Establishment of a risk assessment model for post-ICU syndrome in patients with craniocerebral injury

TANG TianYancheng First People′s Hospital，Jiangsu 224000 ChinaCorresponding Author" TANG Tian，E-mail：d1smc4@163.com

Keywords" craniocerebral injury;post-intensive care syndrome;risk factors;predictive model;Nomogram;nursing

摘要" 目的：探究顱腦損傷病人出現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）后綜合征（PICS）的危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，并進(jìn)行預(yù)測效果驗(yàn)證。方法：選取2021年5月—2022年5月在我院ICU入住的230例顱腦損傷病人為研究對象，按照是否發(fā)生PICS分為PICS組與無PICS組。通過單因素分析與多因素Logistic回歸分析明確PICS獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并建立PICS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，對該模型進(jìn)行預(yù)測效果驗(yàn)證。結(jié)果：230例顱腦損傷病人發(fā)生PICS 52例，發(fā)生率為22.61%。年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d、ICU住院時(shí)間≥7 d、廣泛焦慮障礙量表得分gt;14分、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評(píng)分≥15分是顱腦損傷病人PICS的影響因素。預(yù)測模型的受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.794，95%CI（0.750，0.837），最佳截?cái)嘀禐?.122，靈敏度為91.3%，特異度為69.6%；Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=4.561，P=0.683。結(jié)論：顱腦損傷病人PICS風(fēng)險(xiǎn)較高，本研究為其構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型能為臨床識(shí)別高危病人并提前制定針對性預(yù)防管理方案提供重要依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 顱腦損傷；ICU后綜合征；危險(xiǎn)因素；預(yù)測模型；列線圖；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.025

作者簡介" 唐甜，主管護(hù)師，本科，E-mail：d1smc4@163.com

引用信息" 唐甜.顱腦損傷病人ICU后綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的建立［J］.循證護(hù)理，2024，10（6）：1101-1105.

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急危重癥，急性期病人病情危重且進(jìn)展快，通常進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）采用機(jī)械通氣來維持呼吸，定期監(jiān)測病情、實(shí)施有效救治對策［1］。ICU后綜合征（post-intensive care syndrome，PICS）為顱腦損傷病人常見并發(fā)癥，指病人轉(zhuǎn)出ICU所出現(xiàn)的睡眠、心理、疲乏、譫妄等功能障礙，導(dǎo)致康復(fù)進(jìn)程延長，加重其心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，甚至危及預(yù)后［2］。當(dāng)前臨床對PICS的研究多集中于現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析或改善策略制訂層面，對顱腦損傷PICS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測領(lǐng)域尚未涉入。為提高臨床顱腦損傷PICS病人早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性及防治管理策略的前瞻性，本研究旨在調(diào)查顱腦損傷病人PICS現(xiàn)狀和相關(guān)因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，以便醫(yī)護(hù)人員能快速、精準(zhǔn)地篩選和識(shí)別高危風(fēng)險(xiǎn)人群，為護(hù)理干預(yù)方案的準(zhǔn)確執(zhí)行提供依據(jù)。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2021年5月—2022年5月我院顱腦損傷并入住ICU的230例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查明確符合顱腦外傷診斷［3］；3）ICU入住時(shí)間gt;48 h；4）均為首次創(chuàng)傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在精神障礙者；2）孕婦及哺乳期婦女；3）合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷或惡性腫瘤者；4）有ICU譫妄、獲得性衰弱疾病史；5）臨床資料不完整者。所有病人及家屬均知情并自愿參與本研究。

1.2" 調(diào)查工具

1.2.1" PICS危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷

該問卷為研究者查閱大量PICS風(fēng)險(xiǎn)因素文獻(xiàn)［4-5］基礎(chǔ)上制定，經(jīng)2輪危重癥醫(yī)學(xué)專家、ICU專家評(píng)審，具有良好的效度。該問卷包括：病人基本情況、ICU治療情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。病人基本情況包括年齡、性別、損傷類型、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、體溫、廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）得分、多器官功能衰竭；ICU治療情況包括機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間、是否使用鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜藥物、空腹血糖值等。

1.2.2" ICU后綜合征評(píng)估量表

該量表由敖漫［6］在綜合簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）基礎(chǔ)上制定，共包含基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、影響因素及生活能力4個(gè)維度、共41個(gè)條目。每個(gè)條目計(jì)0～1分，總分41分，以25分為界限，≥25分則表明存在PICS。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.776～0.842。

1.2.3" GAD-7

GAD-7由Spitzer等［7］編制，該量表包括7個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～3分，總分0～21分，＜5分代表沒有焦慮，5～9分代表輕度焦慮，10～14分代表中度焦慮，gt;14分代表重度焦慮。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.900，具有良好的信效度。

