Research progress of chronic disease management model in diabetic mellitus patients

Keywords chronic disease；management model;diabetic mellitus;review

摘要 通過對糖尿病慢性病管理模式的不同形式進(jìn)行綜述，提出目前該模式在我國實(shí)施存在的挑戰(zhàn)及建議，以期為制定符合我國國情的糖尿病慢性病管理模式提供理論參考。

關(guān)鍵詞 慢性?。还芾砟Ｊ?；糖尿?。痪C述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.011

糖尿?。╠iabetic mellitus，DM）患病率逐年增長，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年全球成人糖尿病患病率為10.5%，約為5.37億例，預(yù)計(jì)到2045年，患病率將上升到12.2%，患病人數(shù)將達(dá)到7.83億例［1］。慢性病管理模式是指組織慢性病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護(hù)理人員，為慢性病病人提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩疾病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式［2］。慢性病管理模式在國外已有成熟的模式，由于國內(nèi)慢性病管理相關(guān)政策、人才、設(shè)施等方面起步較晚［3］，照搬國外模式存在經(jīng)濟(jì)、文化等方面的問題。國內(nèi)慢性病管理模式目前還有提升空間，對于糖尿病病人的慢性病管理模式需要不斷進(jìn)行改進(jìn)創(chuàng)新。本研究從國內(nèi)外慢性病管理模式的不同形式展開綜述，以期為建立符合我國國情的糖尿病慢性病管理模式提供參考。

1 國內(nèi)外慢性病管理模式

1.1 國外慢性病管理模式

1.1.1 慢性病護(hù)理模式

慢性病護(hù)理模式由社區(qū)、組織支持、病人自我管理支持、保健系統(tǒng)設(shè)計(jì)、決策支持和臨床信息系統(tǒng)組成［4］。糖尿病慢性病護(hù)理模式通過改變病人生活習(xí)慣，增加病人運(yùn)動頻次，改良病人飲食習(xí)慣等方式維持和控制病人的血糖水平，降低糖尿病相關(guān)心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，做到有效預(yù)防和控制疾病的發(fā)生和發(fā)展。有研究表明，慢性病護(hù)理模式的實(shí)施有助于促進(jìn)病人的自我管理，且有利于康復(fù)護(hù)理［5］。Goh等［1］針對初次確診2型糖尿病病人的系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析結(jié)果顯示，慢性病護(hù)理模式干預(yù)可以改善病人的血紅蛋白水平和血壓。慢性病管理模式不斷拓展改進(jìn)，在慢性病管理模式的基礎(chǔ)上增加了“互聯(lián)網(wǎng)+”［6-7］、醫(yī)聯(lián)體和多學(xué)科［5，8］等內(nèi)容，通過電子信息將病人和多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系起來，促進(jìn)了醫(yī)院、社區(qū)和病人之間醫(yī)療信息的有效溝通，改善了慢性病護(hù)理的延續(xù)性，增加了慢性病病人滿意度［9］。有研究表明，在慢性病護(hù)理模式指導(dǎo)下的遠(yuǎn)程醫(yī)療有利于改善各種慢性病病人的生活質(zhì)量和自我護(hù)理能力［10］。即使慢性病護(hù)理模式對慢性病病人作用明顯，但研究認(rèn)為仍需要為低收入、無保險(xiǎn)人群提供更加合適的理論框架［11］。慢性病護(hù)理模式是目前應(yīng)用最廣泛的慢性病管理模式，較常規(guī)慢性病管理模式可有效促進(jìn)病人的自我管理，改善病人生活質(zhì)量。在慢性病護(hù)理模式原有基礎(chǔ)上增加互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代技術(shù)，可以提高病人的依從性，使醫(yī)患溝通更加便利高效，但也存在一些需要改善的方面，例如需要為低收入人群制定更加合適的方案。

1.1.2 創(chuàng)新型慢性病管理框架

世界衛(wèi)生組織于2002年在慢性病護(hù)理模式基礎(chǔ)上提出了創(chuàng)新型慢性病管理框架，其將衛(wèi)生服務(wù)提供過程分為微觀、中觀和宏觀層面。微觀層面指醫(yī)務(wù)人員與病人的互動，中觀層面指社區(qū)和衛(wèi)生服務(wù)體系，宏觀層面主要指國家的政策方針等。創(chuàng)新型慢性病管理框架從3個(gè)層面逐層開展糖尿病慢性病管理模式相關(guān)工作，便于糖尿病病人的管理，慢性病護(hù)理模式是基于高收入國家的國情建立的，創(chuàng)新型慢性病管理框架更適合作為中低收入國家衛(wèi)生政策制定的指導(dǎo)［12］。Zolezzi等［11］指出，利用創(chuàng)新型慢性病管理框架連接醫(yī)院、社區(qū)和家庭，增加了糖尿病病人接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會，并且有助于為病人提供更為周到、便利的醫(yī)療保障措施。盡管慢性病護(hù)理模式在國際上更為廣泛地使用，但創(chuàng)新型慢性病管理框架更符合我國國情，創(chuàng)新型慢性病管理框架從醫(yī)院、社區(qū)、家庭3個(gè)層面出發(fā)，覆蓋慢性病病人范圍較大，更加有利于對糖尿病病人的延續(xù)性護(hù)理。

