譚 瑩，王 棟，汪 珺，江海霞

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650031）

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，醫(yī)學教學模式也在不斷改進。目前的臨床麻醉學教學模式仍存在許多不足之處，如理論教學內(nèi)容枯燥、學生學習積極性不高、臨床實踐資源不足、臨床技能操作指導不規(guī)范等。因此，急需改進當前麻醉學專業(yè)教學模式，培養(yǎng)高素質(zhì)麻醉學專業(yè)人才。麻醉學專業(yè)具有操作能力要求高、難度大、解剖結(jié)構(gòu)復雜等特點，因此我們在理論教學的同時還要注重臨床操作技能培養(yǎng)。然而，目前醫(yī)患關系緊張，學生動手機會較少，如何在進入臨床實習前提升麻醉學專業(yè)學生的操作能力是需要關注的問題，為此我們將模擬訓練引入麻醉學專業(yè)教學。

成為一名合格麻醉科醫(yī)生的核心是崗位勝任力，不僅要具備扎實的理論基礎，還要具備較強的臨床能力。動靜脈穿刺及神經(jīng)阻滯技術一直是麻醉學專業(yè)臨床教學的重點和難點。隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的深入發(fā)展，高齡合并基礎疾病患者的增多及患者對術后舒適化需求的增加等原因，要求麻醉科醫(yī)生不僅能熟練診治各種疑難危重患者，還要給予患者人文關懷，減輕患者術后疼痛，因此，掌握各項血管穿刺技術及各部位神經(jīng)阻滯技術至關重要。然而，臨床工作中患者的個體情況存在差異，一旦出現(xiàn)錯誤，后果將不堪設想。傳統(tǒng)的臨床技能教學以多媒體教學為主，僅從理論層面教授操作方法和注意事項，學生沒有實際操作的機會，很難達到預期效果，已不能滿足麻醉學快速發(fā)展對麻醉科醫(yī)生的要求。我們利用模型進行麻醉技能操作訓練，可以讓學生更好地掌握教學重點，通過在模型上進行神經(jīng)阻滯、動靜脈穿刺等難度較大的操作，熟練掌握各項臨床所需操作技能。

隨著國家新醫(yī)科戰(zhàn)略的全面實施，醫(yī)學數(shù)字化進程的加快，以及醫(yī)學院校素質(zhì)教育和創(chuàng)新人才培養(yǎng)目標的確立，可視化技術被廣泛應用于多個領域。可視化超聲技術是一種安全有效的成像技術，其機型靈巧，便于在手術間轉(zhuǎn)運完成各項快速診斷及輔助治療[1-2]。近年來可視化超聲技術已逐步被多個臨床科室廣泛使用[3]，麻醉科醫(yī)生在圍手術期處理與麻醉相關的氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)問題時，它也起到了至關重要的作用[1，4-10]。Moore 等[4]介紹了床旁超聲技術（point-of-care ultrasonography，POCUS）這一概念，指出超聲技術最重要的應用領域就是圍手術期，可以讓麻醉科醫(yī)生的各項操作變得可視化，提高了臨床麻醉的安全性和有效性[7]。

本研究將可視化超聲技術引入臨床麻醉技能教學，并對麻醉學專業(yè)學生進行考核，比較不同教學方法的效果，探討可視化超聲技術模擬訓練在麻醉學專業(yè)本科教學中的應用。

1 對象與方法

1.1 對象

將2018、2019 級麻醉學專業(yè)共100 名本科實習生隨機分為兩組，A 組實施多媒體教學（n=50），B 組實施多媒體教學結(jié)合可視化超聲技術模擬訓練（n=50）。B 組又分為男生組（n=24）及女生組（n=26）。A、B 兩組均由本文兩位作者帶教。兩組培訓前分別進行醫(yī)學基礎知識考試，考試形式為單選題、多選題及病例分析，滿分100 分。兩組學生基本信息（年齡、性別）及醫(yī)學基礎知識考試成績比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學生基本信息及醫(yī)學基礎知識考試成績比較Table 1 Comparison of basic information and medical basic knowledgeexam scores between two groups of students