1.3" 資料收集方法

由副主任醫(yī)師1名、護(hù)士長1名及ICU專科護(hù)士3名組成PICS篩查小組，對小組成員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)和考核，資料收集時(shí)間為轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天及轉(zhuǎn)出后2周進(jìn)行，對于轉(zhuǎn)出后2周離院的病人，在離院前進(jìn)行1次全面評(píng)估。小組成員在病人問卷填寫完畢后，當(dāng)場檢查量表和問卷，如有漏項(xiàng)或不完整及時(shí)補(bǔ)填相關(guān)信息，最后采用雙人法錄入數(shù)據(jù)。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用例數(shù)、百分比（％）表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。顱腦損傷病人PICS影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。最后構(gòu)建顱腦損傷病人PICS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，采用Bootstrap法（重復(fù)抽樣150次）、受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）下面積（area under curve，AUC）對模型區(qū)分能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2" 結(jié)果

2.1" 病人一般資料

本研究230例病人，年齡35～77（41.22±1.17）歲；男121例，女109例；疾病類型：顱內(nèi)血腫108例，腦干損傷82例，顱底骨折40例；損傷類型：閉合型128例，開放型102例；文化程度：初中及以下134例，高中及以上96例；ICU住院時(shí)間（7.59±4.29）d。共52例（22.61%）病人出現(xiàn)PICS，178例（77.39%）病人未出現(xiàn)PICS。

2.2" 顱腦損傷病人PICS的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、合并多器官功能衰竭、體溫、使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物、GAD-7評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、血糖值、住院時(shí)間為顱腦損傷病人PICS的影響因素（P＜0.05），見表1。

2.3" 顱腦損傷病人PICS影響因素的多因素分析

以顱腦損傷病人是否發(fā)生PICS（是＝1，否＝0）作為因變量，以表1有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多因素分析。自變量賦值方式為：年齡＜60歲＝0，≥60歲＝1；機(jī)械通氣時(shí)間＜3 d＝0，≥3 d＝1；ICU住院時(shí)間＜7 d＝0，≥7 d＝1；GAD-7評(píng)分＜5分＝0，5～14分＝1，gt;14分＝2；APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分＝0，＜15分＝1。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d、ICU住院時(shí)間≥7 d、GAD-7評(píng)分gt;14分、APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分是顱腦損傷病人發(fā)生PICS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

2.4" 顱腦損傷病人PICS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

2.4.1" PICS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的建立

提取年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d、ICU住院時(shí)間≥7 d、GAD-7評(píng)分gt;14分、APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分的偏回歸系數(shù)，擬合預(yù)測模型的回歸方程：Logit（P）=ln［P/（1－P）］=8.808+（1.631×年齡）+（1.101×機(jī)械通氣時(shí)間）+（1.232×ICU住院時(shí)間）+（1.503×GAD-7評(píng)分）+（0.415×APACHE Ⅱ評(píng)分）。根據(jù)多因素分析結(jié)果繪制列線圖預(yù)測模型［8］，見圖1。

2.4.2" 顱腦損傷病人PICS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型內(nèi)部驗(yàn)證

1）擬合優(yōu)度檢驗(yàn)：采用Bootstrap自助抽樣法［9］對風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，重復(fù)抽樣次數(shù)為150次。自助抽樣后模型系數(shù)穩(wěn)定，與抽樣前保持一致，抽樣后Hosmer-Lemeshow（H-L）［10］擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=4.561，P=0.683（gt;0.05），表明該回歸方程模型匹配度較好。2）區(qū)分度：預(yù)測模型的AUC為0.794，95%CI（0.750，0.837），最佳截?cái)嘀?.122，敏感度為91.3%，特異性為69.6%，表明模型具有良好區(qū)分準(zhǔn)確度，見圖2、圖3。

3" 討論

3.1" 顱腦損傷病人PICS現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素

顱腦損傷屬于創(chuàng)傷性腦部疾病，常見類型有腦干損傷、顱底骨折、顱內(nèi)血腫等，發(fā)生率占全身部位損傷的9%～21%，僅次于四肢損傷，致殘率和致死率較高［11］。PICS是重癥病人轉(zhuǎn)出ICU后面臨的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病人健康結(jié)局及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，顱腦損傷病人轉(zhuǎn)出ICU后52例（22.61%）病人出現(xiàn)PICS，178例（77.39%）病人未出現(xiàn)PICS，PICS發(fā)生率高于Marra等［12］的研究結(jié)果。PICS是多因素共同作用的結(jié)果，本研究采用單因素及Logistic回歸分析對其相關(guān)因素進(jìn)行明確和分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d、ICU住院時(shí)間≥7 d、GAD-7評(píng)分≥15分、APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分是顱腦損傷病人出現(xiàn)PICS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1.1" 年齡≥60歲

