管懷進 季 敏

多數(shù)疾病不是簡單地呈“有”或者“無”的狀態(tài),而是從無到有漸進的過程[1]。患者就醫(yī)時往往是疾病已經(jīng)發(fā)生,并且處于已經(jīng)影響機體功能的較晚期狀態(tài)。流行病學調(diào)查不僅能提供疾病的發(fā)病率、危險因素等資料,更重要的是能夠篩查出一些疾病早期甚至是疾病前期(predisease)的患者,適當?shù)脑缙诟深A(yù)可能減少甚至避免后續(xù)組織器官結(jié)構(gòu)和功能的損傷,將大大減少社會和經(jīng)濟負擔[2]。

疾病前期一詞起源于癌癥生物學。約一個世紀前,癌癥病理學家在文獻中使用了“癌前病變(precancerous)”一詞,并發(fā)現(xiàn)組織學上良性和惡性組織之間沒有明確的界線[3],即癌癥是一個進化過程——從正常、健康的組織到良性增生再到晚期惡性腫瘤的進展。1914 年,William Rodman 博士發(fā)表了“通過在癌前階段進行手術(shù)可以挽救更多生命”的觀點[4]。自此,越來越多的學者意識到流行病學調(diào)查可發(fā)現(xiàn)疾病前期改變,即機體處于非正常狀態(tài),但還沒有達到疾病的標準,是機體由健康狀態(tài)向疾病狀態(tài)進展的過渡階段,如果不干預(yù)將會發(fā)展成疾病,而在疾病前期予適當干預(yù)可以達到更好的預(yù)防和治療效果。如今,許多常見的慢性病都被發(fā)現(xiàn)有疾病前期狀態(tài),包括糖尿病前期(Pre-DM)、高血壓前期,以及眼病相關(guān)的近視前期、青光眼前期以及Pre-DM對眼部尤其對視網(wǎng)膜的影響[5-8]等,本文就如何開展近視、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)等嚴重危害患者視功能的眼病前期的流行病學調(diào)查進行論述。

1 近視前期

近視是青少年視力障礙的主要原因,近視患者可合并多種眼部并發(fā)癥,特別是合并視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜病變的病理性近視是視覺損傷的最重要原因之一[9]。開展科學高效的近視眼早期流行病學調(diào)查是發(fā)現(xiàn)近視眼發(fā)生發(fā)展規(guī)律、探索相關(guān)影響因素、研究發(fā)病機制及制定防控措施的重要基礎(chǔ)。

目前,降低近視進展速度是近視研究的核心目標,但預(yù)防近視的發(fā)生是一個更有意義和價值的最終目標[10]。這種干預(yù)措施需在近視發(fā)生前實施,因此近期提出“近視前期(premyopia)”的概念,即非近視屈光,但具有進展為近視的高風險[11]。國際近視研究所(IMI)將近視前期定義為兒童的屈光狀態(tài)為>-0.50～0.75 D,基線屈光、年齡和其他風險因素組合提示未來發(fā)生近視為高風險,并值得預(yù)防性干預(yù)的一種狀態(tài)[12]。既往研究表明,近視患眼在近視發(fā)生前幾年即表現(xiàn)出眼軸長度加速軸向增長的模式,因此建議進行近視前期的干預(yù),如使用低濃度的阿托品滴眼液等[13]。近視前期在現(xiàn)階段是一個熱點概念,但目前仍缺乏高精度預(yù)測的風險模型,尚需進一步深入研究。

開展早期近視眼流行病學調(diào)查需重視學齡前兒童及學齡期兒童青少年的屈光和視力篩查,妥善保存檢查數(shù)據(jù),建立屈光檔案,并完成資源共享,流暢轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù),保障早期發(fā)現(xiàn)眼部疾病及時處理[14]。近視前期流行病學調(diào)查所需儀器設(shè)備:視力表、自動驗光儀、裂隙燈顯微鏡、眼壓計、超廣角眼底照相系統(tǒng)、眼B超儀以及眼球生物測量儀等。

2 青光眼前期

青光眼是一組以視神經(jīng)損害為特征的眼部疾病,可導(dǎo)致視野缺損和不可逆盲,是全球第二大致盲性、首位不可逆盲性眼病[15]。由于青光眼前期診斷難度較大,患者往往沒有明顯的癥狀和體征,在篩查的青光眼患者中,有 44.4%不知道自己患有眼病,但是該病導(dǎo)致的單眼和雙眼盲的概率高達 78.1%[16],如此高的致盲率告訴我們早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療的重要性。

