鐘藝?guó)Q 肖 洋△ 李 婷 祁海燕 王高雷 柯 婷

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院米氏內(nèi)分泌二科,陜西 西安 710003;2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院脾胃一科,陜西 西安 710003)

甲狀腺功能減退癥(以下簡(jiǎn)稱甲減)是由于各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征,以畏寒、乏力、手足腫脹感等為臨床表現(xiàn)[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,我國(guó)甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年提升,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),我國(guó)甲狀腺疾病患病率約為12.4%,其中甲減的患病率約為6.5%[2]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,其水腫病理特征是黏多糖在組織和皮膚的堆積,表現(xiàn)為黏液性水腫,嚴(yán)重者可出現(xiàn)黏液性水腫昏迷,危及生命。西醫(yī)多采用甲狀腺激素左甲狀腺素鈉片替代治療,療效確切,但通常需終身服藥,劑量不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生心動(dòng)過速、心悸、失眠等不良反應(yīng)[3],長(zhǎng)期用藥有可能引發(fā)患者悲觀情緒,影響治療療效及生活質(zhì)量[4]。且對(duì)甲減引起的水腫尚無確切有效的藥物,加重患者的心理負(fù)擔(dān)和焦慮情緒,中醫(yī)藥在治療此病方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì),療效確切。

米烈漢,陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授,陜西省中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師。國(guó)家級(jí)名中醫(yī),著名中醫(yī)學(xué)家米伯讓先生學(xué)術(shù)繼承人,第三、四、五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,長(zhǎng)安米氏內(nèi)科流派代表性傳承人。自幼受米伯讓先生教導(dǎo),盡得薪傳,從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研50余載,學(xué)驗(yàn)俱豐。對(duì)內(nèi)分泌代謝性疾病糖尿病、甲狀腺疾病,內(nèi)科疑難雜病干燥綜合征、肺纖維化等獨(dú)有建樹,臨床以“四診合參,謹(jǐn)守病機(jī),用藥師古不泥”為主要特色?，F(xiàn)將米教授辨治甲狀腺功能減退癥之水腫的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨證優(yōu)選抓主癥

《傷寒雜病論》引用《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于陰陽氣量化分類的理論,把錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床癥狀歸納為三陰三陽,不但創(chuàng)立了六經(jīng)辨證,還將這種理論運(yùn)用于具體的病脈證治中,其實(shí)質(zhì)是用八綱歸類將疾病癥狀進(jìn)行歸類。長(zhǎng)安米氏內(nèi)科流派中醫(yī)“臨證優(yōu)選法”是流派代表性傳承人米伯讓先生受中醫(yī)經(jīng)典理論《傷寒雜病論》六經(jīng)辨證思想之啟發(fā)所創(chuàng)立。臨證優(yōu)選法是在大量臨床基礎(chǔ)實(shí)踐中總結(jié)出的中醫(yī)臨證法則,臨證施治強(qiáng)調(diào)“抓主癥”,相較于傳統(tǒng)臨床思維模式更突出中醫(yī)特色,使中醫(yī)經(jīng)典與實(shí)踐更契合,優(yōu)化了中醫(yī)臨床思維[5-6]。

甲減表現(xiàn)出的低代謝綜合征,涉及全身各個(gè)系統(tǒng),臨床表現(xiàn)多樣,以乏力、皮膚干枯、脫發(fā)、食欲減退、便秘、月經(jīng)紊亂、水腫等為主。古代中醫(yī)學(xué)對(duì)該病無專屬對(duì)應(yīng)病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“水腫”“虛勞”“癭病”等范疇[7]。米教授繼承流派中醫(yī)思維,立足抓主癥,化多為少,審查病機(jī),因機(jī)立法的臨證優(yōu)選法,認(rèn)為水腫是甲減諸多癥狀發(fā)展至后期病理產(chǎn)物聚集難化的典型表現(xiàn)。刪繁就簡(jiǎn),抓住水腫這一主癥,追本溯源,尋求病機(jī)。米教授認(rèn)為甲減所致之水腫始于氣郁、陽虛,終致痰阻、瘀血,本虛標(biāo)實(shí)。肝氣郁結(jié)、脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)為水腫的核心病機(jī)。該病病位始于肝,關(guān)于肺、脾,久病及腎,提出了行氣活血、扶正祛邪的治療總則,分型論治。

