活動等。五志屬于“神”的范疇,五臟屬于“形”的范疇,是后世醫(yī)家形神一體觀理論來源之一[7]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”,說明了五臟可以藏五志,五臟亦可化七情,而五志與七情均屬于神的范疇。精神、情志失常會阻礙臟腑發(fā)揮正常生理功能,而臟腑功能障礙也會影響情志,二者互為因果?！端貑枴づe痛論》“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結(jié)”,具體描述了情志失常引起機體氣機升降失常的變化。結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》可知,人具有生物性和社會性的雙重屬性,其中生物性指五志七情與臟腑之間聯(lián)系,強調(diào)生理及心理的協(xié)調(diào)一致;社會性指在機體固有體質(zhì)因素下,受社會環(huán)境的影響,疾病發(fā)展趨勢不同,具有剛?cè)嶂?陰陽之別。

1.3 張仲景時代 張仲景《金匱要略》直接記載了有關(guān)精神神志因素引起的軀體改變的疾病,其中百合病和臟躁最具有特點?！督饏T要略》中“百合病者……常默默,欲臥不能臥,欲行不能行”“百合病……百合地黃湯主之”“婦人臟躁,喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之”,均描述了疾病具體的臨床癥狀表現(xiàn),并應(yīng)用辨證論治的方法給予對應(yīng)的方藥治療。后世醫(yī)家學者根據(jù)《傷寒論》原文對百合病進行拓展研究。王安冉等[8]認為百合病的發(fā)生發(fā)展與心理、生理及社會因素密切相關(guān),從而影響心、肝的功能而導致百合病的發(fā)生,這與心身疾病內(nèi)涵相符,故為心身理論發(fā)展之源。絕經(jīng)前后諸證可歸屬于百合病及臟躁病范疇,這也是將絕經(jīng)前后諸證與心身醫(yī)學相聯(lián)系的原因之一。

1.4 張景岳時代 張景岳總結(jié)前人理論完善了形神一體觀的思想。先秦時期的元氣一元論為形神一體觀理論的雛形[9],《素問·上古天真論》“故能形與神俱……度百歲乃去……”《內(nèi)經(jīng)》的五志與五臟、五臟與情志的聯(lián)系,結(jié)合《荀子》“形具則神生,好惡喜怒哀樂藏焉”,使形神一體觀的理論逐步完善。最后由張景岳總結(jié)并記錄于《類經(jīng)》:“形者神之質(zhì),神者形之用,無形則神無以生,無神則形不可活?！睆娬{(diào)了形神的密切聯(lián)系,二者雖各司其職,但相互依存,不可分割。心身醫(yī)學中的“生理”對應(yīng)中醫(yī)之“形”,“心理”與“神”呼應(yīng),心與身的關(guān)系也可理解為形與神的關(guān)系,這與形神一體觀的思想高度一致。隨后隨著時代的發(fā)展,國內(nèi)外醫(yī)學相互融合借鑒,心理因素在疾病中的影響得到廣泛關(guān)注,心身醫(yī)學不斷被眾多醫(yī)家認可和推崇。

2 絕經(jīng)前后諸證病因病機與心身醫(yī)學理論相關(guān)性

《素問·上古天真論》中曰:“二七,天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！笨梢娔I虛和天癸竭是絕經(jīng)前后諸證的發(fā)病基礎(chǔ),其主要病機是腎陰陽失調(diào),并涉及心、肝、脾等臟腑[10]。心身醫(yī)學重視心主藏神、肝主疏泄二臟在絕經(jīng)前后諸證病機中的作用,分析病機如下。

2.1 心腦共主神明,調(diào)控胞宮生殖軸 腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸的正常生理功能受心腦神明控制[11]。在心腦神明的主宰下,生殖軸各司其職,決定月經(jīng)的周期性變化以及主導絕經(jīng)的發(fā)生。絕經(jīng)是不可抗拒的正常的生理規(guī)律,是每個婦女均會經(jīng)歷的自然生命過程,大多數(shù)人能正常度過該時期[12]。但1/3婦女在該時期出現(xiàn)心理與軀體不相符,心腦神明調(diào)控失常,或胞宮生殖軸任何一個環(huán)節(jié)異常,以上原因均可導致絕經(jīng)前后諸證的發(fā)生,其中尤與心、腎二臟關(guān)系密切。夏桂成[13]提出心(腦)-腎-胞宮軸理論,并認為心為五臟六腑之大主,腦為髓之海,神明之體藏于腦,神明之用發(fā)于心,心腦主宰腎精的發(fā)育;胞脈者屬心而落于胞中,心與胞宮有一條直達的高速公路,因此心還主宰胞宮的藏瀉?？梢钥闯鲂脑谏郴顒又衅鹬鲗ё饔?。此外心與腎關(guān)系密切[14],分別屬于手、足少陰經(jīng)脈,手少陰屬火,足少陰屬水,心火須下注以溫腎水,使下元不寒,腎水須上濟心火,使心火不亢,二者相互依存,互相影響。當腎陰虛時,營陰暗耗,腎精不足,元神之府失控,魂不守舍,則表現(xiàn)出心神不寧、情志不安、陰陽平衡失調(diào)。胞絡(luò)者系于腎,胞脈者屬心絡(luò)于胞中,心腎均與胞宮有直接聯(lián)系,且心主宰胞宮生殖軸,心不寧則腎不實,必然影響胞宮正常生理,胞宮生理功能受損,導致地道不通,機體轉(zhuǎn)樞失常,氣機升降失常,必然導致絕經(jīng)前后諸證的發(fā)生。