1.1.3 慢性病自我管理計(jì)劃

慢性病自我管理計(jì)劃是一項(xiàng)基于社區(qū)的自我管理教育計(jì)劃。慢性病病人多數(shù)時(shí)間不在醫(yī)院，所以提升病人對長期治療的依從性和改善其自我管理能力至關(guān)重要［13］。有研究發(fā)現(xiàn)，該模式對病人提供的健康教育，可提高病人對疾病管理的信心，通過和家庭成員共同參與慢性病自我管理計(jì)劃的實(shí)施，可以改善病人的自評健康水平［14］，促進(jìn)病人的健康行為，明顯減少病人就診次數(shù)和住院天數(shù)［15］。慢性病自我管理計(jì)劃在改善病人血壓、體重、飲食攝入量、身體活動和藥物依從性等方面具有重要作用。Abel等［16］的研究結(jié)果表明，通過慢性病自我管理計(jì)劃干預(yù)可將病人收縮壓有效降低并維持在130 mmHg。護(hù)士在慢性病管理中對于病人的自我支持具有重要作用，Danhieux等［17］的研究表明，護(hù)士對于病人的自我管理支持得分影響最大。Brady等［18］的研究結(jié)果顯示，慢性病自我管理計(jì)劃改善了病人的自我效能、健康行為（如運(yùn)動、認(rèn)知癥狀管理和與醫(yī)生的溝通）和身體健康結(jié)局（如能量、呼吸短促、疲勞、疼痛和自我評估健康）。慢性病自我管理計(jì)劃通過社區(qū)健康教育對社區(qū)管轄范圍內(nèi)的糖尿病病人進(jìn)行管理，可以有效改善病人的自評健康水平，促進(jìn)病人健康行為，但其目前存在的問題是僅對社區(qū)范圍內(nèi)的慢性病病人進(jìn)行管理，未來研究人員可考慮擴(kuò)大慢性病自我管理計(jì)劃的管理范圍。

1.1.4 老年人健康與保健項(xiàng)目

干預(yù)是以改良版慢性病護(hù)理模式、綜合健康素養(yǎng)干預(yù)模式、以人為本的老年護(hù)理模式以及健康公平框架為指導(dǎo)的老年居民預(yù)防性社區(qū)護(hù)理模式。老年人健康與保健項(xiàng)目由4個(gè)部分組成：基于個(gè)人和社區(qū)需求評估的健康素養(yǎng)干預(yù)；以護(hù)士指導(dǎo)和同伴支持為特色的自我護(hù)理管理；健康生活和健康老齡化社區(qū)倡議；信息和通信技術(shù)系統(tǒng)。該模式優(yōu)勢在于突出護(hù)士指導(dǎo)、同伴支持對于病人自我管理的作用。一項(xiàng)在韓國開展的老年人健康與保健項(xiàng)目相關(guān)研究結(jié)果表明，該模式可以有效提高病人的生活質(zhì)量，改善病人的自評健康水平［19］。老年人健康與保健項(xiàng)目作為改良版慢性病護(hù)理模式可有效提高病人生活質(zhì)量，其優(yōu)點(diǎn)是基于信息和通信技術(shù)系統(tǒng)通過護(hù)士指導(dǎo)和同伴支持的方式，從醫(yī)療專業(yè)和情感支持2個(gè)方面緩解病人疾病帶來的痛苦。

1.2 國內(nèi)慢性病管理模式

1.2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》［20］主要任務(wù)第5條“加強(qiáng)護(hù)理信息化建設(shè)，充分借助云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈和移動互聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)，結(jié)合發(fā)展智慧醫(yī)院和‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’等要求，著力加強(qiáng)護(hù)理信息化建設(shè)”?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”慢病管理模式在傳統(tǒng)慢性病管理模式基礎(chǔ)上增加了移動醫(yī)療、大數(shù)據(jù)等方面內(nèi)容，具有便捷、智能、高效等優(yōu)勢可以降低2型糖尿病病人血糖水平，增加病人滿意度和自我管理能力，有效預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高病人的生活質(zhì)量。有研究表明，“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式可以更高效地利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，提高診治效率，改善慢性病管理質(zhì)量，降低醫(yī)療成本［21-22］。一項(xiàng)基于慢性病護(hù)理模式理論的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”慢性病智能隨訪系統(tǒng)的構(gòu)建研究結(jié)果表明，使用該系統(tǒng)后，糖尿病病人依從性高達(dá)94%，復(fù)診率為80%，有效保證了糖尿病慢性病護(hù)理的延續(xù)性［23］?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式可有效增加病人滿意度和自我管理能力，有效利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，是目前我國較為適合的慢性病管理模式。