原發(fā)性急性閉角型青光眼(PACG)是我國最常見的青光眼類型。美國眼科學會的原發(fā)性前房角關(guān)閉指南將前房角關(guān)閉分為解剖學窄房角(ANA)、原發(fā)性前房角關(guān)閉(PAC)及PACG 3類[17]。ANA 是指前房角原發(fā)性異常變窄,但是周邊部虹膜尚未接觸到小梁網(wǎng),即我們所說的臨床前期急性閉角型青光眼。PAC具有解剖學上窄前房角的特點,并有周邊虹膜阻塞小梁網(wǎng)的證據(jù),可呈急性或慢性發(fā)病過程,如果不能及時發(fā)現(xiàn)和正確治療,將發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的青光眼性視神經(jīng)損害和視野缺損,即為 PACG。因此,PACG前期就是指ANA患者,如果不干預(yù)就可能發(fā)生PAC甚至PACG。同樣,流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn),原發(fā)性開角型青光眼也有臨床前期。病理性眼壓升高是開角型青光眼最重要的發(fā)病因素,部分患者眼壓升高(> 21 mmHg;1 kPa=7.5 mmHg),但是視神經(jīng)和視野還沒有發(fā)生改變(高眼壓癥或者疑似青光眼),這其中一部分患者如不干預(yù)將發(fā)展為開角型青光眼。因此,有學者將高眼壓癥稱為原發(fā)性開角型青光眼前期[16]。

房角檢查和眼壓檢查是青光眼前期篩查的重要內(nèi)容。非接觸式眼壓計由于具有檢測速度快、無接觸不易造成角膜損傷等優(yōu)點,在青光眼前期篩查中應(yīng)作為常規(guī)檢查手段。初查可做一些簡單項目,對于初查發(fā)現(xiàn)的疑似青光眼者可以進行復(fù)查,做一些復(fù)雜項目的檢查,必要時采取激發(fā)試驗,如暗室俯臥試驗以明確診斷[18]。為了提高檢出率,可聯(lián)合使用多種儀器檢查,綜合分析。

我們前期在基于自然人群的流行病學研究中[19],使用手電筒斜照法、眼球活體測量法(A超)、裂隙燈顯微鏡Van Herick法、前房角鏡檢查、國產(chǎn)便攜式超聲生物顯微鏡(UBM)等篩查早期閉角型青光眼,發(fā)現(xiàn)Van Herick 法檢查周邊前房深度簡單易行,裂隙燈聯(lián)合前房角鏡檢查也不復(fù)雜,國產(chǎn)便攜式UBM操作方便、容易攜帶,因此這些方法不但可以應(yīng)用于臨床,也可以在人群中大范圍應(yīng)用;但是研究中也發(fā)現(xiàn),部分患者因身體原因,如不能久坐或平臥、瞼裂小無法放入前房角鏡或眼杯、耳聾、不能配合等無法完成所有檢查。近年來臨床使用的眼前節(jié)光學相干斷層掃描(OCT)儀、前房角掃描分析儀、Scheimpflug 照相術(shù)等,均有各自的優(yōu)缺點。特別是眼前節(jié)OCT檢查,無需眼杯且高效、快速、分辨率高,可聯(lián)合多種模型分析房角、前房體積甚至三維重建前房角,不僅在機會性篩查中具有重要作用,而且在基于自然人群的流行病學調(diào)查中也可廣泛應(yīng)用,值得推廣。

視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的檢查對評估青光眼視神經(jīng)損傷程度至關(guān)重要。以往根據(jù)裂隙燈眼底檢查、眼底照相觀察視神經(jīng)盤的結(jié)構(gòu)變化,現(xiàn)在多用OCT測量視神經(jīng)纖維層厚度和黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞復(fù)合體厚度等,可以較為精準評估視神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷情況,但也受患者屈光間質(zhì)的影響。視野和視覺電生理可用于青光眼視功能的評估,但是由于檢查用時長、對環(huán)境要求高,多用于門診或者住院患者的機會性篩查。當然,如果視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能已經(jīng)發(fā)生明顯改變,則應(yīng)考慮青光眼較晚期改變,而非青光眼前期。因此,強調(diào)早期科學、規(guī)范篩查的重要性。