1.2 方法

A 組實施多媒體教學，即理論授課結(jié)合視頻學習，理論授課內(nèi)容根據(jù)臨床麻醉學教學大綱確定，包括：（1）橈動脈穿刺的解剖定位、適應證及并發(fā)癥；（2）右頸內(nèi)靜脈穿刺的解剖定位、適應證及并發(fā)癥；（3）上肢神經(jīng)阻滯的解剖定位、適應證及并發(fā)癥，包括頸叢神經(jīng)阻滯、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；（4）下肢神經(jīng)阻滯的解剖定位、適應證及并發(fā)癥，包括股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯；（5）胸腹部神經(jīng)阻滯的解剖定位、適應證及并發(fā)癥，包括胸椎旁阻滯、腹直肌鞘阻滯及腹橫平面阻滯（TAP）。理論學習之后進行5 個模塊的穿刺視頻學習，5 個模塊分別為橈動脈穿刺、右頸內(nèi)靜脈穿刺、上肢神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯以及胸腹部神經(jīng)阻滯。學習結(jié)束后進行理論知識考試、5 個模塊模擬技能考核及問卷調(diào)查。

B 組實施多媒體教學結(jié)合可視化超聲技術模擬訓練。理論授課及視頻學習內(nèi)容、時間與A 組相同。理論學習結(jié)束后將學生分為男生組和女生組，分別進行5 個模塊的模擬訓練，每個模塊一小時。男、女生分別進行組內(nèi)訓練，了解各部位的超聲圖像，之后使用超聲模擬訓練凝膠模型進行5 個模塊的超聲引導下穿刺。教學中要培養(yǎng)學生無菌意識及手眼協(xié)調(diào)能力。理論授課和模擬訓練完成后分別進行理論知識考試、5 個模塊模擬技能考核及問卷調(diào)查。最后，對A 組和B 組的考核結(jié)果進行比較。

1.3 考核內(nèi)容

考核方式包括理論知識考試及模擬技能考核。理論知識考試采用單選題形式，每個模塊20 題，每題一分，滿分100 分。內(nèi)容包括神經(jīng)的解剖知識、神經(jīng)阻滯路徑的選擇、動靜脈穿刺的解剖定位、各項操作的適應證及并發(fā)癥等。模擬技能考核引入臨床真實病例，分別考查學生5 個模塊的臨床處理能力。考核時先給出臨床病例，要求學生分析病例、制訂個體化麻醉計劃，考核內(nèi)容包括麻醉注意事項、麻醉物品及藥品準備、穿刺部位選擇、給藥濃度及劑量、無菌意識、操作時間等。穿刺技能考核在各模塊模型上進行，每個模塊20 分，滿分100 分。

培訓結(jié)束后，對兩組進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括對本組教學方法的滿意度、學習效率、知識掌握情況、臨床操作情況、綜合分析情況5 項，每項滿分20 分。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論知識考試成績比較

A 組理論知識考試成績?yōu)椋?9.86±3.15）分，B 組為（91.13±2.36）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組模擬技能考核成績比較

B 組中心靜脈穿刺，上、下肢神經(jīng)阻滯，胸腹部神經(jīng)阻滯模塊成績均優(yōu)于A 組（P＜0.05），橈動脈穿刺模塊成績與A 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組模擬技能考核成績比較（±s）Table 2 Comparison of simulated skill assessment scores between two groups（±s）

表2 兩組模擬技能考核成績比較（±s）Table 2 Comparison of simulated skill assessment scores between two groups（±s）