1.2.2 社區(qū)慢性病管理模式

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［24］中提到“促進(jìn)慢性病全程防治管理服務(wù)同居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老緊密結(jié)合”。社區(qū)慢性病管理模式在醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理模式中起到橋梁作用，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)之間的雙向轉(zhuǎn)診，更方便、快捷、準(zhǔn)確地提供服務(wù)，給病人提供運(yùn)動和飲食方面的健康指導(dǎo)，幫助病人改善其飲酒、運(yùn)動和飲食等習(xí)慣的健康行為［25］，從而降低糖尿病病人并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高其生活質(zhì)量。社區(qū)慢性病管理模式能夠提高病人對糖尿病專業(yè)知識的掌握程度、自我管理能力和生活質(zhì)量［26］。一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-病人-微信一體化的研究結(jié)果表明，該模式相較于常規(guī)護(hù)理能夠提高糖尿病病人控制程度和慢性病知識普及質(zhì)量［27］。社區(qū)慢性病管理模式可有效改善病人自我管理能力和生活質(zhì)量，在醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理模式起到了橋梁作用，與社區(qū)慢性病管理模式類似，覆蓋病人范圍缺乏醫(yī)院和家庭的糖尿病病人。

1.2.3 中醫(yī)慢性病管理模式

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》［20］主要任務(wù)第6條“推動中醫(yī)護(hù)理發(fā)展，健全完善中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、方案和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色?？谱o(hù)理，持續(xù)提升中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量”。中醫(yī)在長期的實(shí)踐中對慢性病管理在已經(jīng)形成中藥、針灸、推拿等多種治療方法，具有花費(fèi)少、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)［28］。在糖尿病管理方面，中醫(yī)慢性病管理模式有助于控制病人血糖水平、增加病人生活滿意度和減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)基于中醫(yī)辨證慢性病管理的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，中醫(yī)慢性病管理模式較常規(guī)護(hù)理模式能夠更有效地降低病人空腹血糖、餐后2 h血糖水平，且該模式下病人生活滿意度評分更高［29］。中醫(yī)慢性病管理模式是我國特有的管理模式，可有效降低病人的空腹血糖，提高病人的生活滿意度，具有醫(yī)療成本低、毒副作用小的優(yōu)點(diǎn)，未來研究可在適合我國的創(chuàng)新型慢性病管理框架模式基礎(chǔ)上增加中醫(yī)慢性病管理模式的內(nèi)容，整合出適合我國且有效的糖尿病管理模式。

2 糖尿病慢性病管理模式的臨床應(yīng)用

目前，國際最常應(yīng)用的慢性病管理模式為慢性病護(hù)理模式，隨著慢性病管理模式的發(fā)展，在傳統(tǒng)慢性病護(hù)理模式基礎(chǔ)上增加了移動醫(yī)療和大數(shù)據(jù)等內(nèi)容，使現(xiàn)有醫(yī)療資源被更有效地利用。創(chuàng)新型慢性病管理框架是更適合中低收入國家的管理模式，從醫(yī)院、社區(qū)、家庭3個(gè)層面對病人進(jìn)行覆蓋，使得范圍更廣，可以更全面地為我國慢性病病人提供醫(yī)療服務(wù)，但創(chuàng)新型慢性病管理框架現(xiàn)有研究證明了各個(gè)層面對慢性病管理的有效性，尚未明確評估其在衛(wèi)生系統(tǒng)層面綜合實(shí)施的效果。我國中醫(yī)慢性病管理模式發(fā)展迅速，且具有醫(yī)療成本低、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)，未來增加“互聯(lián)網(wǎng)+”的技術(shù)支持，可以更有效地推廣中醫(yī)慢性病管理模式。我國雖然實(shí)施了多種慢性病管理模式，但至今仍沒有形成統(tǒng)一有效的模式，需要進(jìn)行不斷改善，且目前實(shí)施的管理模式尚缺乏科學(xué)理論的支撐，應(yīng)用推廣范圍較小，其應(yīng)用價(jià)值也需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 糖尿病慢性病管理模式在我國實(shí)施存在的挑戰(zhàn)

