劉強，王秀娟，王意喆

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193；3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科，天津 300120）

教學查房是臨床教學實踐的重要環(huán)節(jié)，不僅是傳授臨床知識的主要渠道和重要內容，而且是培養(yǎng)下級醫(yī)師獨立臨床思維能力、實踐操作能力、語言表達能力和溝通能力的重要途徑[1]。天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院作為天津中醫(yī)藥大學直屬臨床教學醫(yī)院，一直致力于綜合型中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)。近年來，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院探索并初步建立了“基于督導反饋模式的教學查房”。實踐發(fā)現(xiàn)，這種教學查房模式在突出教學查房的目的和規(guī)范教學查房形式方面更具優(yōu)勢。

一、基于督導反饋模式的教學查房介紹

（一）確定專家組，制定查房計劃

天津中醫(yī)藥大學第一附院成立了臨床教學查房專家督導組。該督導組成員包括附院教學處、相關行政科室人員、臨床科室的教學骨干等。督導組負責制定培訓方案，并通過線下或線上授課，針對全院臨床科室的查房教師進行培訓。培訓內容涵蓋臨床教學查房的基本流程、如何在教學查房中引導學生建立辯證思維以及教學查房中的人文關懷等相關專題。在制定教學查房計劃時，查房教師需參考醫(yī)院教學處提供的院內示范性科室教學查房學習視頻，并結合自身科室的病種特點，選取本科室的典型臨床病例，以制定適宜本科室的教學查房計劃。查房計劃應規(guī)范流程、內容嚴謹，并確保各科室教學查房流程與醫(yī)院教學處的相關標準相符。同時，專業(yè)理論內容應嚴格依照教學大綱、診療規(guī)范等相關要求。內容方面，查房計劃應充分體現(xiàn)科室的優(yōu)勢病種，并突出中醫(yī)診療的特色。例如，在針灸臨床部的查房中，查房教師應圍繞科室常見的病種，如中風?。X梗死、腦出血）及其合并癥、并發(fā)癥、高血壓、認知障礙等，制定具體的查房計劃。計劃中主要突出中醫(yī)基礎理論特色，包括疾病的病因、病機、歷史沿革等基礎理論內容，并適時引經據(jù)典，重視醫(yī)師在疾病診斷過程中的中醫(yī)診斷思維的建立。在查房階段，查房教師應重視中西醫(yī)結合，強調現(xiàn)代醫(yī)學的診斷思維和必要的理化檢查及?？撇轶w的要點，同時，突出查房過程中醫(yī)辨證思維的體現(xiàn)，特別是采用望、聞、問、切四診合參的方法來獲取有效信息。在治療環(huán)節(jié)的查房中，查房教師應著重展示中醫(yī)特色優(yōu)勢，特別是圍繞如何運用中醫(yī)、中藥進行辨證施治的重要環(huán)節(jié)。

查房教學計劃制定后，相關科室可向醫(yī)院教學處提出申請，請教學處協(xié)助組織醫(yī)院有經驗的教學查房科室對所制定的教學查房計劃進行指導，在形式、內容等方面進行把關，幫助其不斷完善教學查房計劃。同時，相關科室也需要根據(jù)指導意見對計劃進行相應的調整和優(yōu)化，通過預查房的形式在內容和形式上進一步豐富和規(guī)范教學查房計劃。教學查房計劃制定完成后，需經教學處審核。只有在教學處審核通過后，才能進行后續(xù)的教學查房安排。

（二）確定培養(yǎng)對象

各科室教學查房教師的培養(yǎng)采用科室推薦報名的形式，且每個臨床科室至少應有2名培養(yǎng)對象。被推薦的查房教師必須具備臨床帶教資格，具有強大的專業(yè)臨床能力，并擁有豐富的臨床教學經驗。經教學處審核確認符合條件的查房教師，將參加由督導組舉辦的專業(yè)培訓。此次培訓的目標是讓臨床查房教師深入理解教學醫(yī)院臨床查房的目的和意義，并學會如何有效地將臨床工作與教學查房結合起來。尤其要緊密圍繞中醫(yī)綜合性教學臨床醫(yī)院這一核心要素，臨床教師明確查房重點，如何選取正確、恰當?shù)囊龑Х绞酵怀隹剖抑嗅t(yī)特色、展現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢。

對擬定培養(yǎng)的教學查房教師要統(tǒng)一標準，規(guī)范要求。教學查房教師要嚴格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（實習）細則等要求具體開展教學查房工作，要鼓勵培養(yǎng)對象多運用針對性、指導性、啟發(fā)性的提問與輔導形式開展教學查房，要把教學查房的重心建立在以學生為主體的師生互動、以真實病例為教授內容，要重視歸納，注意總結，要把傳授學生知識和解決實際問題作為查房教師培養(yǎng)的關鍵點和落腳點。