注：*P＜0.05。

B 組89.68±1.27 94.18±1.56*87.84±1.67*86.91±2.68*87.24±1.68*模塊 A 組86.06±1.15 78.76±1.14 66.95±1.12 65.62±2.44 60.35±2.13橈動脈穿刺中心靜脈穿刺上肢神經(jīng)阻滯下肢神經(jīng)阻滯胸腹部神經(jīng)阻滯

2.3 B 組男、女生模擬技能考核成績比較

女生組橈動脈穿刺模塊成績優(yōu)于男生組（P＜0.05）；男生組上、下肢神經(jīng)阻滯及胸腹部神經(jīng)阻滯模塊成績優(yōu)于女生組（P＜0.05）；兩組中心靜脈穿刺模塊成績比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 B 組男女生模擬技能考核成績比較（±s）Table 3 Comparison of simulated skill assessment scores between male and female students in group B（±s）

表3 B 組男女生模擬技能考核成績比較（±s）Table 3 Comparison of simulated skill assessment scores between male and female students in group B（±s）

注：*P＜0.05。

男生組83.71±1.24*93.21±1.75 93.96±1.74*94.83±2.69*94.62±1.64*模塊 女生組95.66±1.23 95.16±1.38 81.75±1.58 79.15±2.71 79.86±1.73橈動脈穿刺中心靜脈穿刺上肢神經(jīng)阻滯下肢神經(jīng)阻滯胸腹部神經(jīng)阻滯

2.4 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

B 組對本組教學方法的滿意度、學習效率、知識掌握情況、臨床操作情況、綜合分析情況的評價均優(yōu)于A 組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s）Table 4 Comparison of survey results between two groups of questionnaires（±s）

注：*P＜0.05。

B 組18.15±0.35*18.96±1.32*19.43±0.77*18.94±1.47*18.78±1.25*項目 A 組14.21±1.33 14.64±1.47 15.05±1.21 14.58±1.36 14.03±1.62對本組教學方法的滿意度學習效率知識掌握情況臨床操作情況綜合分析情況

3 討論

3.1 改革教學模式，加強臨床能力培養(yǎng)

麻醉學是一門對綜合能力要求很高的學科，其復雜性強、風險大、難度大，需要將理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合[11]。隨著高齡患者的日益增加，麻醉科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)不斷增大。高齡患者常常合并心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌代謝疾病等，心肺功能差，對麻醉及手術的耐受性差。如何安全地為這類患者實施麻醉，減少術后并發(fā)癥是麻醉科醫(yī)師一直致力解決的問題。神經(jīng)阻滯及動靜脈穿刺技術對這類高齡危重癥患者尤其重要。良好的神經(jīng)阻滯能降低麻醉風險，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，減少麻醉藥物用量，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，使患者安全平穩(wěn)地度過圍術期[12]。有創(chuàng)動脈穿刺及中心靜脈置管是麻醉科醫(yī)生必備的技能，對于危重癥患者的術中監(jiān)測及治療至關重要。我們利用可視化超聲技術進行這部分內(nèi)容的教學，極大地提高了穿刺成功率，避免反復穿刺給患者帶來的痛苦及嚴重并發(fā)癥[13-14]。隨著生活水平的不斷提高，患者對術后舒適化的需求也不斷增加，神經(jīng)阻滯技術可以緩解患者術后疼痛，使其舒適地度過圍手術期[15]。研究表明，早期疼痛控制可以提高患者滿意度，使其更快恢復運動功能，縮短住院時間，減少術后惡心嘔吐的發(fā)生[16-18]。因此，教學中也要重視培養(yǎng)麻醉學專業(yè)學生處置危重癥患者的能力以及人文關懷能力。

傳統(tǒng)理論教學在介紹神經(jīng)阻滯及動靜脈穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)時，學生往往難以理解，只能通過機械記憶掌握，教學效果欠佳，更談不上應用于臨床。單純的語言描述和圖片資料都比不上一個真實的可視化超聲掃查圖像演示來得簡單生動。因此，必須改變傳統(tǒng)教學模式，為學生提供更多操作和練習機會，提高學生自主學習能力及操作能力。

