王書文 程巖巖

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2021級碩士研究生,遼寧 沈陽 110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科,遼寧 沈陽 110032)

不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,中醫(yī)古代文獻(xiàn)中也稱為“目不瞑”“不得眠”等,以失眠為主要表現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)官能癥、圍絕經(jīng)期綜合征、失眠癥、某些精神病等以失眠為主要表現(xiàn)者,均可歸于中醫(yī)學(xué)中不寐的范疇[1]。《靈樞·邪客》中曰“陽氣盛則陽蹺滿,不得入于陰,陰虛故目不瞑”,故中醫(yī)認(rèn)為不寐的病機(jī)是陽盛陰衰,陰陽失交,最終導(dǎo)致心神受擾,出現(xiàn)一系列癥狀,究其根本針對“神”的調(diào)控是治療不寐的關(guān)鍵,而五行針灸重視對“神”的治療,并保留了相對完整的調(diào)神手段。目前,國內(nèi)臨床上應(yīng)用五行針灸來治療精神心理疾病[2],比如焦慮、抑郁[3]等,或用于治療某些易并發(fā)心理問題的疾病,如腫瘤、失眠、卒中[4-9]等,近幾年越來越多的學(xué)者將其應(yīng)用于其他病種,如皮膚病、慢性便秘、亞健康狀態(tài)[10-12]等,均取得十分顯著的療效。王京京[13]強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“心身療愈方法”的重要性,認(rèn)為五行針灸對心身同病的患者更有效。五行針灸認(rèn)為“素體一行”影響著人的身心健康,“素體一行”的失衡是導(dǎo)致疾病的主要病機(jī)。對于“素體一行”的判斷,目前大多是通過情志、皮膚顏色、聲音和機(jī)體氣味來確定,這種判斷方法主觀性比較強(qiáng)?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)臟腑失衡的表現(xiàn)與“素體一行”失衡的表現(xiàn)十分相似,現(xiàn)將不寐的臟腑辨證與五行針灸的關(guān)聯(lián)性總結(jié)如下。

1 五行針灸理論簡述

1.1 五行針灸的理論基礎(chǔ) 五行針灸理論源自《內(nèi)經(jīng)》,后于20世紀(jì)60年代由華思禮教授創(chuàng)造。《五行精紀(jì)》中有云“凡人稟五行之氣而生者也”,認(rèn)為可將人分為金、木、水、火、土五種。五行針灸以五行理論為基礎(chǔ),亦將“素體一行”分為以上五種,主要通過情志、皮膚顏色、聲音和機(jī)體氣味等信息來判斷。具體判別標(biāo)準(zhǔn)參照《靈樞·陰陽二十五人》中有關(guān)“五行人”的論述。五行針灸的四診合參有別于中醫(yī)傳統(tǒng)方法,其中切診的差異最大,五行針灸中脈診只斟酌脈位及脈力,并重視對夫妻不和脈的診斷,除了脈診,五行針灸還重視對胸腹捫診、赤羽氏測試(Akabane test)的診斷。根據(jù)“素體一行”進(jìn)一步展開治療,治療手段包括針對“內(nèi)障”的治療、祛邪治療、糾正夫妻不和疏通阻滯等。

1.2 基于臟腑辨證理論判斷“素體一行” 五行針灸的理論核心就是維護(hù)五行之間的平衡狀態(tài),充分激發(fā)“素體一行”的潛力一面,保護(hù)“素體一行”的脆弱一面[14]。五行針灸主要通過四診合參,重視問診融入現(xiàn)代心理學(xué)方法,通過與患者溝通來判斷患者的情志、顏色、聲音和氣味等進(jìn)而找出五行歸屬[15]。但患病時以上四點往往很難體現(xiàn)真實的“素體一行”,所以五行針灸也強(qiáng)調(diào)當(dāng)某一行失衡時,這一行對應(yīng)的臟腑就會使這四點發(fā)生變化[16]。既然維持五行的平衡是五行針灸治療的目的,那么能否通過中醫(yī)傳統(tǒng)辨證方法來判斷出所需調(diào)理的一行即認(rèn)定為“素體一行”。