2.2 肝為將軍之官,調(diào)節(jié)氣血分配 肝腎同屬于下焦,肝為將軍之官,主藏血,主疏泄,調(diào)節(jié)血液的分配。在胞宮生殖軸中腎氣的盛衰是天癸至與竭的始動因素。天癸稟受先后天所化生的精血,在肝臟的調(diào)控下,先充養(yǎng)十二正經(jīng)的氣血,當十二正經(jīng)氣血隆盛,才會溢于奇經(jīng),任沖通盛,月經(jīng)來潮,正如《素問·經(jīng)脈別論》中“血有余,則注于沖任而為經(jīng)水”。女子以血為用,以肝為先天[15],婦人一生經(jīng)帶胎產(chǎn)無不損傷精血,有諸內(nèi)必形其于諸外,在絕經(jīng)前后,表現(xiàn)為面皆焦,發(fā)始白,提示十二正經(jīng)氣血不足,不能再充養(yǎng)沖任二脈,因此月經(jīng)自然閉止,稱為絕經(jīng),這是正常生理現(xiàn)象。而肝經(jīng)環(huán)繞陰器,當肝臟調(diào)控氣血分配功能異常時,絕經(jīng)前后便會月經(jīng)紊亂。肝主疏泄,情志為肝所主,情志變化最易傷肝,絕經(jīng)前后由于軀體變化加之社會因素影響,易引起患者心理情緒變化,從而使肝疏泄太過或不及,導致圍絕經(jīng)期抑郁、焦慮,加之肝經(jīng)環(huán)繞陰器,嚴重者會出現(xiàn)老年性陰道炎、瘙癢等[16]。肝腎二臟精血同源,相互滋養(yǎng),又稱乙癸同源,當腎精虧虛,水不涵木,肝失所養(yǎng),失去正常的疏泄及藏血功能,血液調(diào)控失常,導致絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂及情志失常。

2.3 社會環(huán)境,主導疾病發(fā)展 臨床發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期情緒抑郁、焦慮的患者逐年增加,查閱相關(guān)文獻分析其原因可能為絕經(jīng)前后女性體內(nèi)激素水平波動較大,加之現(xiàn)代女性對自己的高標準、高要求,容易力不從心,事與愿違,而導致焦慮、抑郁等相關(guān)的情緒[17]。而當心理與生理不相匹配,加之社會環(huán)境的影響,如果久久不能適應(yīng)就會出現(xiàn)病理改變,即心身疾病,而對該時期的女性來說該病屬于絕經(jīng)前后諸證范疇。而根據(jù)患者體質(zhì)的區(qū)別,加之社會環(huán)境的影響,導致患者經(jīng)斷前后發(fā)展趨勢不同,可以具有剛?cè)嶂?陰陽之別。