中老年病人肌力、心、肺等功能衰退情況嚴(yán)重，發(fā)生顱腦外傷后機(jī)體功能也面臨重創(chuàng)，且自身的恢復(fù)能力也較差，導(dǎo)致更易發(fā)生生理功能障礙與認(rèn)知障礙，進(jìn)而增加PICS患病風(fēng)險(xiǎn)，與Lee等［13］的研究結(jié)果一致。

3.1.2" 機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d

機(jī)械通氣為急危重癥病人的重要治療措施，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長，病人因肢體制動(dòng)，呼吸肌和肢體功能將逐漸降低，病人各項(xiàng)并發(fā)癥PICS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。同時(shí)長期的機(jī)械通氣也將給病人帶來心理波動(dòng)，導(dǎo)致病人精神、心理均受影響，增加認(rèn)知功能障礙患病率［14］。

3.1.3" ICU住院時(shí)間≥7 d

本研究結(jié)果顯示，ICU住院時(shí)間越長，病人PICS的風(fēng)險(xiǎn)越高，原因可能與ICU環(huán)境與普通病房不同，需受嚴(yán)格管制，病人不僅缺乏親友陪伴，還易引發(fā)睡眠障礙、心理恐懼等，且隨著住院時(shí)間的延長，生理、心理和認(rèn)知功能損傷更為嚴(yán)重，導(dǎo)致PICS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［15］。

3.1.4" GAD-7評(píng)分gt;14分

Maley等［16］研究發(fā)現(xiàn)，病人轉(zhuǎn)出ICU后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀程度與其焦慮、抑郁等心理狀況密切相關(guān)。而顱腦損傷病人因軀體創(chuàng)傷、治療因素及ICU環(huán)境的影響，其心理均存在嚴(yán)重的應(yīng)激，焦慮、抑郁情況普遍，且因治療期間無法得到有效心理支持與情感支撐，導(dǎo)致轉(zhuǎn)出ICU后心理狀態(tài)仍較為消極，增加PICS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.5" APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分越高，病人PICS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，原因可能為顱腦損傷病人大多病情危重，并發(fā)癥較多且病情進(jìn)展快，病人不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高進(jìn)而增加PICS的易感性［17］。

3.2" 顱腦損傷病人PICS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型

由于PICS的發(fā)生具有較為復(fù)雜的特點(diǎn)，導(dǎo)致PICS的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏客觀性和統(tǒng)一性。本研究經(jīng)過單因素、多因素分析明確5項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最后基于Logistic回歸分析獲取各獨(dú)立危險(xiǎn)因素的偏回歸系數(shù)和常數(shù)項(xiàng)，建立PICS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，即Logit（P）=8.808+（1.631×年齡）+（1.101×機(jī)械通氣時(shí)間）+（1.232×ICU住院時(shí)間）+（1.503×GAD-7評(píng)分）+（0.415×APACHE Ⅱ評(píng)分）。通過計(jì)算AUC、H-L檢驗(yàn)和繪制校準(zhǔn)圖，驗(yàn)證該模型的擬合程度。結(jié)果顯示，χ2=4.561，P=0.683，表明本模型匹配度較好。本研究預(yù)測模型的AUC為0.794，95%CI（0.750，0.837），靈敏度為91.3%，特異度為69.6%，表明模型具有良好的區(qū)分準(zhǔn)確度，能為醫(yī)護(hù)人員提供更為便捷的評(píng)估方式。

4" 小結(jié)

PICS為影響顱腦損傷病人綜合康復(fù)及預(yù)后的重要并發(fā)癥，本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型對顱腦損傷病人PICS風(fēng)險(xiǎn)篩查具有較高可行性。但本研究調(diào)查周期僅為轉(zhuǎn)出ICU后2周，調(diào)查時(shí)間較為局限，且尚未納入如入住ICU前病人心理、認(rèn)知、社會(huì)等方面的功能情況，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚，臨床應(yīng)用受限。同時(shí)，本研究構(gòu)建的列線圖模型實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的可視化，但評(píng)分過程較為煩瑣，還需進(jìn)一步簡化，并將其向智能化方向探索，為臨床評(píng)價(jià)顱腦損傷病人PICS風(fēng)險(xiǎn)的簡易性提供依據(jù)。

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（收稿日期：2023-02-14；修回日期：2024-01-29）

（本文編輯賈小越）