中國傳統(tǒng)辨證方法有很多,現(xiàn)代臨床上最常用的就是臟腑辨證,臟腑辨證源自《內(nèi)經(jīng)》中藏象理論,而藏象理論被認(rèn)為是中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中與五行學(xué)說聯(lián)系最為緊密的理論[17]。同樣五行針灸以五行為綱,也源自《內(nèi)經(jīng)》,兩者有著密切的聯(lián)系。五行針灸中“素體一行”可以理解成中醫(yī)的體質(zhì)學(xué)說,“素體一行”屬于先天還是后天存在諸多爭論[16],有學(xué)者認(rèn)為,一個人的五行屬性在離開母體前就已經(jīng)定下來,比如人的性格,這與《內(nèi)經(jīng)》中的體質(zhì)理論一致。但我們認(rèn)為判斷“素體一行”不能僅通過性格(情志)來判斷,且在現(xiàn)代社會,后天環(huán)境也會對性格產(chǎn)生影響,現(xiàn)代體質(zhì)理論與《內(nèi)經(jīng)》中有所差異。王琦教授[18]同樣認(rèn)為社會環(huán)境也會對體質(zhì)的形成和發(fā)展起到至關(guān)重要的作用,也有學(xué)者認(rèn)為體質(zhì)學(xué)說應(yīng)該順應(yīng)時代[19],體質(zhì)從一定程度上決定了病性、病位、病程及疾病證型的傾向性[20],可以指導(dǎo)臟腑辨證,由此可見“素體一行”與臟腑辨證也有著密不可分的關(guān)系。但有時臟腑辨證不能直接判斷“素體一行”,比如心膽氣虛患者會出現(xiàn)終日惕惕不安的表現(xiàn),若僅從心膽氣虛證型來看,“素體一行”應(yīng)該屬于木,但腎在志為恐,膽氣虛本質(zhì)是腎氣的虛弱,臨床上也多用補(bǔ)腎氣的藥來治療膽氣虛[21],所以“素體一行”判斷為水更合適。臟腑病變可以出現(xiàn)情志上的變化,同理情志上的變化可以導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),這種心理狀態(tài)并不屬于常態(tài),而是機(jī)體臟腑病變后產(chǎn)生的病態(tài)情志。五行對應(yīng)著五種情志,但是因為人是一個有機(jī)的整體,所以一種情志可以傷及多臟[22],不同的臟腑也可能會導(dǎo)致相同的情志,如《靈樞·本神》云“肝氣虛則恐,實則怒”,所以在通過情志來判斷“素體一行”時要透過現(xiàn)象看本質(zhì),求其本源。

2 五行針灸在不寐九種中醫(yī)證型中的應(yīng)用

《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南》(WHO/WPO)[23]將失眠癥分為肝郁化火型、痰熱擾心型、陰虛火旺型、胃氣失和型、瘀血內(nèi)阻型、心火熾盛型、心脾兩虛型、心腎不交型和心膽氣虛型九種類型。中醫(yī)上不寐可按照該指南的證型進(jìn)行劃分。

2.1 肝郁化火型 有調(diào)查顯示,肝郁化火型是急性期失眠中最常見的類型[24]。患者除了有不寐多夢甚則徹夜不眠的癥狀外,多伴隨出現(xiàn)頭暈頭脹、目赤耳鳴、口干口苦,情志急躁易怒,肝經(jīng)病變多會表現(xiàn)如此[25]。肝郁化火的患者多為氣郁型體質(zhì)[26],臨床上有人應(yīng)用五音療法,以角調(diào)音樂干預(yù)氣郁型患者,有明顯療效[27]。角音在五行中屬木,氣郁體質(zhì)屬木,所以應(yīng)用角音療效好。五行針灸認(rèn)為木行人失衡時會導(dǎo)致情志不能自控,就會出現(xiàn)“怒”的太過和不及,而本證型出現(xiàn)急躁易怒,正是木行太過的表現(xiàn),那么可以將木行視為本證型的“素體一行”,進(jìn)一步指導(dǎo)五行針灸的治療。