3 絕經(jīng)前后諸證治療

3.1 各醫(yī)家治療經(jīng)驗和特點 在絕經(jīng)前后諸證的治療上,《中醫(yī)婦科學》將其分為四個證型:腎陰虛型治以六味地黃丸加減,腎陽虛型治以右歸丸加減,腎陰陽兩虛型治以二仙湯合二至丸加減,心腎不交型治以天王補心丹加減[18]。而該病臨床癥狀千變?nèi)f化,雖腎虛是本病發(fā)病的基礎(chǔ),但卻非腎虛一證一概而全,因此各醫(yī)家對其有不同的辨證治療。羅銓教授重視先后天之本,形成以補腎為主,心、肝、脾共治的特點,并將其分為肝郁氣滯證、心脾兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛及氣陰兩虛證,分別用四逆散和丹參飲、歸脾湯、六味地黃丸、桂附理中丸、生脈散和二仙湯加減治療[19]。吳獻群結(jié)合臨床經(jīng)驗將此病分為腎精虧虛證、肝腎陰虛證、腎虛血瘀證3種證型,治療上分別采用養(yǎng)精種玉湯、一貫煎、丹梔逍遙散等化裁,且強調(diào)“治未病”的同時予以針灸藥膳,并囑患者適當運動,注重生活調(diào)攝[20]。周青教授將此病分為陰虛火旺證、肝郁化火證、痰濕內(nèi)阻證、心脾兩虛證4種證型,且強調(diào)心理治療,增強患者信心[21]。叢慧芳教授則創(chuàng)新性地提出了絕經(jīng)前后諸證的病機關(guān)鍵是樞機不利,腎虛乃“地道不通”的啟動因素,“地道不通”是啟動“樞機不利”的樞紐,而樞機不利導致陰陽失衡,營衛(wèi)不和,心腎不交,肝脾不和,氣郁水停,終致諸癥雜起,形成絕經(jīng)前后諸證,而根據(jù)其發(fā)病休作有時的特點,屬少陽樞機不利居多,故在治療上強調(diào)用“和”法治療,“和者,何其所不和也”,方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療,取得顯著療效[22-23]。

3.2 基于心身醫(yī)學理論指導絕經(jīng)前后諸證治療 對于絕經(jīng)前后諸證的治療,要重視心身醫(yī)學理論與絕經(jīng)前后諸證內(nèi)在聯(lián)系,將神明為心腦所主,情志為肝所主,心肝二臟在調(diào)節(jié)精神和情志中占主導作用運用其中,治療時應(yīng)在補腎的基礎(chǔ)上,重視疏肝柔心,通過條達氣機,調(diào)暢情志,調(diào)節(jié)樞機,達到臟腑安和,陰陽平衡,形神一體,使絕經(jīng)前后諸證患者氣機升降出入正常,則疾病向愈。

3.2.1 重視心理疏導 本病受社會環(huán)境的影響,社會的高要求、工作的高強度及家庭的壓力無形中影響患者心身健康,因此治療該病需了解患者所處工作生活環(huán)境及患者本身對自己的要求,想患者所苦,可以結(jié)合情志相勝療法、語言開導療法及移情變氣法給予患者合適的心理調(diào)節(jié)和疏導[4]?！跋戎纹湫?而后才治其病”。正如《青囊秘箓》中所言“善醫(yī)者,先醫(yī)其心,而后醫(yī)其身,其次則醫(yī)其未病”,強調(diào)心身疾病的治療原則是心身并治,治心為主?？傊?在絕經(jīng)前后這個特殊時期,應(yīng)密切觀察患者的心理變化,通過及時有效的溝通調(diào)整和緩解患者焦慮及抑郁狀況[24]。

3.2.2 重視心肝的治療 心腎不交型的患者以心悸、焦慮煩躁、失眠健忘為主癥,兼有上焦心火亢盛,下焦腎水不溫,出現(xiàn)上熱下寒、寒熱錯雜的癥狀。治療時寒熱平調(diào),交通心腎,在天王補心丹的基礎(chǔ)上可加用瀉心湯類方劑或烏梅丸調(diào)節(jié)機體寒熱錯雜之象。心肝血虛型患者常以心悸、眩暈、肢麻為主兼有血虛的表現(xiàn),治以養(yǎng)心柔肝,補血安神,方用酸棗仁湯加減。肝腎陰虛型患者伴有胸脅隱痛、頭暈、雙目干澀兼腎虛表現(xiàn),治以養(yǎng)陰柔肝,補腎填精,方用六味地黃丸加減。肝郁腎虛型患者素體體質(zhì)陰柔,偏內(nèi)向,常以胸悶,善太息、抑郁為主,治以疏肝解郁兼補腎,方用逍遙散或柴胡加龍骨牡蠣湯加減。同時治療時應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀,進行加減治療,汗出過多,可酌加浮小麥收斂止汗;汗為心之液,汗出過多導致心神不安可加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神;失眠者可加遠志、首烏藤、合歡花等養(yǎng)心安神;腰酸、足跟痛明顯者可加杜仲、桑寄生等補肝腎,強腰膝;陰道干澀者可加大量菟絲子以養(yǎng)陰填精;項背不舒者,可加用葛根舒筋通絡(luò)等。

4 總結(jié)

心身理論,強調(diào)了心理—生理—社會之間的相互影響及心、肝二臟在疾病中的重要作用,將該理論運用于絕經(jīng)前后諸證,彌補了該病以腎虛論治的不足,重視臟腑之間相互影響,使機體氣機升降正常,陰平陽秘,五臟安和。