2 病從肝始終及腎

《素問·舉痛論》云“百病生于氣也”,現(xiàn)代人生活節(jié)奏快,工作壓力大,肝氣不疏往往是發(fā)病之始。情志不遂、憂郁悲傷、思慮過度均可致肝氣郁結(jié),脾腎陽虛,進(jìn)而水濕停滯,聚而生痰,病久傷陽,寒凝血瘀,瘀水互結(jié)致水腫纏綿頑固,難以消散。故肝氣郁結(jié),脾腎陽虛,痰瘀阻絡(luò)為該病的核心病機(jī)。《素問·經(jīng)脈別論》對(duì)生理性的水液代謝經(jīng)典的論述為“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”。自明代以來,就確立了水腫肺、脾、腎的三綱病機(jī)[8]。然“水不自行,賴氣以動(dòng)”,《濟(jì)生方·痰飲論治》中載“人之氣貴乎順,順則津液流通,絕無痰飲之患”[9],《金匱要略心典》言“肝喜沖逆而主疏泄,水液隨之上下”,周學(xué)海亦言“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必借肝膽之氣,化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病。凡病之氣結(jié)血凝痰飲……皆肝之不能調(diào)暢所致……”水腫一證,始于氣化功能障礙。肝主疏泄,調(diào)暢情志、調(diào)暢血液和津液的運(yùn)行、調(diào)暢脾胃的升降,故肝氣郁結(jié)為水腫之始[10]。肝氣左升肺氣右降為“龍虎回環(huán)”,肝氣左升不及,肺氣肅降無力,致脾失健運(yùn),水液潴留,發(fā)為水腫。肝疏泄失常則影響腎之封藏,進(jìn)而出現(xiàn)水液代謝失衡[11]?！毒霸廊珪贰拔迮K之傷,窮必及腎”,且《素問·逆調(diào)論》曰“腎者水藏,主津液”,由肝氣不舒引起的腎之氣化失司,病久傷及脾陽、腎陽,脾腎之陽虛衰則推動(dòng)、溫煦功能減退,不僅加重了水腫的程度,氣滯不行、陽氣不足又加重瘀阻,互為影響,纏綿難愈,膠結(jié)難祛。故水腫的病位始于肝,關(guān)于肺、脾,久病及腎。

3 扶正祛邪緩緩調(diào)

氣、血、津液在生理上相互滋生,病理上氣分、血分、水分亦相互聯(lián)系相互轉(zhuǎn)化。三者互為因果,氣行不暢致血行不利,氣血瘀滯從而引發(fā)水腫病[12]。由氣郁、陽虛、痰阻、瘀血所造成的甲減之水腫,涉及多臟,本虛標(biāo)實(shí)。《金匱要略》指出:“夫諸病在臟,欲攻之,當(dāng)隨其所得而攻之?！币虼?米教授提出了行氣活血、扶正祛邪這一總的治療原則。根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn),可分為氣郁痰阻證、瘀水互結(jié)證、脾腎陽衰證3個(gè)證型。

3.1 氣郁痰阻證 《素問·疏五過論》言:“離絕菀結(jié),憂恐喜怒,五臟空虛,血?dú)怆x守。”《太平圣惠方》指出:“夫癭病者,由憂恚氣結(jié)所生也?！薄妒?jì)總錄》所論:“憂、勞、氣(癭)則本于七情,情之所至,氣則隨之,或上不下,或結(jié)而不散是也?！遍L(zhǎng)期的情緒低落,憂思不解致肝氣郁結(jié),氣郁痰阻。臨床表現(xiàn)為眼瞼或雙下肢水腫,按之質(zhì)軟,情緒抑郁,頸部覺脹,喜太息,或兼胸脅竄痛,病情常隨情緒波動(dòng),舌淡紅,苔薄白,脈弦滑。治以行氣利水,疏肝健脾,方用柴苓湯加減。柴苓湯是小柴胡湯和五苓散的合方,小柴胡湯和解少陽,扶正祛邪,五苓散溫陽化氣,利濕行水。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,柴苓湯有免疫調(diào)節(jié)、利尿、抗水腫作用,對(duì)多種女性疾病有治療作用[13]。

3.2 瘀水互結(jié)證 《金匱要略·水氣病脈證并治》指出“血不利則為水”,《血證論》云“瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而兼水也”,《醫(yī)碥》言“氣血水三者,病常相因,有先病氣滯而后血結(jié)者,有病血結(jié)而后氣滯者,有先病水腫而血隨敗者,有先病血結(jié)而水隨蓄者”。氣不行津,津液內(nèi)停,津血互生,故血液滋生乏源;氣不運(yùn)血,血液停聚為瘀;后期傷及腎陽,陽虛寒凝而瘀。臨床表現(xiàn)為雙下肢水腫,按之質(zhì)稍硬,胸悶,納差,舌質(zhì)暗或紫,苔薄白或白膩,脈弦或澀。主方以五苓散合當(dāng)歸芍藥散加減。五苓散證為《傷寒論》津液運(yùn)行失調(diào)之代表性證候[14],當(dāng)歸芍藥散廣泛應(yīng)用于肝脾不調(diào)、氣血失和、血虛夾瘀、水濕停聚之水腫[15]。桂枝溫扶脾腎之陽氣,化水于外,茯苓、豬苓、澤瀉利水于下,白術(shù)防水于中。當(dāng)歸補(bǔ)血和血,白芍通順血脈,利小便,歸芍相配,療血虛脈阻之證。川芎中開郁結(jié),旁開絡(luò)脈,為治氣滯血瘀之要藥。合方共奏理氣活血、化痰消腫之功。