3 Pre-DM

自 1940 年以來,“prediabetes”一詞就出現(xiàn)在醫(yī)學文獻中,當時指的是妊娠期糖尿病[20]。美國糖尿病協(xié)會的最新指南將無癥狀2 型糖尿病定義為空腹血糖為 7.0 mmol·L-1,口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖為 11.1 mmol·L-1,或糖化血紅蛋白大于 6.5%。Pre-DM定義為空腹血糖為5.6～6.9 mmol·L-1,口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖為7.8～11.0 mmol·L-1,糖化血紅蛋白為 5.7%～6.4%,可分為空腹血糖受損或者葡萄糖耐量受損[21]。

Pre-DM是糖尿病的高危狀態(tài),據(jù)統(tǒng)計,世界范圍內(nèi)20～79歲的成年人中,大約每13人中就有1人患有Pre-DM,且絕大多數(shù)人自己并不知道這一診斷[22]。Pre-DM的患病率在全球范圍內(nèi)還在不斷上升,專家預(yù)測[23],到2030年將有超過4.5億人處于Pre-DM狀態(tài),2045年甚至超過5.48億人,這無疑會給社會帶來沉重負擔。目前每年仍有5%～10%的Pre-DM患者會繼續(xù)發(fā)展為糖尿病,但如若早期采取預(yù)防措施,每年也會有5%～10%的Pre-DM患者可恢復(fù)到正常血糖[23]。

Pre-DM不僅有發(fā)展為糖尿病的潛在風險,也可能導(dǎo)致DR的發(fā)生。不少調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),除了在糖尿病人群中可發(fā)現(xiàn)DR,在Pre-DM人群中也可發(fā)現(xiàn)DR[24]。國外曾開展基于Pre-DM人群的流行病學研究來探索DR的患病率和影響其發(fā)生的危險因素,結(jié)果顯示,DR的患病率為0.4%～14.1%,但總的來說研究還是相對較少[25]。國內(nèi)研究主要調(diào)查對象是門診就診患者或是社會面招募的志愿者,存在選擇偏倚,而以自然人群為調(diào)查對象的大樣本分析Pre-DM的眼部病變,特別是DR患病率,仍需進一步科學規(guī)范的流行病學調(diào)查研究。

目前,以自然人群為調(diào)查對象的視網(wǎng)膜病變研究多根據(jù)快速無創(chuàng)的眼底照相,參照早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(ETDRS)量表對DR進行分級(DRSS)。DRSS通過對30° 7視野的立體眼底照片進行半定量讀片,將DR病程整體劃分為無DR(10、12級)、NPDR(20～53E級)、PDR(60～85級)[26]。ETDRS分級≥20即可診斷為DR?；陂T診或者住院患者的機會性篩查多增加熒光素眼底血管造影(FFA)檢查,可較好地觀察到DR早期的微血管瘤、出血以及滲出等改變,增加了DR的檢出率。但是由于FFA檢查需行造影劑靜脈注射,增加了檢查時間和相關(guān)靜脈注射風險。近年來,OCT/OCTA由于高效、快速無創(chuàng)等特點,特別是廣角掃頻OCT/OCTA在臨床廣泛應(yīng)用,大大提高了DR、糖尿病黃斑水腫的檢出率,是值得推廣應(yīng)用于Pre-DM中DR的篩查方法[27]。

4 結(jié)束語

嚴格質(zhì)量控制是保證眼科流行病學研究實施效果的關(guān)鍵,需貫穿于整個調(diào)查過程。其內(nèi)容主要包括:(1)所有工作人員的培訓(xùn);(2)器械和設(shè)備的完好;(3)不同檢查者之間的重復(fù)性檢驗;(4)資料的規(guī)范保存與使用;(5)定期抽查等。

眼健康是國民健康的重要組成部分,是涉及民生福祉的公共衛(wèi)生問題和社會問題。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展及人口老齡化進程,我國主要致盲性眼病由傳染性眼病轉(zhuǎn)變?yōu)榘變?nèi)障、近視性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、青光眼、DR以及黃斑變性等眼病。規(guī)范開展眼病前期的流行病學調(diào)查,可為近視防控、青光眼早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)及糖尿病相關(guān)眼病預(yù)防等提供重要的循證醫(yī)學依據(jù)。