糖尿病慢性病管理模式起步較晚，在很多方面仍存在挑戰(zhàn)。本研究從宏觀、中觀和微觀3個(gè)層面進(jìn)行分析，提出糖尿病慢性病管理模式目前存在的問題。1）宏觀層面：糖尿病慢性病管理模式相關(guān)政策措施落實(shí)力度有待提升［30-31］，慢性病病人相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施有待完善，支持慢性病管理中不同學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的分工及其薪資待遇的政策有待明確，慢性病護(hù)理的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量較少。2）中觀層面：醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間聯(lián)系有待鞏固，上下轉(zhuǎn)診過程存在簡化的空間，系統(tǒng)信息不互通導(dǎo)致病人信息不能第一時(shí)間同步至醫(yī)院及社區(qū)，進(jìn)行義診服務(wù)范圍較小、頻次較少。糖尿病慢性病管理中涉及醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師等多學(xué)科人才，收費(fèi)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，工作人員時(shí)間和精力付出與回報(bào)不成正比［32］，不能有效根據(jù)其勞動分配收入［30］。多數(shù)軟件專注于糖尿病病人血壓、血糖和體重等基礎(chǔ)選項(xiàng)，缺少對其飲食和運(yùn)動等生活方式方面的監(jiān)督和指導(dǎo)［33］。3）微觀層面：糖尿病病人對于其基礎(chǔ)病情的掌握程度不足，自我管理水平較低，老年病人對于移動醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)等電子信息掌握程度較差，不能夠及時(shí)有效接收到醫(yī)療工作者提供的預(yù)防和治療建議，也不能及時(shí)反饋?zhàn)陨砑膊∏闆r和并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展等方面的信息。

4 建議與小結(jié)

糖尿病相關(guān)并發(fā)癥給病人帶來了身體和精神的痛苦，也帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對糖尿病病人的延續(xù)性護(hù)理成為目前的主要任務(wù)。國內(nèi)外對于慢性病護(hù)理模式的實(shí)施有多種模式，其中大部分內(nèi)容值得借鑒。根據(jù)我國現(xiàn)狀提出以下建議。1）宏觀層面：增加慢性病管理的覆蓋面［30］，實(shí)現(xiàn)2型糖尿病基層規(guī)范管理服務(wù)率達(dá)到65%以上。增加相應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”惠民政策的實(shí)施，改善病人對疾病知識儲備不足的現(xiàn)狀。堅(jiān)持預(yù)防為主，把預(yù)防擺在更加突出的位置，積極干預(yù)主要健康危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化防治結(jié)合和醫(yī)防融合，保護(hù)重點(diǎn)人群健康，預(yù)防控制重大疾病。增加慢性病護(hù)理醫(yī)務(wù)人員配備［34］，提高慢性病護(hù)理的延續(xù)性和病人滿意度［35］。2）中觀層面：醫(yī)院-社區(qū)-家庭全過程預(yù)防及治療服務(wù)，明確多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)［36］以及對應(yīng)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［30］，公平分配慢性病管理收入，值得借鑒Danhieux等［17］多學(xué)科慢性病管理按服務(wù)或人頭收費(fèi)，提高病人滿意度。重視護(hù)士在慢性病管理中的作用［36］，提高護(hù)士地位。簡化轉(zhuǎn)診流程，將醫(yī)療系統(tǒng)慢性病病人信息互通，構(gòu)建有效的衛(wèi)生信息系統(tǒng)［37］。將遠(yuǎn)程康復(fù)與慢性護(hù)理模式相結(jié)合［10］，使其對社區(qū)慢性病病人的利益最大化。增加社區(qū)以及第3方組織慢性病相關(guān)惠民服務(wù)，如免費(fèi)測血壓、血糖等，提高病人對自身疾病的了解程度，便于醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測病人各項(xiàng)指標(biāo)，從而提供個(gè)體化的針對指導(dǎo)，精準(zhǔn)服務(wù)，做到長時(shí)間、大面積覆蓋糖尿病多發(fā)地區(qū)。落實(shí)分級診療，依據(jù)疾病的不同階段提供相應(yīng)的指導(dǎo)。3）微觀層面：通過專家義診、醫(yī)務(wù)人員深入社區(qū)講解慢性病管理的相關(guān)知識，使病人對自己的病情更加了解，掌握慢性病自我管理的相關(guān)流程，控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，進(jìn)而提高其生活滿意度、幸福感等。突出護(hù)士指導(dǎo)［38］、同伴支持［39］的重要性，提高病人自我效能和社會支持程度，從心理方面改善病人對疾病的認(rèn)知，增加病人對康復(fù)以及痊愈的信心。研究表明，慢性病資源的利用程度可以正向影響病人的自我管理能力。增加老年人互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)科普知識講座［40］。醫(yī)院、社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向病人提供慢性病管理相關(guān)資源，增加其對自身病情重視程度，將減肥［41］和戒煙［42］納入糖尿病慢性病管理的條目，改善其生活方式。積極推廣老年糖尿病病人便攜的生命體征監(jiān)測裝置。從3個(gè)層面結(jié)合我國國情探索出一條中國特色糖尿病慢性病管理之路。

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