3.3 脾腎陽衰證 《素問·水熱穴論》言:“故其本在腎,其標(biāo)在肺……腎者,胃之關(guān)也。關(guān)門不利,故聚水而從其類也。上下溢于皮膚,故為胕腫。胕腫者,聚水而生病也?！薄毒霸廊珪つ[脹》云:“凡水腫等癥,故其本在腎……腎虛則水無所主而妄行。”腎陽為一身陽氣之根本,“五臟之陽氣,非此不能發(fā)”(《景岳全書·命門余義》),腎陽虛衰,推動(dòng)、溫煦功能下降,進(jìn)而損及脾陽,而產(chǎn)生瘀血、水腫。臨床表現(xiàn)為雙下肢水腫,按之凹陷不起,神疲,畏寒肢冷,夜尿多,舌淡,苔白,脈沉細(xì)無力。方選濟(jì)生腎氣丸合桃紅四物湯加減。濟(jì)生腎氣丸受“腎為水腫之源”理論的影響,主治腎陽虧虛,陰水不化諸癥[16]。桃紅四物湯主要治療血虛血瘀證,且具有一定的抗疲勞作用[17]。兩方合用,溫腎化氣,活血利水。

4 驗(yàn)案舉隅

例1 常某,女,30歲。2021年3月21日初診。主訴:甲減3年,雙眼瞼水腫10余天?；颊?年前因乏力、怕冷查甲狀腺功能提示異常,被診斷為“甲減”,當(dāng)時(shí)口服“左甲狀腺素鈉片”(具體劑量不詳)后癥狀好轉(zhuǎn),現(xiàn)規(guī)律口服左甲狀腺素鈉片25 μg,每日1次。10余天前因受情緒刺激出現(xiàn)雙眼瞼水腫,當(dāng)時(shí)未予重視,現(xiàn)水腫持續(xù)不消,特來就診。刻下癥見:雙眼瞼水腫,情緒低落,善太息,兩脅脹滿疼痛,食納、夜休一般,二便尚可,舌苔薄白,脈弦滑。西醫(yī)診斷:甲狀腺功能減退癥。中醫(yī)診斷:水腫,氣郁痰阻證。治以化氣行水,疏肝健脾為法。處方:柴胡10 g,黃芩10 g,桂枝6 g,白芍12 g,澤瀉10 g,茯苓10 g,黃芪15 g,生麥芽10 g,合歡皮9 g,佛手10 g,生甘草6 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。共7劑。西藥治療同前。2021年3月28日二診,患者眼瞼部水腫較前明顯好轉(zhuǎn),兩脅疼痛基本消失,食欲尚可,舌苔薄白,脈弦滑。守方繼服7劑。1周后隨訪,患者眼瞼部水腫消失,情緒、食納、睡眠均可。

按:本例患者青年女性,既往有甲減病史,10余天前因情緒誘發(fā)雙眼瞼水腫,結(jié)合病史、癥狀及舌脈,中醫(yī)辨證為氣郁痰阻,主方用柴苓散加減。方中柴胡疏達(dá)肝氣為君;黃芪補(bǔ)益脾氣以扶正,補(bǔ)氣以行水,桂枝溫扶脾腎之陽以助水運(yùn),白芍柔肝補(bǔ)肝血,黃芩清熱燥濕,茯苓、澤瀉利水滲濕以消腫,上六味合為臣藥;佛手入肝脾經(jīng),疏肝行氣,合歡皮入肝經(jīng),舒肝解郁,活血消腫,生麥芽行氣消食以助消化,為佐藥;甘草為使,調(diào)和諸藥。全方共奏行氣利水、疏肝健脾之效。遵守“先安未受邪之地”原則,在病之初始將疾病截?cái)?謹(jǐn)守病機(jī),立竿見影。