教學查房教師的培養(yǎng)應具有鮮明的特色，從科室的優(yōu)勢病種出發(fā)，結合被培養(yǎng)教師的特點開展。例如，在中醫(yī)臨床辯證思維引入方面和現(xiàn)代醫(yī)學融入方面，我們應根據(jù)教師的優(yōu)勢和專長對其進行差異化培養(yǎng)。在教師培養(yǎng)過程中，我們既要保證形式的規(guī)范統(tǒng)一，又要體現(xiàn)教師的個性化特色和專長，圍繞科室的優(yōu)勢病種展現(xiàn)特色化的教學查房模式。教學查房人員確定后，科室需要向教學處報備，人員條件應符合教學處的相關規(guī)定。

（三）實施臨床教學查房

首先，臨床科室需要確定查房時間，并及時通知查房督導組及所有參加查房的實習人員，提前告知本次查房的題目、目的和需要提出的問題，確?？剖业娜w實習生進行充分準備，以便督導床旁查房過程。其次，在正式查房時，查房教師、實習醫(yī)生、護士以及督導組人員應按照正確的站位和醫(yī)院教學查房流程規(guī)范，完成病例匯報、管床住院醫(yī)師的病例補充、查房教師的提問、補充遺漏或糾正錯誤等環(huán)節(jié)。在查體過程中，查房教師應在床邊指正實習生操作中的錯誤，并進行正確的示范操作，同時強化人文關懷，并注意與患者交流。查房醫(yī)師作為教學查房的引導者，應注意與管床醫(yī)師的交流，善于發(fā)現(xiàn)下級醫(yī)師存在的問題與不足，并根據(jù)實際情況，及時糾正偏差或采用引導式提問等方式對問題采取恰當?shù)慕鉀Q方法。在督導查房分析討論過程中，督導組成員應關注查房教師是否適時引導，以及是否鼓勵學生發(fā)言、討論與提問。最后，查房教師應根據(jù)實習生的不同意見，對病例進行綜合分析、講解，并布置相關問題。查房醫(yī)師在實施教學查房階段，需重視整體結構的完整性以及各環(huán)節(jié)時間的分配與把控，確保有條不紊地進行。

教學查房的過程是對查房教師整體查房節(jié)奏把控的關鍵體現(xiàn)。在教學查房過程中，查房教師既要把自己的查房思路帶給所有的參加人員，又要密切關注實習醫(yī)師的心理活動，根據(jù)各階段的實際情況靈活調整查房節(jié)奏，并遵循規(guī)定的計劃開展教學查房活動。

（四）實施專家督導，形成科室查房規(guī)范

督導組嚴格參照天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院教學查房規(guī)范進行教學查房督導，依據(jù)天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院教學處制定的《教學查房考評打分表》，以百分制設置三項內容共12項指標：查房準備工作（20分），涵蓋查房目的明確性、提綱準備的充分性、匯報醫(yī)師病歷書寫規(guī)范性及批改痕跡的有無；查房教學（45分），包括教材與大綱要求的熟悉度、查房態(tài)度的認真度、風格的嚴謹性、儀表的莊重性、病案熟悉度、目標的明確性、重點的突出性、中醫(yī)理論的應用、經典引用的恰當性、四診摘要的總結能力；匯報醫(yī)師（35分），包括匯報邏輯清晰度、層次明確性、語言流暢性、體格與?？茩z查操作規(guī)范性、中醫(yī)辨證準確性、核心問題的把握、方藥與辨證的統(tǒng)一性、醫(yī)患溝通的流暢性、學生溝通技巧的掌握情況。

督導組的反饋意見將作為評定本次教學查房是否達到要求標準的參考依據(jù)。督導組將通過點評和集中討論指出本次教學查房的重點內容，特別是結合科室優(yōu)勢病種的中醫(yī)中藥辨證施治等方面作為重點評議內容。對于教學查房中發(fā)現(xiàn)的不足，督導組將及時向相關科室反饋。在查房整個流程中，督導組將對前期準備、臨床操作、病例分析講解等方面進行全面審視。被查科室需根據(jù)督導組的反饋，逐項認真核對、分析總結，并不斷完善與調整查房流程。對存在的問題，相關臨床科室應找出問題出現(xiàn)的環(huán)節(jié)，針對性地采取措施進行改進，并將督導組的反饋記錄成文。督導后被認定不符合教學查房督導要求的科室，應組織人員重新學習。在準備充分后，該科室向醫(yī)院教學處申請再次接受督導組檢查。查房合格后，相關科室應制作教學查房視頻。最終，全院建立各臨床科室的標準化查房模式。