2.2 痰熱擾心型 這一證型多由于飲食不節(jié),脾胃失常,濕滯生痰,痰郁生熱,擾動心神所致,臨床上會出現(xiàn)脾胃失調(diào)的癥狀。朱瑩教授[28]認(rèn)為痰熱擾心的患者會出現(xiàn)脾胃、肝膽的問題,存在土行與木行的失衡。早期由于痰濕內(nèi)生困阻中焦,導(dǎo)致水液代謝失常,故本期應(yīng)以祛痰清熱為主,三焦為“決瀆之官,水道出焉”,能夠運(yùn)行輸布全身的津液,所以本階段可以將“素體一行”定位(相)火行(心包、三焦);中期主要由于“肝郁乘脾”導(dǎo)致中焦氣機(jī)失常,治以疏肝理脾之法,究其本質(zhì)重在疏肝,維護(hù)木行之平衡;后期痰熱基本已除,針對脾胃虛弱者,重在健脾護(hù)胃,保護(hù)土行臟器,維護(hù)土行平衡。

2.3 陰虛火旺型和心腎不交型 兩種證型在舌脈上幾乎一致,腎水虧損是這兩種證型的主要病因。腎陰是一身臟腑之陰的根本,腎陰虧虛就會出現(xiàn)陰虛火旺的征象,腎陰虧損到一定程度不能上濟(jì)于心,進(jìn)而心火熾盛而無法下交于腎,就會出現(xiàn)心腎不交的證候。潘立民等[29]治療心腎不交型失眠采用“清火滋陰”這種瀉心經(jīng)補(bǔ)腎經(jīng)的針法,取得了非常好的療效。制約火行、補(bǔ)益水行是治療的關(guān)鍵,治療時“素體一行”可定位在火行和水行,根據(jù)患者狀態(tài)來判斷是先火后水還是先水后火,亦或是水火并治,如患者活潑好動則可定位火行,若安靜沉穩(wěn)則可定位水行。

2.4 胃氣失和型 本型多發(fā)生于飲食后,出現(xiàn)傷食的表現(xiàn),針對此類患者,消食化積是關(guān)鍵,想要快速緩解癥狀五行針灸的療法并不十分實用,但是針對脾胃虛弱而易傷食者,可以選擇土行進(jìn)行治療。

2.5 瘀血內(nèi)阻型 此類患者失眠的特點是失眠日久,躁擾不寧,胸任重物,夜多驚夢,多伴有胸痛、頭痛日久不愈,痛如針刺而有定處,治療多選用王清任的血府逐瘀湯。追其原因,多由于氣機(jī)郁滯,瘀血內(nèi)阻胸部,病程日久,阻礙上焦臟腑。治標(biāo)可以選擇金行(肺)和火行(心和心包),以金為“素體一行”,激發(fā)肺主一身之氣之能,氣動則血動,瘀血除則目可瞑;以火為“素體一行”,激發(fā)心主血脈之能,搏動有力,瘀血則除。治本重在調(diào)肝,元啟祥[30]認(rèn)為情志不暢,肝郁氣滯致血行不暢可導(dǎo)致瘀血,此時應(yīng)以木行為“素體一行。”

2.6 心火熾盛型 這一證型類似心腎不交,但本型更強(qiáng)調(diào)心火亢盛,有口舌生瘡的癥狀,同時伴隨腎陰虧虛的癥狀,治療可參照心腎不交。

2.7 心脾兩虛型 古代醫(yī)家認(rèn)為本型的病位多位于心、脾,而在當(dāng)今社會環(huán)境下,現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病與心、脾、肝都有關(guān)系,認(rèn)為臟腑失調(diào)是本病的重要因素[31]。勞逸失調(diào)和思慮過度是導(dǎo)致本證型的主要原因。勞逸失調(diào)導(dǎo)致心脾功能失常,脾虛血虧,土行不及,氣血生化受阻,心神失養(yǎng),這時應(yīng)該積極固護(hù)土行;有學(xué)者[31]認(rèn)為思慮過度與肝有著密切的關(guān)系,肝失疏泄條達(dá),針對此類患者應(yīng)重點關(guān)注木行協(xié)調(diào)。

2.8 心膽氣虛型 這類患者易受驚嚇,多噩夢,常伴有氣短自汗、倦怠乏力的癥狀。膽氣虛,膽主決斷功能失常,就會出現(xiàn)終日惕惕不安,這類患者常常伴有情志異常,最常見的就是焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài),針對這類患者除了要注意膽氣的盛衰,還需注意腎氣的強(qiáng)弱。劉新新等[21]認(rèn)為膽和腎共同調(diào)控著情志,腎氣虛會導(dǎo)致膽氣虛,亦會致使腎藏精失司,腎不藏志出現(xiàn)驚恐。在五行針灸的理論中,水行失衡會出現(xiàn)多疑、敏感、緊張、驚恐的表現(xiàn)。本著治病求本的原則,應(yīng)該將本證型的“素體一行”定位為水行如何顯行針灸治療。