例2 李某,女,66歲。2021年6月13日初診。主訴:間斷性水腫20余年,加重伴雙下肢水腫3個(gè)月?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,被確診為“甲狀腺功能減退癥”,規(guī)律口服左甲狀腺素鈉片50 μg,每日1次。3個(gè)月前無明顯誘因又出現(xiàn)雙下肢水腫,近3個(gè)月來體質(zhì)量增加約5 kg。身高 166 cm,體質(zhì)量72 kg,平素畏寒怕冷,夜尿多?？滔掳Y見:雙下肢水腫,神疲乏力,雙目沉重,怕冷,納差,入睡困難,多夢(mèng),大小便尚可,面色、口唇色暗,舌淡胖,苔白膩,脈沉細(xì)澀。甲狀腺功能示:抗甲狀腺球蛋白抗體(A-TG)386 U/mL,抗甲狀腺過氧化物酶抗體(A-TPO)289 U/mL。甲狀腺超聲示:雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡痈淖?考慮為橋本甲狀腺炎,呈網(wǎng)格樣(彌漫樣)改變。西醫(yī)診斷:甲狀腺功能減退癥,橋本甲狀腺炎;睡眠障礙。中醫(yī)診斷:水腫,不寐,脾腎陽虛證。治以溫腎健脾、活血利水為法。處方:黨參10 g,白術(shù)10 g,熟地黃8 g,炒山藥15 g,山茱萸10 g,澤瀉10 g,茯苓10 g,牡丹皮10 g,肉桂6 g,附子(先煎)10 g,川牛膝9 g,車前子(包煎)10 g,桃仁8 g,紅花10 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,白芍10 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。共7劑。西藥予以左甲狀腺素鈉片50 μg、75 μg,日1次,交替服用。囑保持情緒舒暢,起居有常;避免服用煎炸物、堅(jiān)果、海產(chǎn)品。2021年6月20日二診,患者水腫較前稍有減輕,體質(zhì)量下降約2 kg,自覺精神較前明顯好轉(zhuǎn),面色、唇色有所改善,但仍有雙下肢水腫,雙目沉重,怕冷,納差,入睡困難,夜間多夢(mèng)。舌淡胖,苔白膩,脈沉細(xì)。初診方去桃仁、紅花、白芍,加黃芪15 g、生麥芽10 g,車前子改為20 g。共10劑。2021年7月1日三診,患者水腫較前明顯好轉(zhuǎn),體質(zhì)量較二診下降1 kg,面色、唇色近乎常色,雙目沉重感較前減輕,納食尚可,但仍有怕冷、入睡困難、夜間多夢(mèng),舌淡胖,苔白,脈沉細(xì)。二診方去熟地黃、山藥、山茱萸,加酸棗仁20 g、柏子仁10 g、首烏藤12 g、合歡皮10 g。共12劑。2周后隨訪,患者水腫基本消失,但睡眠仍時(shí)好時(shí)差,囑患者調(diào)暢情志,適度運(yùn)動(dòng),按時(shí)作息,定期復(fù)查甲狀腺功能。

按:本例患者為老年女性,主要癥狀為水腫,其生理即有腎陽漸衰之象,且病程長(zhǎng),日久傷及脾陽,結(jié)合其癥狀及舌脈,辨證為脾腎陽虛之證。方中附子峻補(bǔ)元陽;肉桂補(bǔ)火助陽;黨參、白術(shù)健脾益氣;熟地黃、山藥、山茱萸三陰并補(bǔ);茯苓、澤瀉、牡丹皮泄?jié)岫迪嗷?川牛膝引水下行兼活血;車前子甘寒滑利,擅通利水道;桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍皆可入血分而活血化瘀。全方扶正與祛邪并進(jìn),兼顧患者氣虛、陽虛之本,在扶助正氣的基礎(chǔ)上活血、利水,亦補(bǔ)亦攻。二診時(shí),患者血瘀之象稍有好轉(zhuǎn),但脾虛諸癥仍較為突出,故加黃芪以補(bǔ)氣升陽,利水消腫;加生麥芽以行氣健脾,防熟地黃之滋膩;改車前子用量至20 g,現(xiàn)代藥理研究表明,車前子中的類葉升麻苷為其利尿主要有效成分,有明顯的利尿作用,臨床運(yùn)用車前子未見明顯毒副作用[18-19]。三診時(shí),患者水腫之癥明顯好轉(zhuǎn),此時(shí)水腫之癥療效顯著,“衰其大半而止”,但仍有怕冷、睡眠差,故著重調(diào)理其次癥,加酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神,首烏藤養(yǎng)血安神,合歡皮活血安神兼有消腫之效。

5 結(jié)語

在治療過程中,米教授強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)。第一,《溫病條辨·治血論》指出“蓋治水者,不治水而治氣”,調(diào)理氣機(jī)在治療水腫過程中的重要性;第二,《素問·評(píng)熱病論》所載“邪之所湊,其氣必虛”,該病表象為痰瘀、水腫,實(shí)則有氣虛、陽虛之本,顧護(hù)正氣應(yīng)貫穿治療全程;第三,癭病之水腫始于氣郁,葉天士認(rèn)為“郁證全在病者能怡情移性”,患者個(gè)人亦須培養(yǎng)恬淡虛無的心境,醫(yī)患配合方能獲益倍增。

(指導(dǎo)老師:米烈漢)