二、討論

近年來，專業(yè)型中醫(yī)藥院校臨床醫(yī)學生的培養(yǎng)方式已從傳統(tǒng)的導師培養(yǎng)、臨床實訓轉變?yōu)榕c住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并行的“雙軌合一”培養(yǎng)模式。這種培養(yǎng)方式，在強調臨床實踐能力與專業(yè)理論知識結合方面更有意義。教學查房作為中醫(yī)藥院校臨床醫(yī)學生實踐教學的重要環(huán)節(jié)之一，其質量直接影響臨床醫(yī)學生的培養(yǎng)質量。因此，加強中醫(yī)藥院校臨床教學管理，積極研究并實施符合中醫(yī)藥院校畢業(yè)生臨床實踐需求的教學查房形式，對提升臨床教學質量、培養(yǎng)綜合型中醫(yī)藥醫(yī)學人才具有重要意義。

中醫(yī)藥院校應緊密結合中醫(yī)藥自身的特點與優(yōu)勢，繼承和發(fā)揮中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化的優(yōu)勢，尤其是充分利用中醫(yī)藥特色，在教學查房中注重思路與方法的創(chuàng)新，突出中醫(yī)、中藥的應用，使教學查房成為培養(yǎng)青年中醫(yī)藥人才的重要途徑和有效手段。另外，教學查房需突出臨床特色，圍繞“臨床實踐”這一核心，充分利用臨床優(yōu)勢，通過有效的患者溝通與交流、典型案例分析以及與現(xiàn)代研究的結合，實現(xiàn)理論知識到臨床實踐能力的轉化與提升。學校應構建教學查房“在臨床中學、在實踐中教”的模式，最大限度地利用臨床資源，將臨床教學查房轉化為年輕醫(yī)師提升臨床能力、快速建立患者溝通技巧及全面完善自身業(yè)務能力的有效渠道。

標準化的教學查房要建立在標準化的教學管理制度之上。為提高大學附屬醫(yī)院臨床科室教學查房水平，學校要求各臨床教研室制定標準化、系統(tǒng)化的教學查房培訓制度。鑒于不同臨床科室有其特定的代表性病種和不同的教學手段，即便是同一臨床科室內，也可能因為不同臨床帶教教師在操作技能、病歷書寫、病例討論等方面的關注程度不同以及帶教經驗和技巧的差異，導致學生接受到的教學存在“差異性”。為了解決這個問題，一個標準化和系統(tǒng)化的教學查房培訓制度變得尤為關鍵。

首先，臨床科室需要制定統(tǒng)一的帶教方案或計劃，并建立一個標準化的教學查房制度，要求臨床帶教人員具備一定的教學經驗，熟悉教學查房的關鍵點，并明確實習計劃及其難點。這樣，帶教教師就能在教學查房的整個過程中及時指出問題并正確引導。通過實施標準化的教學查房，學?？梢越y(tǒng)一不同帶教教師對各種教學內容的關注程度，從而促進教學的相互提升。其次，科室標準化的教學查房模式可以優(yōu)化教學環(huán)節(jié)，提煉教學要點，相比于傳統(tǒng)的教學查房方式，更加精準和實用。近年來，通過錄制標準教學查房視頻，一些臨床醫(yī)院已經實現(xiàn)了科室教學查房的標準化[2-3]。這些標準化視頻不僅促進了學生的自主學習能力，而且?guī)椭l(fā)現(xiàn)并培養(yǎng)了一批掌握教學查房規(guī)范、具備教學查房技巧的優(yōu)秀教師，進一步促進了教學技能的持續(xù)改進[4]。同時，這些標準化查房視頻作為互聯(lián)網學習資源，可以在住院醫(yī)師培訓基地的學習平臺上進行分享和交流[3]?；诖?，我院采用了標準化視頻教學查房模式，在規(guī)范查房要素、提升教學質量、提高教師水平等方面取得了顯著成效，并通過逐步在全院各科室推廣，使其廣泛適應性逐漸增強，應用范圍持續(xù)擴大。

建立中醫(yī)藥院校教學查房環(huán)節(jié)的教學質量評價體系是保證臨床教學質量的關鍵。一套合理、客觀的中醫(yī)藥院校教學查房質量評價指標，可以客觀、公正地評價臨床教學查房教學質量，規(guī)范教學查房的各個環(huán)節(jié)，對臨床教師的教學進行引導和控制。教師通過教學督導反饋評價，及時調整教學過程和教學方法，提高臨床教學質量和教師自身水平[5]。