3 其他方法判斷“素體一行”

3.1 五行人評定量表 崔笛等[32]基于《內(nèi)經(jīng)》制定了有關(guān)五行人評定的量表,較為詳細(xì)地確定了“六維三型”的陰陽五行人體質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn),分別從體貌特征、心理特征、生命體征、好發(fā)癥狀、好發(fā)季節(jié)和好發(fā)部位六個方面將人分為木、火、土、金、水五種體質(zhì),再按陰陽屬性和八綱辨證劃分為平性、陰性、陽性三型。這一量表十分符合五行針灸對“素體一行”的判別標(biāo)準(zhǔn),但還缺乏流行病學(xué)調(diào)查,量表的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步檢驗。

3.2 通過“釋夢”來判斷五行 不寐患者可能會伴有多夢的現(xiàn)象,《靈樞·淫邪發(fā)夢》中就論述過五臟病會出現(xiàn)不同的夢境。有研究發(fā)現(xiàn)釋夢療法與五行針灸理論有許多共同點,并嘗試用釋夢辨證,以五行針灸為治療手段,臨床上取得了滿意療效[33]。

4 五行針灸治療不寐的優(yōu)勢

有研究發(fā)現(xiàn),社會心理因素、某些人格因素、精神共病、酒精和藥物濫用(或依賴)、過量攝入咖啡因、過度吸煙都會影響睡眠質(zhì)量[34]。由于不寐呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、逐漸加重的特點,所以此類患者常常受到極大的困擾。不寐本身就是一種“身心同病”的疾病,治身與治神同時進(jìn)行方能取得最佳療效。目前應(yīng)用認(rèn)知行為療法治療不寐逐漸成為一種趨勢,不僅有助于緩解失眠癥狀,還對患者的情緒和對不寐的不良認(rèn)知有著正向作用[35]。而“治神”作為針灸治療特點之一,臨床療效顯著。

《素問·寶命全形論》中有言:“凡刺之真,必先治神?！庇袑W(xué)者認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》中的“治神”是一種對施針者的要求,要求針者全神貫注,這就是“心流”,強(qiáng)調(diào)處于“心流”狀態(tài)才能達(dá)到上工針者的療效,認(rèn)為治療過程中的“心流”狀態(tài)也能幫助針者更好地治神[36]。五行針灸重“治神”,將“治神”的理念貫穿于整個診療過程,旨在幫助患者[37]。五行針灸一方面要求治療師做到與患者精神上的溝通,需要治療師拋棄一切雜念,潛心探索患者的“素體一行”;另一方面,相比患者表現(xiàn)于外的癥狀,五行針灸更重視患者內(nèi)在五行的平衡,重視身心的平衡。五行針灸有完整的“祛邪”手段,專門針對伴有心理精神疾病的不寐患者,彌補(bǔ)了常規(guī)針灸手段的不足。

五行針灸要求醫(yī)者與患者共情,倡導(dǎo)醫(yī)生在接診過程中全面關(guān)懷患者,了解患者的患病歷程、心理特征,重視人文關(guān)懷,有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系[38]。

5 小結(jié)

隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展,醫(yī)學(xué)上已認(rèn)識到心理因素對大多數(shù)疾病的發(fā)生、發(fā)展有著廣泛影響,但現(xiàn)有的身心同治手段十分局限。五行針灸以判斷“素體一行”為治療準(zhǔn)則,強(qiáng)調(diào)“形神一體”,正好彌補(bǔ)這一缺陷。但以原有的判斷方法很難十分準(zhǔn)確的判斷出“素體一行”,診斷過程中非常依賴醫(yī)師的經(jīng)驗與感知力,且缺乏客觀依據(jù)[39]。目前,已有五行人的量表,但還缺乏流行病學(xué)進(jìn)一步驗證。本文以不寐為例將臟腑辨證融入對“素體一行”的診斷,從病機(jī)入手,結(jié)合傳統(tǒng)五行理論,探討不同證型的病變本質(zhì),確定失衡臟腑,為臟腑辨證運(yùn)用于五行針灸提供了理論基礎(chǔ),但還缺乏相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)證實,仍需進(jìn)一步研究。