陳旭 姜云虎 馮哲 周成偉 燕朋波

作者簡(jiǎn)介：陳旭，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：醫(yī)療質(zhì)量管理。

通信作者：姜云虎 ，大學(xué)本科， 主治醫(yī)師，研究方向：骨科。E-mail：328645363@qq.com

【摘要】目的 分析不同入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）治療老年股骨頸骨折（FNF）患者對(duì)影像學(xué)指標(biāo)、步態(tài)參數(shù)的影響，為臨床治療老年FNF提供參考和依據(jù)。方法 回顧性分析2022年1月至2023年6月天津市北辰醫(yī)院收治的130例均行THA的老年FNF患者的臨床資料，依據(jù)不同的入路手術(shù)方式將其分為后外側(cè)入路（PLA）組（65例，后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）和直接前入路（DAA）組（65例，直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）。兩組患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月。比較兩組患者術(shù)后3 d的影像學(xué)指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月步態(tài)分析技術(shù)、骨代謝指標(biāo)水平，以及術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后3 d，DAA組臼杯位于安全區(qū)的患者占比（87.69%）高于PLA組（73.85%）；與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者步速加快，步頻增加，單支撐相百分比均升高，且DAA組步速快于PLA組，步頻和單支撐相百分比高于PLA組；與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者血清抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、Ⅰ型膠原C端肽水平

（CTX- Ⅰ）水平均降低，且DAA組均低于PLA組；兩組患者血清Ⅰ型前膠原氨基端原肽（P Ⅰ NP）水平均升高，且DAA組高于PLA組；術(shù)后3個(gè)月，DAA組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（3.08%）低于PLA組（12.31%）（均P<0.05）。結(jié)論 老年FNF患者采用DAA入路THA治療，較PLA入路不僅臨床療效更高，還更有助于促進(jìn)患者步態(tài)恢復(fù)，改善骨代謝指標(biāo)，同時(shí)還可減少術(shù)后的并發(fā)癥，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折 ; 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ; 外側(cè)入路 ; 直接前入路 ; 影像學(xué)指標(biāo) ; 步態(tài)參數(shù)

【中圖分類號(hào)】R687.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.06.0022.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.008

老年人由于髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，在摔倒時(shí)或大腿外側(cè)受到撞擊時(shí)易導(dǎo)致股骨頸骨折（famoral neck fracture，F(xiàn)NF），會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)受限、下肢畸形、患肢變短等癥狀。目前，臨床對(duì)老年FNF患者多采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）治療，早期可以有效緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)患者較快恢復(fù)步態(tài)。THA術(shù)式入路方式種類較多，其中后外側(cè)入路（PLA）是臨床常用入路，但需要切開髖關(guān)節(jié)后方髖關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，導(dǎo)致后部軟組織的損傷，不利于患者恢復(fù)[1]。直接前入路（DAA）進(jìn)行THA主要是經(jīng)過肌肉間隙位置，從股直肌與縫匠肌、闊筋膜張肌之間的間隙進(jìn)入，無需切斷任何肌群，對(duì)軟組織損傷較少[2]。但研究多局限于不同入路THA術(shù)的臨床療效對(duì)比，對(duì)術(shù)后步態(tài)變化的研究較少?；诖?，本研究旨在分析THA治療老年FNF患者對(duì)影像學(xué)指標(biāo)、步態(tài)參數(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月至2023年6月天津市北辰醫(yī)院收治的130例均行THA老年FNF患者的臨床資料，依據(jù)不同的入路手術(shù)方式將其分為PLA組和DAA組，各65例。PLA組患者中男性31例，女性34例；年齡65～85歲，平均（75.33±4.11）歲；骨折原因：跌傷26例，撞傷24例，高處墜落傷15例；骨折部位：左側(cè)股骨頸骨折36例，右側(cè)股骨頸骨折29例。DAA組患者中男性32例，女性33例；年齡66～86歲，平均（74.89±4.02）歲；骨折原因：跌傷25例，撞傷23例，高處墜落傷17例；骨折部位：左側(cè)股骨頸骨折35例，右側(cè)股骨頸骨折30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《成人股骨頸骨折診治指南》 [3]中老年FNF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診，均為單側(cè)FNF；⑵符合THA手術(shù)指征，均為首次行THA；⑶CT檢查證實(shí)未見明顯髖臼缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在神經(jīng)肌肉型系統(tǒng)性疾??；⑵髖關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史；⑶半年內(nèi)使用過影響骨代謝的激素類藥物；⑷存在有無法糾正的凝血功能障礙。該研究已獲得天津市北辰醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及髖關(guān)節(jié)的X線、CT三維重建等影像學(xué)檢查，完善雙下肢血管彩超、心臟彩超等檢查，確認(rèn)可耐受手術(shù)后依據(jù)其身體狀況擇期進(jìn)行