3.2 可視化超聲技術模擬訓練可顯著提高學生操作能力

將可視化超聲技術模擬訓練應用于麻醉學教學，結(jié)果顯示，B 組模擬技能考核成績優(yōu)于A 組，說明多媒體教學結(jié)合可視化超聲技術模擬訓練可以提高麻醉學專業(yè)學生的操作能力。利用可視化超聲技術可使醫(yī)學知識變成直觀、形象，再配以文字、聲音等，使教學內(nèi)容更加生動。

醫(yī)療活動具有風險性，臨床資源也有限，要想維護和保障患者安全，減少醫(yī)療糾紛與事故發(fā)生，同時又可以提供恒定的可復現(xiàn)的臨床情境，模擬技能訓練是目前最符合該要求的教學方法?？梢暬暭夹g的應用恰好解決了臨床麻醉見習、實習中，由于病例不足、可行性差導致理論與實踐教學與社會需求不同步等問題，顯著提高麻醉學專業(yè)本科生技能水平，打破了傳統(tǒng)教學的局限性，是一次很好的嘗試。同時，可視化超聲技術模擬訓練可以反復進行、強化記憶、提高效率，更符合記憶規(guī)律。學生可以在每一次可視化操作中實現(xiàn)技能水平的實時自我評價，這是傳統(tǒng)填鴨式教學所不具備的。

3.3 針對學生薄弱環(huán)節(jié)加強訓練，提高其臨床綜合能力

本研究將B 組分為女生組及男生組，結(jié)果顯示女生組橈動脈穿刺模塊成績優(yōu)于男生組，而男生組上、下肢神經(jīng)阻滯及胸腹部神經(jīng)阻滯模塊成績優(yōu)于女生組，表明女生對精細操作掌握得更好，而男生的立體感及空間感更強。提示我們今后可以針對男女生相對薄弱的環(huán)節(jié)加強訓練，提高其臨床綜合能力。

本次研究采用男女生分組訓練的方式，學生先掌握各部位超聲圖像特征，之后在凝膠模擬人上進行穿刺操作。凝膠模擬人的超聲學特性與真實人體相似，操作者可清楚地看到各部位神經(jīng)及其鄰近結(jié)構(gòu)的解剖特征[19]。該學習方法避免了學生在患者身上進行醫(yī)療操作時因緊張而出錯繼而引發(fā)醫(yī)療糾紛，為學生提供了一個安全的學習環(huán)境[20]，并可以進行重復練習以加強記憶，提高學生操作技能水平[21]，是一種值得推廣的教學方法。

3.4 學生對多媒體結(jié)合可視化超聲技術模擬訓練的滿意度高

B 組對本組教學方法的滿意度、學習效率、知識掌握情況、臨床操作情況、綜合分析情況的評價均優(yōu)于A 組。說明多媒體教學結(jié)合可視化超聲技術模擬訓練教學效果良好，在鞏固基礎知識的同時，可以加強臨床操作能力及綜合能力培養(yǎng)。本研究使用可視化、情境化技能考核形式，再現(xiàn)臨床真實場景，以經(jīng)典病例考查學生臨床處理能力，讓他們獨立面對各種問題，不斷思考，為今后更好地從事臨床工作打下堅實基礎。我們對調(diào)查結(jié)果進行綜合分析，目的是彌補傳統(tǒng)教學的不足，調(diào)動學生積極性，培養(yǎng)理論與操作雙優(yōu)的學生。

綜上所述，通過教學改革提升教學質(zhì)量，以服務國家和邊疆發(fā)展為導向，立足全省，培養(yǎng)能在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事臨床麻醉工作的高素質(zhì)復合型人才。將可視化超聲技術模擬訓練應用于麻醉學專業(yè)本科教學，教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法，值得在臨床教學中應用及推廣。