近年來，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院在臨床教學查房的評價方式方面不斷探索實踐，并持續(xù)努力在規(guī)范查房流程、嚴格查房標準、提升教學質量等方面取得進展。在規(guī)范教學查房流程方面，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院從查房前準備階段開始跟進，對教師和學生兩方準備情況進行評價，看查房教師的“備課環(huán)節(jié)”是否做好，查實習醫(yī)師的“課前預習”是否到位。充足的前期工作是教學查房順利開展的前提，也是保障教學查房質量的重要環(huán)節(jié)。在查房過程中，查房教師圍繞匯報病例、體格檢查、查房總結等幾個方面展開，重點以臨床查房醫(yī)師的帶教能力、帶教意識，實習醫(yī)師的臨床思維能力培養(yǎng)方面進行督導，尤其要強調查房教師對實習醫(yī)師中醫(yī)思維的引導建立，是否運用中醫(yī)整體思維進行病癥考量，實習醫(yī)師是否能夠恰當、準確運用望、聞、問、切四診方法進行病癥診斷以及查房是否能夠運用中醫(yī)思維，引導實習醫(yī)師進行辨證論治，并將此作為考察重點。教學查房內容要嚴格遵循教材、大綱制定查房標準，以統(tǒng)一的標準作為督導教學查房是否規(guī)范的重要參考。

教學查房，作為一項重要的臨床教學活動，主要目的是通過查房形式，使查房教師能向實習醫(yī)師傳授醫(yī)學知識、強化臨床技能。傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式主要以課堂學習和臨床實習教學為主，更多強調的是教師應傳授給學生的內容，呈現(xiàn)一種以教師為主體的教學模式。然而，由于臨床經驗相對不足，實習醫(yī)師更需要的是如何將課堂所學與臨床所見有效結合，以更好地指導臨床實踐。這就要求上級醫(yī)師積極引導和幫助他們，使其在實踐中不斷規(guī)范自己的操作，提高醫(yī)療水平?；诙綄Х答伒慕虒W查房不僅強調以查房教師為主體，而且增強了對實習醫(yī)師“主觀感受”的重視。我們在督導中看帶教教師“教”得怎么樣，實習醫(yī)師“學”得怎么樣。我們將督導中發(fā)現(xiàn)的問題、教學活動中存在的短板與不足及時向帶教教師反饋。帶教教師可以通過反饋意見有效調整教學思路，探索教學新方法。例如，對于經驗不足的實習醫(yī)師，關于如何有效運用中醫(yī)知識辨病診疾，他們可能一時難以找到有效方法。這時，臨床帶教醫(yī)師需要調整傳統(tǒng)的教學思路，引導學生進行中醫(yī)辨證、強化四診合參、重視病證結合，考慮如何將課堂所學與臨床中的典型病例有效結合。教師通過打破傳統(tǒng)的傳授式教學模式，充分利用教學查房這一具有互動優(yōu)勢的教學方法，進行知識傳遞，將原理融入具體病例進行講解和示范，利用教學督導的反饋不斷提升臨床教學水平，實現(xiàn)教學查房“教學相長”的最終目標。

督導反饋，源自督導專家的個人觀點，關鍵在于如何統(tǒng)一所有督導專家的意見，形成一致性的規(guī)范。這意味著專家需采用標準化的評判尺度來識別教學查房中的不足。這在一定程度上決定了教學查房的最終質量。通過建立標準化的查房制度、實施客觀的信息反饋和加強及時的交流溝通，督導變得更加有效。在不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題的過程中，我們持續(xù)完善各科室的臨床教學查房計劃，最終形成規(guī)范化的教學查房視頻。督導反饋在整個過程中起到關鍵作用。有效地將督導反饋融入教學查房的各個環(huán)節(jié)，使其真正發(fā)揮出“發(fā)現(xiàn)實際問題、尋找解決方案”的功能，是天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院教學查房的一個特色。天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院通過“基于督導反饋模式的教學查房”，旨在利用臨床科室教學查房的督導反饋，進一步促進帶教教師提高教學技能，并鼓勵學生主動加強臨床思維訓練，以培養(yǎng)臨床學生的中醫(yī)四診合參及臨床辨證施治能力。根據(jù)反饋意見，各科室不斷改進臨床教學查房計劃，同時，借助教學優(yōu)勢科室的“標準化教學查房”示范作用，建立了全院各科室規(guī)范的臨床教學查房模式，從而全面提升了全院臨床科室教學查房的能力，提升中醫(yī)院校臨床學生的實踐能力，加速中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)過程。