手術(shù)。

PLA組患者以PLA入路行THA術(shù)，具體操作如下：患者取健側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作切口，將皮下組織、筋膜層、闊筋膜逐步切開，避免損傷動(dòng)脈，顯露增生股骨頭及髖臼。顯露并切除外側(cè)及內(nèi)側(cè)盂唇增生骨贅等軟組織后脫位，髖臼挫進(jìn)入，依次磨銼髖臼，至合適髖臼挫為止，選用合適的臼杯及內(nèi)襯置入，股骨遠(yuǎn)端擴(kuò)髓后安裝股骨柄假體，對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位完成后，檢查確認(rèn)假體位置佳，后放置引流管一根，逐層縫合手術(shù)部位。DAA組患者以DAA入路行THA術(shù)，具體操作如下：患者仰臥于常規(guī)手術(shù)臺(tái)上，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾；切口起點(diǎn)定位于一側(cè)髖髂前上棘以遠(yuǎn)2 cm，沿腓骨的方向作縱行切口，依次切開皮膚組織，T型切開關(guān)節(jié)囊，避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，暴露股骨頭，截?cái)喙晒穷i，修整殘端。對(duì)股骨頸骨折部位及骨折線形狀（結(jié)合術(shù)前X線、骨盆正位DR片及患側(cè)側(cè)位DR片）進(jìn)行觀察了解。打磨髖臼后植入生物型髖臼杯，并采用螺釘進(jìn)行加固，采用髖臼內(nèi)襯進(jìn)行安裝（保持外展45°，前傾20°方向），根據(jù)患者具體情況選擇股骨假體進(jìn)行安裝，并選用合適的股骨試模頭對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位完成確認(rèn)各個(gè)方向活動(dòng)度滿意后，用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，最后放置引流導(dǎo)管，并逐層縫合切口。

所有患者術(shù)后24 h臥床休息，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，預(yù)防性給予患者抗感染治療，保留引流管48 h，早期指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，于術(shù)后第2天指導(dǎo)患者在助行器的輔助下練習(xí)行走，后逐漸棄助行器至雙下肢完全負(fù)重行走。兩組患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴影像學(xué)指標(biāo)。所有患者術(shù)后3 d采用數(shù)字X線攝影系統(tǒng)（珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：HGYX-III-DR）行X線檢查觀察影像學(xué)指標(biāo)，包括髖臼外展角、前傾角、雙下肢長(zhǎng)度差異、臼杯位于安全區(qū)的比例。⑵步態(tài)分析。于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用步態(tài)評(píng)估系統(tǒng)（臨沂中科睿鶴智慧科技有限公司，型號(hào)：

ZKHC-RS-G1）測(cè)量?jī)山M患者步速、步頻、單支撐相百分比；步速為單位時(shí)間內(nèi)行走的距離，以m/s表示；步頻為單位時(shí)間內(nèi)行走的步數(shù)，以步/min表示；單支撐相百分比通常指一側(cè)下肢足跟著地到同側(cè)足尖離地的過程，單腳支撐時(shí)間縮短，提示該下肢負(fù)重能力下降。⑶骨代謝指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，在患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘部靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min），取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、Ⅰ型膠原C端肽水平（CTX- Ⅰ）、Ⅰ型前膠原氨基端原肽（P Ⅰ NP）。⑷并發(fā)癥。觀察記錄兩組神經(jīng)肌肉損傷、切口淺表感染、切口血腫、假體脫位的發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率=[（神經(jīng)肌肉損傷+切口淺表感染+切口血腫+假體脫位）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后3 d，DAA組臼杯位于安全區(qū)的患者占比（87.69%）高于PLA組（73.85%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者髖臼外展角、前傾角、雙下肢長(zhǎng)度差異經(jīng)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者步態(tài)分析比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組步速加快、步頻增加、單支撐相百分比升高，且DAA組步速快于PLA組，步頻和單支撐相百分比高于PLA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組血清TRACP-5b、CTX- Ⅰ水平均降低，且DAA組低于PLA組；血清P Ⅰ NP水平均升高，且DAA組高于PLA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后3個(gè)月，DAA組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.08%，PLA組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為12.31%，DAA組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于PLA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

THA是老年FNF患者臨床公認(rèn)且應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方案，PLA是最常用的一種THA入路方式，其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，但此入路術(shù)后假體脫位發(fā)生率較高，且需采取限制髖關(guān)節(jié)的屈曲內(nèi)收活動(dòng)，患者康復(fù)較慢[4]。DAA入路是利用闊筋膜張肌、股直肌的間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，基本不損傷髖關(guān)節(jié)周圍的肌群，前方髖關(guān)節(jié)囊修復(fù)易行，未破壞髖關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定性，術(shù)后假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)也較小[5]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，DAA組患者臼杯位于安全區(qū)占比較PLA組更高；術(shù)后3個(gè)月DAA組步速快于PLA組，步頻、單支撐相百分比均高于PLA組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于PLA組，這提示相較于PLA，老年FNF患者DAA入路方式行THA，患者假體位置（臼杯）處于安全區(qū)比例更高，有助于促進(jìn)患者步態(tài)恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性較高。分析其原因，可能是因?yàn)镈AA入路術(shù)中不會(huì)切斷任何肌群，所以可直接縮小術(shù)中肌肉損傷范圍，保護(hù)髖周肌群，使髖關(guān)節(jié)功能受限程度低，術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性相對(duì)更大，進(jìn)而可以更早下地活動(dòng)，促進(jìn)患者步態(tài)改進(jìn)[6]；同時(shí)，以DAA入路術(shù)可在一定程度上避免術(shù)后髖部疼痛與康復(fù)鍛煉滯后，提高患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的積極性，進(jìn)而有利于步態(tài)恢復(fù)[7] ；DAA組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，這可能與經(jīng)DAA入路對(duì)組織損傷少，不破壞髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[8]。

TRACP-5b、CTX- Ⅰ均為抗骨吸收指標(biāo)，其能夠反映破骨細(xì)胞骨吸收活性，其分泌水平增高提示骨吸收活性增加，表示骨量丟失更加嚴(yán)重；P Ⅰ NP作為骨轉(zhuǎn)化的重要標(biāo)志物，其水平可反映成熟骨細(xì)胞活力，高表達(dá)提示骨形成速率較好，可加快骨折愈合[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月DAA組患者血清TRACP-5b、CTX- Ⅰ水平均低于PLA組；血清P Ⅰ NP水平高于PLA組，這提示相較于PLA，老年FNF患者DAA入路方式行THA術(shù)更有助于改善骨代謝指標(biāo)，臨床效果更高。分析其原因，因?yàn)镈AA入路經(jīng)Hueter間隙直達(dá)關(guān)節(jié)囊，不僅可以充分保護(hù)皮外側(cè)皮神經(jīng)，還可以減少對(duì)周圍神經(jīng)組織的刺激，降低疼痛激發(fā)，從而抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成，改善骨代謝；還可以防止血管血流受阻，緩解供血障礙，抑制破骨因子的分泌，從而最大限度保持骨代謝因子的平衡，有助于提升骨強(qiáng)度，加速

愈合[10]。

綜上，老年FNF患者應(yīng)用DAA入路不僅臨床療效更好，且更有助于促進(jìn)患者步態(tài)恢復(fù)，改善骨代謝指標(biāo)，同時(shí)可減少并發(fā)癥，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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